תפקידם המדויק של הסינוסים במהלך האבולוציה עודנו נושא למחקר, אך מקובל לחשוב שחללים אלו מסייעים בהפחתת משקל הגולגולת ומשמשים כתיבת תהודה המשפיעה על גוון הקול. זו הסיבה שכאשר הסינוסים חסומים, הקול משתנה ונשמע "אפי" או מצונן.
מה שברור לכל מי שסבל אי פעם מסינוסיטיס הוא שהחוויה יכולה להיות קשה וכואבת עד כדי פחד להזיז את הראש וחוסר יכולת להתרכז בדבר מלבד הכאב.
חשוב להבין כיצד הדלקת מתפתחת. רובם המוחלט של המקרים מתחילים כסיבוך נגיפי (ויראלי) של הצטננות. מצב זה, הנחשב לרוב לקל יחסית, חולף בדרך כלל מעצמו. הבעיה עלולה להחמיר כאשר הניקוז הטבעי של הסינוסים נחסם, מה שמאפשר התפתחות של זיהום חיידקי משני. לפי ההערכות העדכניות, סיבוך חיידקי כזה מתרחש רק ב-0.5% עד 2% ממקרי ההצטננות.
למרות שרוב מקרי הסינוסיטיס אכן חולפים ללא טיפול מיוחד, יש לזכור את קירבתם של חללי הסינוסים לעיניים ולמוח, ולכן הזנחת הטיפול במקרים שבהם הוא נחוץ עלולה להיות מסוכנת ולהביא לסיבוכים.
מהם הסינוסים
הסינוסים, או בשמם העברי "גתות האף", הם חללי אוויר הממוקמים בתוך עצמות הפנים והגולגולת. חללים אלו מרופדים ברקמה רירית, בדומה לזו המצויה באף, אשר לה תפקיד חיוני בשמירה על בריאות המערכת.
מבנה הסינוס
רירית זו מצוידת במנגנון ניקוי עצמי מתוחכם: היא מפרישה באופן רציף שכבה דקה של ריר (נזלת), שתפקידה ללכוד מזהמים ואלרגנים מהאוויר שאנו נושמים. בנוסף, הרירית מכוסה במיליוני ריסים זעירים (Cilia) הנעים בתנועה מתמדת ודוחפים את שכבת הריר, על כל מה שנלכד בה, אל עבר פתחי הניקוז של הסינוסים אל חלל האף. מאחורי חלל האף ישנו חיבור אל הגרון וכן אל האוזן התיכונה (באמצעות חצוצרת השמע).
במצב תקין, מערכת זו שומרת על האף והסינוסים לחים ונקיים. מנגנון הניקוי פועל ללא הרף, והריר מנוקז באופן טבעי אל הגרון, שם אנו בולעים אותו מבלי להרגיש. למעשה, אדם בריא מייצר ובולע מעל ליטר של הפרשות כאלו מדי יום, כחלק מתהליך פיזיולוגי חיוני ונורמלי.
בגולגולת שלנו קיימים ארבעה זוגים של סינוסים (גתות האף), והכאב המורגש בעת דלקת תלוי במיקומם:
- סינוסים מקסילריים (גתות הלחי): ממוקמים בתוך עצמות הלחיים, מתחת לארובות העיניים. דלקת בסינוסים אלה גורמת בדרך כלל לכאב או תחושת לחץ בלחיים, שלעיתים קרובות מקרין גם אל השיניים העליונות או לכיוון המצח.
- סינוסים פרונטליים (גתות המצח): ממוקמים במצח, מעל העיניים. דלקת בהם גורמת לכאב ראש הממוקד במצח.
- סינוסים אתמואידליים: מבוך של תאי אוויר קטנים, הממוקמים בין העיניים ומאחורי גשר האף. דלקת באזור זה גורמת לכאב המורגש בין העיניים או בצדי האף.
- סינוסים ספנואידלים: ממוקמים עמוק במרכז הגולגולת, מאחורי חלל האף ומתחת למוח. דלקת בסינוסים אלו, שהיא פחות שכיחה, יכולה לגרום לכאב שקשה לאתר, ולעיתים מורגש בעורף, בקודקוד הראש, או מאחורי העיניים.
