טיפול בגלי הלם לאיחוי שברים, ריפוי פצעים ודלקות כרוניות במפרקים

תאריך פרסום: 01/10/2007

הטיפול בגלי הלם (ESWT) ממשיך לרשום הצלחות מדהימות. כיום משתמשים בו כבר בשני תחומים עיקריים: טיפולים אורטופדיים (איחוי שברים וכאבים כרוניים) וטיפולי עור לפצעים קשיי ריפוי. איך זה עובד ולמי זה מתאים?

טיפול בגלי הלם לאיחוי שברים, ריפוי פצעים ודלקות כרוניות במפרקיםטיפול בגלי הלם לאיחוי שברים, ריפוי פצעים ודלקות כרוניות במפרקים
מאת: טל ברק עם ד"ר חנה קאופמן, אורטופדית ואחראית על הטיפול בגלי הלם,  הקריה הרפואית רמב"ם
חוה תמיד חלמה על הודו, אבל השנים חלפו ולהודו היא לא הגיעה. לכבוד יום ההולדת ה-50, היא החליטה לפנק את עצמה והגשימה חלום. השבועיים בהודו אכן עלו על כל הציפיות. ביום השלישי לטיול נוצר לה ברגל שפשוף קטן, אך היא לא ייחסה לכך חשיבות, למרות העובדה שמחצית שנות חייה היא סובלת מסוכרת ומטופלת באינסולין. היא סיימה את הטיול כמתוכנן וכעבור עשרה ימים כבר חזרה לארץ. באותו זמן, החל כבר נמק קטן באזור השפשוף ברגל. מאז, במשך שנה וחצי, ניסו לטפל בנמק כמעט בכל האמצעים: משחות, כדורים ורקיחות שונות, טיפול ברימות, במקרופאגים, מה לא..? אבל הפצע לא החלים. להיפך, הנמק גדל והעמיק, עד כדי צורך לכרות חלק מכף הרגל, עד העקב. כאשר אמרו לחוה, כי עליה לוותר על מה שנשאר מכף הרגל, היא אמרה – זהו, עד כאן! מישהו המליץ לה על טיפול בגלי הלם והיא הגיעה אל ד"ר חנה קאופמן, אורטופדית, האחראית על הטיפול בגלי הלם, בקריה הרפואית רמב"ם.
ד"ר קאופמן: "היה מדובר במקרה קשה מאוד, שאני עצמי לא הייתי בטוחה שגלי ההלם יעזרו בו. אין תיעוד בעולם למקרה כל כך קשה שבו הצליח הטיפול בעזרת גלי הלם."אבל להפתעתי, כבר לאחר הטיפול הראשון, כשכיביתי את המכשיר, ראיתי הופעת אדמומיות מסויימת בפצע. זאת בניגוד לצבע האפור הקודם של הפצע. כאשר חוה הגיעה לטיפול השני כעבור שבועיים, הפצע כבר לא נראה כמו נמק. הוא נראה כאילו מדמם, כאילו הוא 'מדבר' אליי... 
"אחרי הטיפול השני, כמחצית מהפצע החלימה. בנוסף, הגיד שהיה חשוף, התכסה ברקמה רכה, עובדה שהצביעה על כך שאנחנו בדרך הנכונה לריפוי הפצע הזה.
"נכון להיום, לאחר ארבעה טיפולים, אפשר לראות כיצד הפצע מחלים, צבעו השתנה לאדום – דבר המעיד על ההתעוררות לחיים של הרקמה, ושולי הפצע מתחילים להיסגר".

ההיסטוריה של טיפול בגלי הלם

הטיפול באמצעות גלי ההלם החוץ-גופיים (Extracorporeal Shock Wave Therapy – ESWT) החל כבר בשנות ה-80. אז טיפלו באמצעות גלים אלקטרומגנטיים בריסוק אבנים בכלייה. אבל האנרגיות שהשתמשו בהן בטיפולים הללו היו מאוד גבוהות.
כעבור עשר שנים (בשנות ה-90) נכנסו גלי ההלם לטיפולים אורטופדיים בבעיות במערכת השלד (עצמות ושרירים). חלפו עוד עשר שנים, עד שפרופ' וולפגאנג שאדן, כיום יו"ר האיגוד העולמי של הטיפול בגלי הלם, שנחשב לגורו של התחום, גילה את יעילות השימוש בגלי הלם לאיחוי שברים שלא ניתן היה לאחות אותם בדרך אחרת. אגב, את כל לימודיה והתמחותה בתחום ערכה ד"ר קאופמן אצל פרופ' שאדן, בבית חולים 'ממידלינג' שבוינה, אוסטריה.
דבר הוביל דבר ותגלית לתגלית. מרבית החולים של פרופ' שאדן, שטופלו בגלי הלם לאיחוי עצמות שאינן מתחברות, סבלו מפגיעות רב-מערכתיות. למשל, היו אלו פצועי תאונות דרכים עם פגיעות קשות בעצמות, אבל גם פציעות שיצרו חסרים של עור. במהלך הטיפולים בבעיות האורטופדיות, הבחין פרופ' שאדן שגם פצעי העור של החולים הללו החלו להתרפא ולהיסגר. וכך גילו בעצם את היתרונות של גלי ההלם גם לטיפול בבעיות עור ופצעים.ואכן, כיום משמש הטיפול ב-ESWT לשני תחומים עיקריים: טיפולים אורטופדיים וטיפולי עור (ראו מסגרת).

