תסמונות גנטיות וסרטן

​מאת: אראלה טהרלב ב-שחר

"כמו רעם ביום בהיר", כך נוהגים אנשים שחלו בסרטן לתאר את הרגע שבו קיבלו את הידיעה המרה. אלא שהידע הרפואי שהולך ומצטבר מקרב אותנו ליום שבו נוכל לצמצם את מספרם של אלה שחווים את הידיעה הזו בדרך הזו. כבר כיום מומחים בתחום יכולים לדעת במקרים רבים מי מאיתנו בסיכון גבוה לחלות בסרטן. וזה לא נגמר בזה. האבחון המוקדם חוסך לא רק את ההפתעה, אלא לא פעם גם את עצם המחלה, כפי שמבהירה ההתבוננות בפעילות שנעשית ביחידה לממאירויות מערכת העיכול בקריה הרפואית רמב"ם, שם מאבחנים אנשים בסיכון מוגבר ללקות בסרטן במערכת העיכול.
"אנשים שמאובחנים כבעלי סיכון מוגבר ללקות בסרטן נשלחים לבדיקות סקר ראשוניות המאפשרות להם לגלות תהליכים טרום ממאירים בשלב שניתן לטפל בהם בטרם התפתחו לגידול ממאיר", מספרת ד"ר אליזבת הלף, מנהלת היחידה, "כשהמטרה היא בעצם לגלות את הממצאים אפילו לפני שהם הופכים סרטניים או לחילופין בשלבים הראשוניים שניתן לרפאם באופן מלא...". ואם לחזור לדימוי שבפתיחה, הרי שהתהליך של קביעת הסיכון, מעקב קבוע וגילוי מוקדם מאפשר למנוע לא רק את תחושת היום הבהיר אלא גם את הרעם עצמו.
אז מהו בדיוק סיכון "מוגבר" ללקות בסרטן? מי נמצא בסיכון? איך יודעים על כך ומה עושים? על כל השאלות האלה ניתן ללמוד מד"ר הלף ומתהליך האבחון שנעשה ביחידה, שמטרתו לזהות אנשים הנמצאים בסיכון לסרטן במערכת העיכול.

ניהול סיכונים
התהליך נפתח ביצירת פרופיל של החולה על פי מאפיינים ספציפיים, כגון מחלת סרטן המעי הגס בעבר, סרטן הרחם, שחלות או דרכי השתן, בפרט אם חלה בו בגיל צעיר. בנוסף לכך, אנשים שהוריהם או אחיהם חלו בסרטן מעי גס או סבלו מריבוי פוליפים, נמצאים אף הם בסיכון מוגבר. גם אנשים שחולים במחלות דלקתיות של המעי הגס לאורך שנים נמצאים בסיכון מעל הממוצע", מפרטת ד"ר הלף, "שזה אומר סיכון גבוה יותר מה- 1:17 שיש לכלל האוכלוסייה". לדבריה, 38% (כ-1,300) מבין 3,500 האנשים שחלו השנה בסרטן במערכת העיכול יכלו לדעת שזה צפוי, להיבדק מוקדם ולצמצם את הסיכון שלהם לחלות.
לצד 30% מהמאובחנים שסיפור משפחתי חושף את הסיכון הגבוה שלהם, ישנם 9% שהם לא רק בעלי היסטוריה משפחתית, אלא גם בעלי תסמונת גנטית מוכרת הניתנת לאבחון, שמאפשרת לא רק לדעת שהם בסיכון, אלא גם לאיזה סוגים של סרטן ואילו בדיקות סקר כדאי להם לערוך ומתי. במקרים כאלה, ולאחר שהיועצת הגנטית של היחידה, ניצן שרון-שוורצמן, תיווכח שיש צורך באבחון גנטי, יופנו המטופלים למרפאה לגנטיקה של בוגרים בקריה הרפואית רמב"ם.
מהן התסמונות הגנטיות שמעלות את הסיכון לסרטן במערכת העיכול?
ד"ר אייל רינשטיין, מנהל המרפאה לגנטיקה של בוגרים, מסביר: "כיום ידועות מספר תסמונותשבהן שינוי בגן אחד מגביר את הסיכון לסרטן המעי אך גם לממאירויות נוספות. כל אחת מהן מגבירה את הסיכון ברמה אחרת ומחייבת סוג אחר של מעקב. התסמונת השכיחה ביותר היא תסמונת על שם לינץ'. תסמונת זו מעלה את הסיכון ללקות לא רק בסרטן המעי הגס, אלא בסוגים נוספים של סרטן ובעיקר בסרטן הרחם ודרכי השתן..
תסמונת אחרת ידועה בשם תסמונת FAP (Polyposis Familial Adenomatous). היא אמנם תסמונת נדירה, אך הלוקים בה יודעים בוודאות שיחלו בסרטן המעי בגיל צעיר ולכן ניתוח מניעתי בו נכרת המעי הגס הוא טיפול הבחירה. תסמונת תורשתית של סרטן השד והשחלה HBOC (hereditary breast and ovarian cancer) נגרמת על ידי מוטציות בגן BRCA . בתסמונת זו יש עלייה בסיכון ללקות גם בסרטן הערמונית והלבלב אך לא בסרטן המעי, על פי המחקרים הידועים כיום. ,


