ריבוי עוברים, חוסר התאמה בין דם האם לדם עובר, סכרת ומחלות רבות אחרות – אלו הם רק חלק מהמצבים, אשר מגדירים הריון בסיכון גבוה.
ככלל, כאשר נשקפת סכנה לבריאותה או לחייה של האישה ההרה, או לעובר שברחמה – זהו הריון בסיכון גבוה. רבים מההריונות הללו מסתיימים בלידת ילדים בריאים, אבל דורשים מעקב על ידי מומחים.
באופן כללי, הריונות מתחלקים לשני סוגים. ראשית, הריונות שמוגדרים כבעלי סיכון נמוך. כלומר, שאין לגביהם נתונים מוקדמים, וגם לא מתבררים ממצאים במהלך ההיריון עצמו - אשר מגבירים את הסיכון לתחלואה או לתמותה של האם ו/או של העובר.
לעומתם, הסוג השני של ההריונות, אלה המוגדרים כבעלי סיכון גבוה. גורמי הסיכון הידועים, או ממצאים שמתבררים במהלך ההיריון, מגדירים סוג זה של הריונות. תחת הגדרה זו נכללים מקרים שבהם האישה בסכנת חיים או שהעובר נמצא במצוקה חריפה, או שיש סכנה כי התינוק ייוולד כבעל מום או ללא רוח חיים.
בנשים הרות, שבהן אותרו גורמי סיכון לאישה ו/או לעובר שברחמה, נדרש המשך מעקב ו/או טיפול על ידי מומחים להריון בסיכון גבוה. הפניה של האישה אל מרפאות להריון בסיכון גבוה נעשית על ידי רופא הנשים המטפל בה. לכן חשוב לעדכן אותו כבר בתחילת ההיריון בהיסטוריה הרפואית של האישה, וכן להקפיד על מעקב הריון רגיל (שקילה, מדידת לחץ דם וכו').
הסיבות והגורמים
הסיבות להריון בסיכון יכולות להיות תולדה של מחלה, גיל האם (צעירה או מבוגרת), מצב בריאותי כללי של האישה, תת-תזונה, לידות קודמות מרובות, פגמים גנטיים באחד משני ההורים, מחלות תורשתיות מסוימות, רמת סוכר גבוהה ועוד.
לנשים שעברו הריון קודם, שהוגדר בסיכון גבוה, או שילדו עובר מת או שסבלו מרעלת - יש הסתברות גבוהה יותר לסבול גם בעתיד מהריון בסיכון גבוה.
חלק מגורמי הסיכון ידועים כבר לפני תחילת ההיריון. למשל, מחלה אנדוקרינית חמורה של האם. חלק מהסיכונים מתגלים תוך כדי ההיריון, כמו יתר לחץ דם של האם. סיכונים אחרים מתבררים ממש בלידה עצמה, למשל במקרה של לידת עכוז, ואפילו אחריה, כמו במקרה של דמם רחמי בשל התכווצות לא נאותה של הרחם לאחר הלידה.
המצבים אשר מסכנים את ההיריון עשויים להמשיך לכל אורכו, כמו במקרים של הריון מרובה עוברים. הם יכולים להיות קיימים רק לפרק זמן מוגדר במשך ההיריון, ואז חולפים, כמו חשד להפלה טבעית בתחילת ההיריון. לפעמים, סיכון שמלווה את כל ההיריון חולף לקראת הלידה, כמו במקרה של חשש מלידה מוקדמת. וכאמור, יש מקרים שמוגדרים כהריון בסיכון נמוך, ורק הלידה עצמה קשורה בסיכון גבוה - כמו במקרה שבו צריך לחלץ את התינוק באמצעות מכשירים.
המושג הריון בסיכון גבוה דורש, אם כן, הגדרה של תקופת הסיכון – תחילת ההיריון, אמצע ההיריון, הלידה, אחרי הלידה. בתוך כך מפורטים גם גורמי הסיכון בכל שלב. בהמשך יינתן פירוט של חלק מהסכנות.
סכנות בתחילת ההיריון
יש מצבים ומחלות, הקשורים בסיכון מוגבר בתחילת ההיריון, במיוחד סיכון מוגבר להפלה טבעית:
- הריון מחוץ לרחם
- הפלות חוזרות בעבר
- דמם בתחילת ההיריון הנוכחי
- ריבוי עוברים
- מום במבנה הרחם
- רחם שרירני (מיומה - גידול ברחם)
- הריון עם התקן תוך רחמי
- תפירת צוואר הרחם
- שאיבת סיסים לאבחון מומים כרומוזומליים בעובר
- פטוסקופיה (הסתכלות ישירה על העובר בתוך הרחם)
- דיקור חבל הטבור לדגימת דם העובר
- דיקור מי שפיר
סכנות באמצע ההיריון
- יש מצבים או מחלות, המסכנים את ההיריון במהלכו:
- לידה מוקדמת (היסטוריה של לידה מוקדמת, ניתוח במהלך ההיריון, כגון כריתת תוספתן, וגם החלפת דם העובר בגלל אי התאמת סוג הדם - כל אלו נמצאו קשורים לסיכון מוגבר ללידה מוקדמת).