סוגי סינוסיטיס
סינוסיטיס היא דלקת ברירית של אחד או יותר מחללי הסינוסים, הנגרמת כאשר הניקוז הטבעי שלהם נחסם. עם זאת, לא כל מקרה של סינוסיטיס הוא זהה. הרפואה מבחינה בין מספר סוגים עיקריים, הנבדלים זה מזה במשך התסמינים ובאופיים:
סינוסיטיס חריפה (אקוטי)
מהלך: דלקת קצרת מועד, הנמשכת פחות מארבעה שבועות.
גורם: כמעט תמיד מתפתחת בעקבות הצטננות (זיהום ויראלי). הנגיף גורם לנפיחות בריריות האף והסינוסים, מה שחוסם את פתחי הניקוז. ההפרשות נלכדות בפנים, ובמקרים מסוימים (כ-0.5% עד 2% מההצטננויות) מתפתח על בסיס זה זיהום חיידקי משני, הגורם להיווצרות מוגלה ולהחמרת התסמינים.
סינוסיטיס חריפה חוזרת
מהלך: מצב בו אדם סובל מארבעה התקפים או יותר של סינוסיטיס חריף במהלך שנה אחת, כאשר בין התקף להתקף ישנה החלמה מלאה.
גורם: התקפים חוזרים מצביעים בדרך כלל על קיומה של בעיה בסיסית (כמו בעיה אנטומית או אלרגיה) המקלה על התפתחות הדלקת.
סינוסיטיס כרוני
מהלך: דלקת מתמשכת של הסינוסים, כאשר התסמינים נמשכים 12 שבועות או יותר, לעיתים קרובות בעוצמה נמוכה יותר מהתקף חריף אך באופן קבוע.
גורם: מצב זה נגרם כמעט תמיד מגורם רקע מתמשך, כמו חסימה מבנית או מצב דלקתי כרוני, המונע מהסינוסים להחלים באופן מלא.
הגורמים לסינוסיטיס וגורמי הסיכון
בעוד שזיהום ויראלי הוא ה"טריגר" הנפוץ להתקף סינוסיטיס חריפה, מצבים חוזרים או כרוניים נובעים לרוב מגורמים עמוקים יותר. נהוג לחלק את הגורמים העיקריים לקבוצות הבאות:
זיהומים ודלקות
הגורם השכיח ביותר, במיוחד להתפתחות סינוסיטיס חריפה. זיהום בחלל האף או בגרון גורם לנפיחות הריריות ולהפרשות מרובות הסותמות את פתח הניקוז של הסינוס. תנאים של זיהום אוויר, מזג אוויר לח, ריכוז גבוה של אבקנים באוויר ובעיקר עישון, מגבירים את הנטייה לדלקת ומקשים על ההחלמה.
חסימות מבניות וגורמים אנטומיים
כל הפרעה פיזית לניקוז התקין של הסינוסים עלולה לגרום לסינוסיטיס חוזרת או כרוני.
- פוליפים באף: גושים עגולים ושפירים של רירית נפוחה, הצומחים בחלל האף או בסינוסים ויוצרים חסימה. אלרגיה כרונית, לדוגמה, גורמת לבצקת של הרירית ולנטייה מוגברת ליצירת פוליפים.
- סטייה של מחיצת האף: מצב בו המחיצה בין הנחיריים עקומה וחוסמת את הניקוז בצד אחד.
זיהומים דנטליים
לעיתים, המקור לדלקת בסינוס הוא זיהום בקצה שורש של אחת השיניים העליונות. עקב הקירבה בין שורשי השיניים לרצפת הסינוס המקסילרי (גת הלחי), זיהום כזה עלול לחדור ישירות אל הסינוס. כמו כן, סינוסיטיס עלול להתפתח לאחר טיפול שיניים, כמו טיפול שורש או עקירה, במהלכם נוצר פתח זעיר בין חלל הפה לסינוס.
גידולים
לעיתים רחוקות, הגורם לחסימה הוא גידול ברקמות המצפות את חללי הסינוסים. הגידול השפיר השכיח ביותר הוא פפילומה הפוכה, הגורם לחסימה מתמשכת ולעיתים גם לדימומים מהאף. מצב כזה דורש בירור רפואי וכריתה כירורגית.
