מצביעה ברגליים

תאריך פרסום: 01/06/2010

טיפול במינון גבוה של סטרואידים פגע קשות במפרקי הרגליים של עדי שמואל. סדרת טיפולים ממושכת בתא הלחץ של רמב"ם־אלישע סייעה לה לקום מכסא הגלגלים ואפילו לרקוד בחתונתה. "ניצחתי את הייאוש ואת הכאב", היא אומרת

מצביעה ברגלייםמצביעה ברגליים

מאת: אתי דור

בערב חתונתה עדי שמואל, 23, לא הפסיקה לרקוד. היא חזרה להיות עדי של פעם: קופצנית, תזזיתית ומלאת שמחת חיים. מי שראה אותה התקשה להאמין שמספר חודשים לפני כן היא ישבה בכיסא גלגלים, מנוטרלת בהוראת רופאיה מהאפשרות לעמוד על רגליה.
הסיפור שלה מתחיל לפני כשלוש שנים. "זמן קצר לאחר שהשתחררתי משירותי הצבאי, התחלתי להרגיש שחצי גוף 'נרדם' לי" היא מספרת. "עברתי סדרת בדיקות והתגלה שאני סובלת מכלי דם מורחבים במוח. זאת הייתה בשורה קשה בשבילי, שנחתה עלי חודש לאחר שהתחלתי ללמוד מדעי המדינה לתואר ראשון".
כדי למזער נזקים עדי עברה שלושה צנתורים במוחה. לפני הצנתורים ואחריהם היא קיבלה סטרואידים. מאחר שבינה לבינה היא החליטה שהמחלה לא תהרוס את תוכניותיה, היא ובן זוגה טסו לחודש לטיול בארצות הברית. בשיאו של הטיול בלאס וגאס היא החלה לחוש כאבים בלתי נסבלים ברגליה. " אלה היו כאבי תופת, בקושי יכולתי ללכת", היא משחזרת. "חשבנו שהם נגרמו כתוצאה משברי הליכה או ממאמץ ממושך, לא העלינו על דעתנו שזה משהו הרבה יותר מורכב. לקחתי כדורים לשיכוך כאבים והמשכנו לטייל".
הכאבים העזים נמשכו גם כשבני הזוג חזרו ארצה, עד כדי כך שבשלב מסוים לא יכלה לעמוד על רגליה. בדיקת אולטרסאונד שנעשתה לה באחד המרכזים הרפואיים בחיפה לא העלתה דבר. עדי שוחררה כואבת ודואגת לביתה.