- דלקת בדרכי השתן
- אי ספיקת צוואר הרחם
- הפסקות הריון (גרידות) חוזרות ונשנות בעבר
- דימום בהריון הנוכחי בגלל שליית פתח
- יתר לחץ דם
- חבלה בטנית
- הריון מרובה עוברים
- ריבוי מי שפיר
- היריון עם התקן תוך רחמי
- רחם שרירני (מיומה)
- היריון בנערות - קיים סיכון מוגבר ללידה מוקדמת
בשלבים אלו של ההיריון, יש מחלות ומצבים אשר קשורים לסיכון מוגבר למות העובר: פיגור בצמיחה תוך רחמית של העובר בהריון הנוכחי, מות עובר בעבר, אי התאמה חמורה בסוג הדם בין העובר לבין אמו.
•סיכון מוגבר לפיגור בצמיחה תוך רחמית של העובר נמצא קשור לפיגור בצמיחת עובר תוך רחמית בעבר, יתר לחץ דם, מחלה חמורה של האם (פירוט בהמשך), מיעוט מי שפיר.
סכנות בלידה
במקרים של קשר בחבל הטבור, זרימה לא נאותה של דם לשליה או היפרדות מוקדמת של השליה – יש סיכון מוגבר לתחלואה או לתמותת העובר. הדבר מחייב סיום מהיר של הלידה במלקחיים, בשולפן ריק (וואקום) או בניתוח קיסרי.
בנוסף, להוציא מקרים שבהם האישה עצמה בוחרת ללדת בניתוח קיסרי, הוא יידרש כאשר יש סיכון מוגבר לאי התקדמות בלידה הנוכחית (בגלל קומה נמוכה של האם, אי התקדמות בלידה בעבר ומשקל עובר גדול במיוחד), כאשר יש סיכון מוגבר לקרע ברחם (בגלל שני ניתוחים קיסריים בעבר, ניתוח רחמי לתיקון מום או כריתת מיומה, או מנח לקוי של העובר ברחם – רוחבי או פנים), כאשר היולדת חולה במחלות שונות (למשל הרפס באיזור איבר המין בזמן הלידה), כאשר יש דמם חמור במהלך הלידה (במקרים של ריבוי מי שפיר, הריון מרובה עוברים או רחם שרירני - מיומה), וכאשר יש סיכון מוגבר לצניחת חבל הטבור (במקרים של ריבוי מי שפיר, מצג עכוז, פקיעה מוקדמת של קרומי מי השפיר).
סכנות לאחר הלידה
הסיכונים לאחר לידה הם דימום רחמי או זיהום.
המצבים המגדירים הריון בסיכון גבוה
סיכון מוגבר לדמם לאחר הלידה נמצא קשור למספר גורמים: ריבוי מי שפיר, ריבוי עוברים, אי הפרדות שליה, רחם שרירני (מיומה), וכן הפרדות שליה לפני התחלת תהליך הלידה, העלולה להביא למצב של צריכת כל גורמי הקרישה והתפתחות דמם בלתי נשלט בשל אי קרישת הדם.
כמו כן סיכון מוגבר לדלקת הרחם לאחר הלידה נמצא קשור ללידה ממושכת ולירידת מים ממושכת.
סיכון למשך כל ההיריון:
- רחם שרירני (מיומה)
- יתר לחץ דם
- מחלת לב
- סוכרת
- דלקת כליות
- היריון מרובה עוברים
- לידה מוקדמת
לידה מוקדמת קשורה לתחלואה ולתמותה של אמהות וילודים. כ-7% מכלל הנשים ההרות חשופות ללידה מוקדמת (עד שבוע 34).
20%-30% מהנשים שעברו לידה מוקדמת, עלולות ללדת טרם זמנן גם בהריונות עתידיים. נשים הסובלות ממחלות טרום-הריוניות מחלות שנתגלו במהלך ההיריון, נשים עם הריונות מרובי עוברים ונשים הסובלות מליקויים במבנה הרחם - חשופות אף הן ללידה מוקדמת.