כשהסינוסיטיס מסתבכת
חשוב להדגיש תחילה: סיבוכים משמעותיים של סינוסיטיס הם נדירים מאוד, ומתרחשים בעיקר כאשר זיהום חיידקי חריף אינו מטופל כראוי או שהוא אלים במיוחד. עם זאת, חשוב להכיר את סימני האזהרה.
הסיבוכים העיקריים נגרמים מהתפשטות הזיהום מהסינוסים לאזורים סמוכים, עקב הקרבה האנטומית לעיניים ולמוח.
סיבוכים בארובת העין (סיבוכים אורביטליים)
זהו הסיבוך המשמעותי השכיח ביותר, והוא נפוץ יותר בילדים. הוא מתרחש כאשר הזיהום חודר את דופן העצם הדקה המפרידה בין הסינוסים (בדרך כלל סינוסי תאי הכוורה) לארובת העין.
סימני אזהרה:
- נפיחות ואודם משמעותיים בעפעפיים.
- בליטה של גלגל העין קדימה.
- כאב בתנועות העיניים.
- ירידה בראייה או ראייה כפולה.
מצב זה מחייב פנייה מיידית להערכה רפואית דחופה.
סיבוכים תוך-גולגולתיים
זהו סיבוך נדיר ביותר, המתרחש כאשר זיהום מהסינוסים הקדמיים (פרונטליים) או האחוריים (ספנואידלים) חודר אל חלל הגולגולת.
התפשטות כזו עלולה לגרום למצבים מסכני חיים כמו:
- דלקת קרום המוח (מנינגיטיס).
- אבצס (מורסה) מוחי.
סימני אזהרה: כאב ראש עז וחריג, חום גבוה, הקאות, בלבול, או קשיון עורף. גם מצב זה מחייב פנייה מיידית לחדר מיון.
כיצד מאבחנים סינוסיטיס?
כשחולה מתלונן על נזלת, אף סתום, כאבים בעיניים – קודם כל מתרשמים מהסיפור הקליני שלו: האם זהו התקף ראשון, מהם הסימפטומים וכו'. אח"כ, רופא אף אוזן גרון בודק ומתרשם מהממצאים:
- הסתכלות עם ספקולום (מכשיר מפסק) בתוך האף, המאפשר בחינת רוב החלק הקדמי של האף.
- בדיקה אנדוסקופית, המבוצעת בעזרת אנדוסקופ ובהרדמה מקומית בעזרת תרסיס. זוהי בדיקה מעמיקה יותר, בה ניתן להגיע לכל איזורי האף עד הפתח האחורי שלו בבסיס הגולגולת.
- ברוב המקרים של סינוסיטיס חריפה, אין צורך בצילום כלל. כאשר שתי הבדיקות הנ"ל אינן יכולות לאבחן באופן חד-משמעי, או אם הסינוסיטיס חוזר מספר פעמים בשנה, מבצעים צילום CT כדי לדעת האם המעברים פתוחים או סגורים.
- בד"כ, לא משתמשים ב-MRI לצילום הסינוסים, מכיוון שלא רואים בו טוב את מעברי האוויר בעצמות. כן משתמשים ב-MRI, כאשר יש בסינוסים ממצא (כמו גידול), שקשור באיזורים שמעבר לסינוסים – עיניים או מוח.
חשוב להבחין: לא כל כאב פנים הוא סינוסיטיס
האבחנה של כאב ראש כנובע מסינוסיטיס דורשת קיומם של תסמינים נוספים באף, כמו גודש, נזלת או ירידה בחוש הריח. כאב ראש מבודד או כאב הממוקד ברקות, ללא תסמינים אפיים, לרוב אינו קשור לסינוסים ומקורו הוא בדרך כלל אחר (כמו מיגרנה או כאב ראש מתחי).
כיצד מטפלים בסינוסיטיס?