בגלל הסטרואידים
הכאבים המטרידים לא פסקו. עדי החלה סדרת בדיקות נוספת כדי להבין את מקור הבעיה. בבדיקת ה־MRI התברר שהיא סובלת מ־AVN, מחלה המתבטאת בבעיה באספקת הדם לעצם מפרק הירך בשתי רגליה.
נחושה בדעתה להיאבק היא ערכה בירורים באינטרנט, שם נחשפה למרפאת תא הלחץ של רמב"ם־אלישע, המנוהלת על ידי ד"ר יהודה מלמד. בלי להסס היא קבעה עימו פגישת ייעוץ. ד"ר מלמד עמד מיד על הקשר בין כאבי הרגליים העזים לבין העובדה שקבלה סטרואידים במינון גבוה כדי לטפל בבעיית כלי הדם המורחבים במוחה.
"אחת מתופעות הלוואי של הסטרואידים היא הפגיעה במח העצם, בעיקר בראש ובצוואר הירך", הוא מסביר, "פגיעה זאת גורמת בשלביה הראשונים להיווצרות בצקת בתוך לשד העצם. הבצקת גורמת ללחץ תוך לשדי החוסם את אספקת הדם לעצם ואת ניקוזו בה. התהליך הפתולוגי הזה מזין את עצמו ומתקדם עד שהוא גורם לנמק ולנזק גרמי לעצם. נזק גרמי פירושו נזק למפרק. ברוב המקרים בתוך כשלוש שנים החולים במחלה צריכים לעבור תהליך של השתלת מפרק מלאכותי. במקרה של עדי הייתה לה הפרעה בזרימת הדם בשני מפרקי הירך, וזה די נדיר, כיוון שבדרך כלל, זה קורה במפרק אחד".
ד"ר מלמד החליט להרים את הכפפה ולנסות להציל את מפרקי הירך של עדי באמצעות טיפולים בתא לחץ, אך הוא דרש שגם פרופ' דניאל רייס, מי שהיה מנהל המחלקה האורתופדית בקריה הרפואית רמב''ם בשנות ה-80, ייכנס לתמונה. "האפשרות הטיפולית בעזרת חמצן בתא לחץ למקרים כמו המקרה של עדי הועלתה לראשונה בעולם על ידי פרופ' רייס בזמן מלחמת לבנון הראשונה, מסביר ד"ר מלמד. "פרופ' רייס היה שותף פעיל מאוד בטיפולים אורתופדים המשולבים בתא לחץ והוא נחשף ליעילות הטיפולית של החמצן בתיקון מצבי חוסר חמצן ברקמות וספיגת בצקות. הוא העלה את הרעיון לטפל בחמצן בתא לחץ במקרים של בצקת תוך לשדית היות ומינוני החמצן הגדולים גורמים, בין השאר, לא רק להעשרת החמצון הרקמתי אלה גם לספיגת הבצקת. רעיון זה קרם עור וגידים וכיום כבר הוכח שהטיפול בתא הלחץ במקרים אלה, בשלב המוקדם, מונע את נמק העצם ואת הכורח הניתוחי".
"הדבר הראשון שפרופ' רייס עשה כשפגש אותי היה להושיב אותי על כיסא גלגלים", נזכרת עדי. "הוא אסר עלי לדרוך על הרגליים למשך כשנה. הוא תיאר את מצב המפרקים ברגלי כקליפה של ביצה שיכולה להיסדק בכל רגע".

אופטימיות ותסכול
במקביל לטיפול האורתופדי היא החלה בסדרת טיפולים אינטנסיבית בתא לחץ. 120 טיפולים, בני שעתיים כל אחד, שהתפרסו על פני כשנה. "זאת היתה תקופה קשה מאוד", היא אומרת, "לא פעם כשהייתי בתא הלחץ חשבתי לעצמי: אני בחורה צעירה, אני לא צריכה להיות כאן. מבחורה דינמית, קופצנית שאוהבת לבלות, לרקוד, לטייל, ללכת לקולנוע ולחיות את החיים, הפכתי לאדם שצריך לנוח ולוותר על הנאות החיים. התלות באחרים הייתה קשה לי. בכל זאת, החלטתי להמשיך את לימודי התואר הראשון. הייתי עושה עבודות בבית והולכת לבחינות במכללה על כיסא גלגלים. מצד אחד הרגשתי שאני נלחמת ומצד שני היו רגעים לא מעטים של תסכול. היה לי קושי להתמודד עם המבטים שנעצו בי אנשים. היו כאלה שלא התביישו לבוא ולשאול שאלות, להביך ולעורר את הכאב מחדש ".
איך הצלחת להתעודד באותם ימים?
"בזכות האופטימיות שלי והאנשים שסובבים אותי. למזלי, בן זוגי, הוריי וד"ר מלמד שמרו עלי שלא אתייאש. בן זוגי לא זז ממני לרגע. הוא לקח אותי לטיפולים בתא לחץ והיה מחכה בסבלנות לסוף הטיפול. עשרות פעמים הגעתי למרפאה ומרוב תסכול הכרזתי על סוף הטיפולים ואז ד"ר מלמד היה מדבר איתי ותומך בי. אני חבה לו ולצוות הרפואי המדהים המון תודה והכרת הטוב".