הסכנה בלידה מוקדמת היא לידת עובר שעדיין לא הבשיל ברחם - מה שמוביל למגוון תחלואות ואפילו למות העובר.
היריון מחוץ לרחם
בהיריון חוץ-רחמי, העובר מתפתח מחוץ לרחם.
בדרך כלל, הריונות חוץ-רחמיים ממוקמים בחצוצרות, מאחר שהביצית המופרית לא השלימה את מסעה מהחצוצרה לרחם, לרוב עקב חסימה או דלקת. אבל יש מקרים, שבהם נודדת הביצית המופרית למקום אחר בבטן האישה.
מאחר שרק הרחם מתאים להתפתחות העובר, הריונות חוץ-רחמיים בדרך כלל מסתבכים, כאשר העובר המתפתח הופך גדול מידי לעומת יכולת אספקת הדם של המיקום החוץ-רחמי. כשזה קורה, ההיריון החוץ-רחמי נמצא בסכנת קריעה, שיכולה לגרום לאובדן דם משמעותי. לכן, היריון חוץ-רחמי יכול להיות מצב מסכן חיים.
רק 2% מההריונות הם הריונות מחוץ לרחם, והרוב המוחלט של המקרים אינם מסתיימים בלידה. במקרים שבהם העובר מתפתח, יש להוציאו בניתוח קיסרי, היות שאין לעובר אפשרות להגיע לתעלת הלידה.
מחלות של האישה
מחלות מסוימות של האישה ההרה עשויות לפגוע בעובר. כמו כן, ישנן מחלות העשויות להחריף במהלך ההיריון ולאחר הלידה, כמו במקרים של מחלת לב או ביתר לחץ דם.
נשים הסובלות מבעיות של קרישיות יתר של הדם, מחלות רקע רב-מערכתיות (כגון: יתר לחץ דם, מחלות לב, כליות, מחלות נוירולוגיות), וכן מחלות אוטואימוניות ואנדוקריניות - חשופות לסיכוני יתר במהלך ההיריון, להן ולעובר.
לפיכך, יש צורך במעקב ייעודי וטיפול מתאים, על מנת להפחית סיכונים אלו. הטיפול והמעקב מתבצעים ע"י גינקולוג, תוך קיום קשר הדוק עם מומחים במחלות הספציפיות.
היריון סוכרתי
סוכרת היא קבוצת מחלות, שהמשותף להן הוא אי סבילות לסוכר. קיימים שני סוגים עיקריים של סוכרת בהיריון: סוכרת טרום הריונית, כלומר סוכרת אשר הייתה ידועה לפני ההיריון; וסוכרת הריונית (סובלות ממנה כ-5% מהנשים במהלך ההיריון, ולרוב היא נעלמת בסיומו (בשני המקרים יש ללוות את ההיריון במעקב על ידי רופאים מומחים).
סוכרת הריונית מתגלה, בדרך כלל, על-ידי בדיקת העמסת סוכר (בדיקת סקר) - 50 גרם סוכר (לא בצום). היא מבוצעת אצל כל אישה הרה במסגרת בדיקות השגרה בהיריון. אם תוצאת הבדיקה יוצאת חריגה, מבצעים בדיקה נוספת של העמסת 100 גר' סוכר, אשר רק לאחריה ניתן לאבחן האם היולדת סובלת מסוכרת הריונית.
אצל נשים שסובלות מסוכרת, רמות סוכר תקינות מהוות תנאי יסוד להיריון וללידה תקינים. איזון רמות הסוכרים נועד למנוע פגיעה בעובר ובאם, והוא מושג הן על ידי דיאטה קפדנית והן על ידי תוספת אינסולין במידת הצורך.
ניתן לחלק את הסיבוכים האימהיים והעובריים, בעקבות סוכרת היריון, לפי שלבי ההיריון השונים. חשוב להדגיש: רוב הסיבוכים הם ברי מניעה באמצעות איזון רמות הסוכר.
מהלך ההיריון עם סוכרת טרום הריונית
סיבוכים עובריים: שיעור מוגבר של הפלות, מומים מולדים, ללידה מוקדמת, פיגור בגדילה תוך רחמית או דווקא השמנה, מצוקת עובר ומות עובר תוך רחמי, ריבוי מי שפיר.
סיבוכים אימהיים: הפרעות חמורות באיזון הסוכר, היפרדות שליה והופעת יתר לחץ דם.
מהלך הלידה
סיבוכים עובריים:
עלייה בסיכון למצוקה עוברית בקרב עוברים עם פיגור בגדילה וללידה טראומתית בקרב עוברים עם גדילה מואצת.
סיבוכים אימהיים: לידה ממושכת ולפעמים טראומתית ועלייה בשכיחות ניתוחים קיסריים.