למרות שמדובר במצב מעיק ולעיתים קרובות כואב, רוב מקרי הסינוסיטיס החריף (הנגרמים מנגיפים) הם קלים וחולפים מעצמם. עם זאת, כאשר התסמינים קשים או נמשכים, ישנן מספר אפשרויות טיפול. הגישה הטיפולית היא הדרגתית, מהטיפול הביתי הפשוט ועד להתערבות רפואית מורכבת יותר:
- שטיפות אף במי מלח: זהו הטיפול הבסיסי והמומלץ ביותר כקו ראשון. שטיפת חלל האף באמצעות תרסיסים או בקבוק שטיפה ייעודי מסייעת בניקוי ההפרשות, הפחתת הגודש ושמירה על לחות הריריות.
- תרופות להקלה על גודש: תרסיסים לאף המכווצים כלי דם (כמו 'אוטריוין') יכולים לפתוח את מעברי האף ולאפשר להפרשות להתנקז. יש להגביל את השימוש בתרסיסים אלו עד 5 ימים בלבד. שימוש ממושך גורם להתמכרות של הרירית ועלול להחמיר את הגודש (מצב הנקרא "ריבאונד").
- תרסיסי סטרואידים לאף: במקרים של דלקת משמעותית, ובמיוחד בסינוסיטיס כרוני או על רקע אלרגי, תרסיסים אלו הם הטיפול המרכזי. הם פועלים להפחתת הדלקת עצמה ובטוחים לשימוש ארוך טווח בהנחיית רופא.
- אנטיביוטיקה: טיפול זה שמור אך ורק למקרים בהם קיים חשד ברור לזיהום חיידקי (למשל, תסמינים קשים הנמשכים מעל 10 ימים, או החמרה לאחר שיפור ראשוני). האנטיביוטיקה ניתנת בדרך כלל לתקופה של 7 עד 14 ימים, בהתאם לחומרת המצב.
- שטיפת סינוסים במרפאה: במצבים עמידים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי, רופא א.א.ג יכול לבצע שטיפה של הסינוס. הפעולה מבוצעת בהרדמה מקומית דרך האף, ובמהלכה מוחדרים מי מלח ישירות לסינוס החסום. ההקלה על הלחץ והכאב היא לרוב מיידית.
- ניתוח: התערבות כירורגית נשקלת כאשר טיפולים אחרים נכשלים, או כאשר קיימת בעיה מבנית ברורה. הניתוח נדרש במקרים של חסימות אנטומיות (כמו סטיית מחיצה), פוליפים, גידולים, או במקרים של סינוסיטיס כרוני עמיד שאינו מגיב לטיפול תרופתי ממושך. מטרת הניתוח היא להרחיב את פתחי הניקוז הטבעיים של הסינוסים. הניתוח המודרני (FESS – Functional Endoscopic Sinus Surgery) מבוצע בגישה אנדוסקופית דרך האף, לרוב בהרדמה כללית, ואחוזי הצלחתו בשיפור התסמינים עומדים על מעל 85%.
כל הסימפטומים של סינוסיטיס
- נזלת או גודש משמעותי באף
- הפרשות מוגלתיות, צהובות או ירוקות (לא שקופות ולא לבנות) מחלל האף (אם כי חשוב לציין שצבע ההפרשה לבדו אינו מעיד בהכרח על זיהום חיידקי, וגם זיהום נגיפי יכול לגרום לנזלת צבעונית)
- הפרשות שזולגות מהפתח האחורי של האף ושהאדם בולע אותן (ליחה פוסט נזלית)
- כאב ראש, בעיקר באיזור הפנים מעל הסינוס החולה
- כאבים מתחת או מעל לעיניים, וגם בתוך העיניים
- כאבים כלליים בכל הגוף
- עייפות
- חולשה
- בחילות (לעיתים)
- נקישה עם האצבע מעל הסינוס הפגוע גורמת לכאב
- בכיפוף של הראש מטה יש תחושה של מעין משקולת המושכת את הראש מטה
- כאב במבנים סמוכים לסינוס החולה, כגון: כאבי שיניים לא ממוקדים בלסת העליונה, כאבים בארובת העין או באיזור האף
- נפיחות סביב ארובת העין (זהו סימן אזהרה המחייב פנייה מיידית לבדיקה רפואית)
- שינוי בתחושת הריח והטעם
- כאבים בעורף (לעיתים נדירות)
- חום קל (עד 38.5°) עשוי להופיע. חום גבוה יותר, או חום שמופיע שוב לאחר שיפור ראשוני, עלול להעיד על התפתחות זיהום חיידקי
חידושים ופריצות דרך בטיפול בסינוסיטיס
עולם הרפואה של היום מבין ש"סינוסיטיס כרונית" אינו מחלה אחת, אלא קבוצה של מצבים דלקתיים עם גורמים ביולוגיים שונים. ההתקדמות המשמעותית ביותר בעשור האחרון היא היכולת לאפיין את סוג הדלקת של כל מטופל ("אנדוטיפ") ולהתאים לו טיפול מדויק ויעיל יותר מאי פעם.