רגל שמאל ניצלה
לאחר עשרות טיפולים בתא לחץ וטיפולים הידרותרפיים שעברה במקביל, החלה עדי להרגיש הטבה במצבה. "ברגל שמאל הרגשתי שינוי חיובי אבל ברגל ימין הרגשתי כאבים והבנתי שזה לא תקין" היא מספרת, "צילום רנטגן הראה שהטיפולים אמנם הצילו את המפרק ברגל שמאל אך המפרק ברגל ימין סדוק. פרופ' רייס העמיד בפני שתי ברירות: ללכת עם קביים ולהמשיך לשבת על כיסא גלגלים או לעבור ניתוח להחלפת מפרק כדי לשפר את איכות החיים. בחרתי באפשרות השנייה. באוגוסט 2009 עברתי את הניתוח. פרופ' רייס ניתח אותי יחד עם ד"ר דניאל לוין. למזלי שני הרופאים האלה הם מהטובים בתחומם".
"אני מקווה מאוד שהתהליך נעצר לחלוטין ושחלילה היא לא תצטרך בעתיד להחליף גם את המפרק השני", מסביר ד"ר מלמד. "בשבילנו הצלחה מלאה זה ריפוי מלא. את זה מקבלים בדרך כלל, כאשר התהליך הפתולוגי הוא על רקע לא ברור (אידיופטי) ובתנאי שהחולים מגיעים בשלב מוקדם לטיפולים. ישנן פגיעות שמאפיינות גברים בני 30־40 (שלא נגרמות מסטרואידים) ובמידה ומגלים בבדיקת ה־MRI את הנזק בראשיתו ומתחילים בטיפולים, רוב הסיכויים שניתן להגיע לריפוי מלא או שהתהליך הפתולוגי ייעצר עוד לפני הפגיעה בחלק הגרמי. אך אם התהליך הפתולוגי הוא תוצאה של הסטרואידים, כמו במקרה של עדי, כמעט ואי אפשר להגיע לריפוי מלא. ההצלחה במקרה כזה נחשבת לעצירת התהליך הפתולוגי של הפגיעה בלשד העצם ובמפרק, ובעיקר מניעת הצורך הניתוחי".

רגע של ניצחון
בחודש מרץ השנה, שבעה חודשים לאחר הניתוח, עדי נישאה לבן זוגה. "ד"ר מלמד והצוות הרפואי של תא הלחץ היו אורחיה בחתונה. "בשבילי הם כמו משפחה קרובה", היא אומרת, "החתונה הייתה מבחינתי לא רק היום המאושר בחיי, אלא גם רגע של ניצחון. הרגשתי שניצחתי את הכאב, את הייאוש והמשכתי הלאה. לפני החתונה לקחתי משככי כאבים והרשיתי לעצמי לרקוד ולהשתולל כמו בעבר. הרגשתי בעננים. בשלב מסוים ד"ר מלמד ביקש ממני להירגע, הסברתי לו שביום הזה אני מרשה לעצמי לשמוח".
את מרגישה שההתמודדות עם המחלה מאחורייך?
"כן. המשכתי הלאה. אני מסיימת את לימודיי ומתחילה לחפש עבודה. אמשיך להיות במעקב רפואי כדי לוודא שהכל בסדר".


כמו צוללנים
מה זה בדיוק תא לחץ? איך הוא פועל? מי זכאי לקבל טיפול ואיך זה שאחוזי הריפוי כל כך גבוהים? כל מה שרציתם לדעת על החמצן כתרופה