חליפת מניעה אישית
אז מה עושה מי שיודע שהוא בסיכון גבוה לחלות באחד מסוגי הסרטן האלה?
אחרי הכל, אין תרופה שיכולה למנוע סרטן. "חשוב להבין", מדגישה ד"ר הלף, "שסרטן מעי הוא סרטן שניתן למנוע. זאת כיוון שהוא מתחיל את דרכו כפוליפ, שהוא גידול לא סרטני. ולא זו בלבד, אלא שברוב המקרים לוקח לו שנים, לעתים אפילו עשור, עד שהוא הופך לסרטני (אצל אנשים עם תסמונות מסוימות התהליך מהיר יותר). כשמגלים ומוציאים אותו בשלב שבו הוא עדיין לא סרטני מונעים למעשה סרטן".
לכן אחרי האבחון "מתכננים" למטופל פרוטוקול מעקב ומניעה בהתאם למצבו האישי (קיום פוליפים או סרטן אצלו או במשפחתו) או על פי התסמונת הגנטית הספציפית שאותרה, ובהתאם לסיכון שהיא מעוררת לסרטן ולסוג הממאירות הצפויה.
תכנית המעקב כוללת המלצות לגבי בדיקות סקר שיש לעשות, תכיפותן, ובמקרים נדירים שבהם התסמונת גורמת לסיכון של 100% לסרטן - היא אפילו כוללת המלצה לכריתה מונעת של המעי הגס. הפרוטוקול אגב, מכוון לא רק למטופל אלא גם לרופא המטפל ולקופות החולים, שאבחון כזה מורה להם לממן מעקב אינטנסיבי שכזה (שהוא כאמור חוסך צורך בניתוחים וטיפולים כימותרפיים בעתיד).
כך למשל, אלה המאובחנים עם תסמונת לינץ' נשלחים לבירור אנדוסקופי של מערכת העיכול העליונה והתחתונה ( גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה), לבדיקת רופא נשים הכוללת אולטאסאונד ובדיקת דרכי שתן פעם בשנה. הוכח כי מעקב כזה עשוי למנוע סרטן או להביא לגילוי המחלה בשלבים המאפשרים ריפוי מלא של המחלה. יש כאלה שהאבחון שלהם מעיד על סיכון גבוה לסרטן לבלב, והם נשלחים לבדיקות הדמיה של הלבלב. ואילו אצל אנשים שאצלם נמצאה תסמונת , FAP, ונמצאו פוליפים מרובים במעי הגס יש הוריה ברורה לכריתת מעי גס מניעתית בשנות העשרה המאוחרות או העשרים המוקדמות.יש לציין שהאבחון הגנטי והקליני יעיל לא רק לאנשים שטרם חלו בסרטן, אלא גם אנשים שכבר חלו, עשויים להיעזר בו. עבורם האבחון יכול ללמד עד כמה גדול הסיכון להישנות הגידול, מה הסיכון לפתח ממאירויות נוספות הקשורות בתסמונת, וכמו כן לקבוע לעתים כמה מהמעי הגס יש להסיר, בזמן הניתוח לכריתת הגידול, במטרה למנוע חזרה של המחלה במעי הנותר. כך למשל, אצל אדם שהסיכון שלו להישנות המחלה הוא 100% יהיה מקום לחשוב על כריתה מלאה של המעי, בעוד שאדם שלא נמצאה אצלו אף אחת מהתסמונות המוכרות יכול להסתפק בניתוח שבו ייכרת הגידול בלבד.
מעבר לכך, ישנה חשיבות גדולה באבחון התסמונות הללו עקב סוג התורשתיות."רוב התסמונות שבהן מדובר הן תסמונות דומיננטיות", מסביר ד"ר רינשטיין. "משמעות הדבר היא שיש סיכוי של 50% שהגן הפגום יועבר מההורה החולה לילדיו. עם זאת, מאחר שלא כל מי שנמצאה אצלו מוטציה מבטא את המחלה, ברוב התסמונות הסיכון לחלות נמוך מ- 100% ומשתנה בהתאם לתסמונת .כשאדם מאובחן עם תסמונת גנטית מהסוג הזה, ההמלצה היא לבדוק את כל קרובי משפחתו מדרגה ראשונה (הורים, אחים וילדים בגיל המתאים) , כדי לראות אם ירשו את התסמונת או לאו. במידה וכן יש מקום לתכנן עבורם תוכנית מעקב ומניעה המתאימים לתסמונת הספציפית ובכך להוריד באחוזים ניכרים את הסיכון לחלות בסרטן".
לסיכום כל אחד מאיתנו נמצא בסיכון לחלות בסרטן המעי הגס בעיקר החל מגיל 50. לכן מומלץ לכל מי שמעל גיל זה לבצע בדיקת סקר. בדיקות אלו כוללת בדיקת קולונוסקופיה פעם ב 10 שנים או לפחות בדיקות לדם סמוי פעם בשנה. המטרה היא לאתר את האנשים בסיכון מעל הממוצע כדי "לתפור " להם תכנית ייחודית המתאימה לדרגת הסיכון האינדיבידואלית שלהם.