לאחר הלידה
סיבוכים אצל היילוד:
לטווח הקצר - רמות נמוכות של סוכר, צהבת ילודים ממושכת, עלייה בצמיגות הדם, רמות נמוכות של סידן, בשלות ריאתית מאוחרת.
לטווח הארוך - שכיחות יתר של השמנה בילדות ובבגרות, שכיחות גבוהה יותר של הופעת סוכרת בגיל מבוגר ואולי גם יותר בעיות הקשורות בהתפתחות.
סיבוכים אימהיים: אשפוז ממושך יותר. החמרת הסוכרת ותופעות נוירולוגיות.
ריבוי עוברים
היריון תאומים נחשב כבעל סיכון גבוה, ומחייב מעקב צמוד של רופא נשים מיומן. בגופה של אישה בהיריון עם תאומים כל השינויים הפיזיולוגיים מתרחשים בצורה בולטת יותר, בהשוואה להיריון עם עובר יחיד. העלייה במשקל וגודל הבטן - הם הביטוי החיצוני הבולט, שניכר בעיקר לקראת סוף ההיריון. בנוסף, בהיריון תאומים שכיחים פי שניים עד חמישה סיבוכי היריון שונים, כגון: יתר לחץ דם, רעלת היריון, ריבוי מי שפיר, דמם טרם הלידה, צירי לידה מוקדמים ולידה מוקדמת, היפרדות שלייה וזיהומים בדרכי השתן.
לידת תאומים ספונטנית מתרחשת, בממוצע, מוקדם יותר מלידת עובר יחיד - בשבוע ה-37 (לעומת השבוע ה-40). עקב ריבוי סיבוכי ההיריון, וגם עקב שכיחות מוגברת של מצגי עובר לא רגילים (עכוז למשל). שכיחות הלידות בניתוח קיסרי של תאומים גבוהה גם היא פי שניים- שלושה לעומת לידות של עובר יחיד.
בהריונות מרובי עוברים של יותר מתאומים, עולה שכיחות הסיבוכים השונים, כולל עליה משמעותית בלידות מוקדמות.
'
טוקסופלזמוזיס
מחלה הנגרמת בגלל טפיל, שנמצא לרוב במעיים של חתולים נגועים וכן בתאים של בעלי חיים אחרים. ניתן להידבק במחלה כתוצאה ממגע ישיר של הפה עם צואת חתולים, מאכילת בשר נגוע שלא בושל כראוי, וכן מעיבוד אדמה ומגע של יד עם הפה.
אצל נשים בהיריון המחלה עלולה לגרום למומים בעובר - בעיקר אם האם נדבקה במהלך השליש הראשון להריונה. אם הטפיל עובר לשליה, המחלה עלולה לגרום להפלת העובר. ואולם, אנשים רבים נדבקים בטוקסופלסמה במהלך החיים, וכתוצאה מכך מפתחים נוגדנים כנגד הטפיל. נשים שיש להן נוגדנים בדם, נחשבות כמחוסנות מפני הידבקות חוזרת. בבדיקת דם ניתן לאתר נוכחות של הנוגדנים.
ציטומגלווירוס
נגיף ה'ציטומגלו' גורם למחלה המסכנת עוברים. ההידבקות באה כתוצאה ממגע עם הפרשות של אדם הנגוע בנגיף זה.
בד"כ, הנגיף גורם לסימפטומים קלים של מחלת הנשיקה או סימפטומים הדומים לאלו של התקררות. לעומת זאת, זיהום ציטומגלו במהלך היריון הוא הגורם השכיח ביותר לזיהום תוך רחמי בעובר (0.5-20% מכלל הילודים). אישה הרה שנדבקת בנגיף, עלולה להפיל.
רוב הילודים שנדבקו בציטומגלו במהלך ההיריון נולדים בריאים. ואולם, במקרים שאין זה כך, המחלה תתבטא בעיכוב גדילה תוך רחמי, פגיעה במוח, הסתיידויות במוח, פגיעה בעין וחירשות. כמו כן, יכולים להיגרם הגדלת כבד וטחול, פריחה, צהבת.
יש עוד מגוון של תופעות חריגות, אשר מהוות סכנות אפשריות להיריון. לכן, היריון בסיכון גבוה מחייב, כאמור, מעקב רפואי קפדני ותכוף יותר מאשר היריון רגיל. היערכות נכונה מפחיתה את התחלואה בקרב הנשים ההרות ותינוקותיהן.
בתוך כך חשוב להדגיש, כי הריונות רבים שמוגדרים כנמצאים בסיכון גבוה, מסתיימים בלידת ילדים בריאים.