היחידה לרפואה היפרברית מנוהלת על ידי ד"ר יהודה מלמד, שניהל בעבר את המכון לרפואה ימית של חיל הים ונחשב לאחד המומחים הגדולים בעולם בתחום זה. הרופא האחראי על הטיפול בפצעים קשיי ריפוי במסגרת המרפאה הוא הכירורג הפלסטי ד"ר יצחק רמון. כמו כן, ביחידה ניתן טיפול משולב על ידי אחיות שהתמחו גם בטיפול בפצעים, וייעוץ וטיפול לפי הצורך על ידי רופאים מומחים.
בשנת 1975 יזם ד"ר מלמד את שיתוף הפעולה ההדוק בין המכון לרפואה ימית של חיל הים לבין בית החולים רמב"ם יחד עם פרופ' שמעון בורשטיין ז"ל, שהיה מנהל מחלקת טיפול נמרץ ברמב''ם. "בית החולים רמב"ם הוא הראשון בארץ שצירף ליכולותיו המקצועיות את תא הלחץ כמכשיר טיפולי רפואי", מסביר ד"ר מלמד. "שיתוף הפעולה הביא לטיפולים מוצלחים מאוד לא רק בתחום רפואת הצלילה אלא גם בתחומי הרפואה הכללית, שאינם קשורים לצלילה, המהווים כיום את הפעילות הקלינית העיקרית ברפואה ההיפרברית".
תחומי הפעילות הרפואית של המכון לרפואה ימית ובית החולים רמב''ם הלכו והתרחבו אז גם למחקר עם המחלקה לפיסיולוגיה של בית הספר לרפואה בניהולו של הפרופ' יורם פלטי וגם עם המכון לחקר ימים ואגמים בניהולו של יוחאי בן נון ז"ל.
ב־1982 הכיר משרד הבריאות במכון לרפואה ימית של חיל הים כמכון לאומי לרפואת הצלילה והרפואה ההיפרברית. שיתוף פעולה זה נמשך עד היום והוא התרחב עם הקמת יחידת תא הלחץ של רמב"ם־אלישע ב־1996.

איך מתבצע הטיפול בתא לחץ?
תא לחץ הוא חדר אטום הדומה בתוכו למטוס מנהלים המותאם למספר רב של חולים כדוגמת תא הלחץ של רמב''ם־אלישע או תא קטן המותאם לחולה אחד. בתוך התא ישנם כיסאות שעליהם יושבים החולים בעת הטיפול. בעת השהייה בחדר מוזרם אליו אוויר דחוס המעלה את הלחץ הסביבתי בהדרגה, מה שיוצר הרגשה של לחץ קל באוזניים (הדומה להרגשה בזמן ירידה במורד הר). כשהלחץ הטיפולי מושג, לרוב אטמוספרה אחת מעל הלחץ הברומטרי (כמו צוללן היורד עשרה מטרים מתחת לפני הים), המטופלים חובשים על פניהם מסכה ומתחילים לנשום את החמצן באמצעותה או באמצעות ברדס. בתוך התא נמצאת אחות או רופא על פי הצורך והם מלווים את המטופלים במהלך שהייתם. טיפול רגיל אורך כשעתיים, שבמהלכן יכולים החולים לקרוא, לשמוע מוסיקה ולהתרווח.

מה קורה לגוף בזמן הטיפול?
באמצעות תא הלחץ ניתן להגדיל את מינון החמצן בגוף בצורה בטוחה עד לריכוזים של פי 20 מהנורמלי. הכמות הגדולה של חמצן נשאפת אל הריאות, מומסת בדם ומועברת בכלי הדם לכל הרקמות. כל תאי הגוף ורקמותיו זקוקים לחמצן כמקור אנרגיה, כך גם המנגנונים הפיסיולוגיים הקשורים לתהליכי ריפוי (כדוגמת כדוריות לבנות הלוחמות בחיידקים, תאים הבונים והורסים רקמת עצם, תאים "פיברובלסטים" שיוצרים קולגן הבונה רקמות בריפוי פצע). במחלות רבות רמת החמצן ברקמה יורדת וחל שיבוש בתפקודם של מנגנונים פיסיולוגיים שונים. הטיפול בתא לחץ מעלה את רמת מולקולות החמצן ברקמה ומאפשר למנגנונים הפיסיולוגיים המזרזים את ההבראה, לפעול. החמצן שמגיע לרקמות במינון גבוה מזרז ריפוי פצעים, יצירת כלי דם חדשים באזורי נזק קרינתי, בניית עצם, מזרז ספיגת בצקת בתוך חלל סגור (בתוך העצם ובתוך הגולגולת) וכן מזרז את הורדת הלחץ תוך גולגולתי.