איך מגיעים אלינו?
לאנשים שהוגדרו בסיכון מעל הממוצע או לאנשים שמעוניינים להתייעץ לגבי הסיכון שלהם, ניתן לפנות למרפאה למניעת סרטן של מערכת העיכול בטל': 04-7773855 (מענה טלפוני לצורך קביעת תורים) בימים א' –ה' בשעות 8:30 -15:00.
​
ייעוץ רפואי:
ד"ר אליזבת הלף, מנהלת היחידה לממאירויות מערכת העיכול, הקריה הרפואית רמב"ם
ד"ר אייל רינשטיין, מנהל המרפאה לגנטיקה של בוגרים, הקריה הרפואית רמב"ם
​
פרופיל הסיכון
מטופלים המגיעים ליחידה נפגשים עם ד"ר אליזבת הלף להערכה ראשונית. בפגישה זו הם מתבקשים למלא שאלון, וכמו כן הם נשאלים על מחלות רקע שלהם ושל משפחתם. באמצעות התשובות יוצרת ד"ר הלף פרופיל של המטופל ומעריכה באיזו רמת סיכון הוא נמצא. השאלות המרכזיות שעל פיהן יוצרים את פרופיל הסיכון הן:

1.האם חליתם בסרטן?
אם כן
איזה סוג?
באיזה גיל?

2. האם הוריכם, אחיכם או ילדיכם חלו בסרטן (מעי גס, דק, רחם, שחלות או דרכי השתן)?
אם כן
באיזה סרטן?
באיזה גיל?

3. האם אתם עצמכם חולים במחלת מעי דלקתית (קרוהן, קוליטיס כיבית)?
כן
לא

4. האם נשלחתם פעם לבדיקת קולונוסקופיה?
אם כן
האם מצאו לכם פוליפים?
כמה פוליפים, סוג היסטלוגי (נמצא בדוח הפתולוגי שקיבלתם) באיזה גודל ובאיזה מיקום (נמצא בדוח הקולונוסקופיה שקיבלתם)?

בהתאם לתשובות מחליטה ד"ר הלף האם יש צורך בייעוץ גנטי.
במידה שכן, בדרך כלל כבר באותו יום אפשר לקבל ייעוץ אצל היועצת הגנטית ניצן שרון, ויחד עם ד"ר הלף וד"ר רינשטיין מתקבלת החלטה אם יש צורך בבדיקות מולקולריות בגידול עצמו (אם זה עדיין קיים) או בבדיקת דם.
במידת הצורך נקבעת פגישה עם גינקולוג, אורולוג, כירורג או כל רופא אחר על פי האבחנה.
לאחר כחודש מתקבלות התשובות של כלל הבדיקות והמטופל מוזמן לפגישה נוספת לסיכום ולקבלת המלצות, כולל הסבר מפורט על דרגת הסיכון וכיצד ניתן למנוע התפתחות סרטן.