-
המהפכה הביולוגית: טיפול ממוקד מטרה בסינוסיטיס קשה
הבעיה: אצל מטופלים אלו, הדלקת נגרמת מתגובת יתר של מערכת החיסון (לרוב דלקת מסוג 2, Type 2 Inflammation). גם לאחר ניתוח להסרת הפוליפים, הדלקת הבסיסית גורמת להם לצמוח חזרה.
החידוש: פותחו תרופות ביולוגיות (נוגדנים חד-שבטיים הניתנים בזריקה), כמו דופילומאב (Dupixent), מבנרליזומאב (Fasenra) ואחרות. תרופות אלו אינן מטפלות בתסמינים, אלא חוסמות באופן ממוקד את המולקולות הספציפיות במערכת החיסון שגורמות לדלקת.
התוצאה: הטיפול הביולוגי יכול לכווץ את הפוליפים, לשפר דרמטית את חוש הריח, להפחית את הגודש באף, ולראשונה – למנוע או לדחות משמעותית את הצורך בניתוחים חוזרים. זוהי תחילתו של עידן חדש עבור החולים הקשים ביותר.
-
התקדמות טכנולוגית בניתוחי סינוסים (FESS)
ניתוח מונחה-ניווט (Image-Guided Surgery): זוהי מערכת "GPS" של חדר הניתוח. המערכת משתמשת בסריקת ה-CT של המטופל כדי ליצור מפה תלת-ממדית של הסינוסים שלו, ומאפשרת למנתח לדעת בכל רגע היכן בדיוק נמצאים המכשירים הכירורגיים. טכנולוגיה זו מעלה דרמטית את רמת הבטיחות, במיוחד בעבודה ליד מבנים עדינים כמו בסיס הגולגולת, עצבי הראייה וארובות העיניים.
בלון סינופלסטי (Balloon Sinuplasty): במקרים מסוימים של חסימה בפתחי הסינוסים, ניתן להשתמש בטכניקה זעיר-פולשנית. דרך הנחיר, מוחדר צנתר שבקצהו בלון קטן. הבלון מנופח בעדינות בתוך פתח הניקוז החסום, מרחיב אותו, ומוצא החוצה, וכל זאת מבלי לחתוך רקמה.
-
שתלים ותומכנים משחררי תרופה
אופן הפעולה: במהלך הניתוח, המנתח מניח בתוך הסינוס המנותח תומכן (סטנט) קטן. תומכן זה מבצע שתי פעולות: הוא שומר באופן מכני על המעבר פתוח, ובמקביל משחרר באופן איטי וקבוע תרופה נוגדת-דלקת (סטרואידים) ישירות אל רירית הסינוס, כדי לסייע לה בתהליך ההחלמה מהניתוח.
התוצאה: שיפור תהליך הריפוי, הפחתת הצורך בסטרואידים דרך הפה, והקטנת הסיכוי להיווצרות צלקות שיצריכו ניתוח חוזר.
לסיכום
עתיד הטיפול בסינוסיטיס נע בכיוון של רפואה מותאמת אישית: אבחון מדויק של סוג הדלקת והתאמת הטיפול הנכון – בין אם זה טיפול ביולוגי פורץ דרך, ניתוח מדויק ובטוח יותר, או טכנולוגיות מתקדמות לשיפור תהליכי הריפוי.
מרפאת אף וסינוסים ברמב"ם
מרפאת אף וסינוסים ובסיס גולגולת קדמי במחלקת אף אוזן גרון ברמב"ם מעניקה את כל מגוון האבחונים, הטיפולים והניתוחים לסובלים מבעיות סינוסים. לפרטים וקביעת תור היכנסו לעמוד מרפאת סינוסים ברמב"ם.