מהם אחוזי ההצלחה של הטיפול?
גבוהים. כך למשל, הטיפול בפצעים בקרב חולים סוכרתיים הנובעים מחוסר חמצון מקומי זוכה ל־% 80 ־% 75 הצלחה הנמדדת במניעת הצורך בקטיעת גפיים בעיקר באותם מקרים בהם החולים מגיעים במהירות יחסית לטיפול לפני החמרה שאין ממנה נסיגה), בעיות כלי דם זוכות ל־90%־60% הצלחה, נזקי הקרנות ל־90%, נמק באזור ראש וצוואר פרק הירך 80%, דלקת כרונית של העצם ל־60% ־80% והכנה לניתוחים וטיפולי שיניים באזור המוקרן ל־95% אחוזי הצלחה.

מי יכול לקבל את הטיפול?
הטיפול בתא לחץ נמצא בסל השירותים על פי חוק בריאות ממלכתי. משרד הבריאות אישר 15 התוויות טיפול והן מחולקות לשתי קבוצות: קבוצת 'הדחופות', שבהן הזמן עד הטיפול מהווה מרכיב חשוב ביותר בהצלחה וקבוצת 'הכרוניות'.
בקבוצה הראשונה נכללות תאונות הצלילה, תסחיפי אוויר או גז לכלי דם בעקבות ניתוחי לב, הרעלות חד תחמוצת הפחמן ועוד. בקבוצת הכרוניות נמצאים נזקי קרינה, לפני ואחרי פעולה כירורגית ברקמה שהוקרנה, פצעים קשיי ריפוי, רקע איסכמי (חוסר חמצן בשל זרימת דם פחותה), זיהומים כרוניים בעצמות ועוד. בחלקן של ההתוויות הדחופות תא הלחץ הוא הטיפול העיקרי. ברוב ההתוויות הכרוניות תא הלחץ מהווה טיפול משולב עם טיפולים אחרים, ולכן ביחידת תא הלחץ של רמב''ם־אלישע פועלת גם המרפאה לריפוי הפצע, בה משולבים רופאים מומחים מתחומים שונים.
בשנים האחרונות נוספו מחקרי מעבדה רבים ומחקרים קליניים המצביעים על אפשרות יעילותו של הטיפול ההיפרברי גם בהוריות רפואיות נוספות שעדיין לא נכנסו לסל. בין אלה בולטת קבוצת הוריות הטיפול בחולים הסובלים מבעיות נוירולוגיות, כמו: אירועים מוחיים על רקע חסימות כלי דם, חבלות ראש ועוד. פרסום תוצאות מחקרים מבוקרים הנערכים עתה בנושאים אלה במרכזים שונים בעולם וגם בארץ, בבית החולים אסף הרופא, יתרום להרחבת המודעות ויאפשר בעתיד הכנסת הוריות אלה גם כן לסל השירותים.

האם יש תופעות לוואי לטיפול בתא לחץ?
הטיפול בתא הלחץ הנעשה על ידי צוות מיומן ומקצועי. מינון החמצן הניתן למטופל אינו מהווה כל סיכון, נדיר מאד שיש תופעות לוואי כתוצאה ישירה. בדרך כלל, כשמופיעות תופעות לוואי, הן נובעות מקושי בביצוע איזון הלחצים באוזניים או בסינוסים. הצוות הרפואי מלמד את החולים את פעולות האיזון בצורה נכונה והוא נמצא בצמוד לחולים במשך כל הטיפול כדי למנוע כל נזק. במקרים ספורים מאוד נשימת החמצן גורמת לתחושות לא נוחות, ואז ניתן להסיר את המסכה והתופעה חולפת. הטיפול בנשימת מינוני חמצן גבוהים בתא לחץ ידועה כאחת הפרוצדורות הטיפוליות הבטוחות ביותר במסגרות הרפואיות.

ד"ר יהודה מלמד הוא מנהל היחידה לרפואה היפרברית והמרפאה לריפוי פצע
רמב"ם־אלישע