איך זה עובד?
 
הטיפול בגלי הלם הוא, בעצם, שימוש בלחצים מיכאניים. ניתן להשוות זאת לגלי הקול הבליסטיים שיוצר סביבו מטוס סילון בטיסתו. מכשירי ה- ESWT יוצרים שילוב של ארבעה סוגי גלים, בטווח עוצמות מאוד גדול: גלים אלקטרומגנטים, גלי קול, גלי אור, גלי חום. לא ידוע מי מהם הוא בעל היכולת הגדולה יותר, ומה כל אחד מהם תורם בפני עצמו, אבל השילוב של ארבעתם יחד פשוט עובד. בעולם המערבי הצטבר כבר ניסיון של למעלה מ-10 שנים בטיפול בגלי על-קול באנרגיה גבוהה לריפוי שברים ומכשיר ה- ESWTאושר לשימוש ע"י רשויות השוק המשותף. "הוכח שטיפול זה מגרה יצירת כלי דם חדשים ברקמה המטופלת" מסבירה ד"ר קאופמן. "הביולוגיה המולקולרית העדכנית הוכיחה, שיצירת כלי דם חדשים קשורה ביצירת חומרים כימיים מסוימים בתאי הרקמה, שפועלים ישירות על הסולם הביולוגי של ריפוי רקמות - עצם שלא מתאחה, פצע שלא נסגר. ברקמה שנחשפת לגלי הלם הם מעוררים יצור של גורמי גידול/צמיחה(GROWTH FACTORS) , כמו VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). "תחת השפעת ה-VEGF נוצרים כלי דם חדשים, כשזו בעצם הבעיה העיקרית בכיבים כרוניים – הפרעה באספקת הדם. שיפור אספקת הדם, עקב יצירת כלי דם חדשים, מסייע רבות בריפוי הפצע - הכיב".

האם צריך להיות רופא כדי לטפל בגלי הלם?
ד"ר קאופמן: "כן, כך זה בכל העולם. בתקן של המכשיר יש הנחייה, כי רק רופא אורטופד או כירורג – יכול להפעיל אותו. אמנם אין צורך במיומנויות של רופא דווקא בכדי להפעיל את המכשיר - כל אחד עם הכשרה מתאימה יכול לעשות את זה. העניין הוא, שמאחורי החלק הטכני של הטיפולים חייב לעמוד הרבה מאוד ידע לגבי האינדיקציות, שאותן קובע הרופא. אם האינדיקציות אינן נכונות, הטיפול לא יהיה מתאים וטיפול כזה יכול לגרום גם לנזק". ד"ר קאופמן הביאה לארץ את המכשיר הספציפי, שבו משתמש פרופ' שאדן, ה-Orthowave 180. אחיו הגדול של המכשיר הזה, ה-Orthowave 280 עדיין לא הגיע לישראל (מחירו כ-300 אלף יורו). 
 
ההבדל בין שני המכשירים הוא באנרגיות שהם מסוגלים לייצר. האנרגיות הגבוהות יותר, שמייצר Orthowave 280, נועדו לטיפולים אורטופדיים עמוקים יותר (איחוי שברים שאינם מתחברים, מחלות עצם ומפרקים מסוימות). האנרגיות הנמוכות יותר שמייצר ה-Orthowave 180, נועדו לטיפולים בעור וכן לטיפולים אורטופדיים פחות עמוקים. 
הטיפול איננו מכאיב, וכאשר הרופא מכוון את המכשיר לאזור הבעייתי, המטופל חש בפעימות קצובות, כמו נקישות קלות, באזור אליו מכוונים גלי המכשיר. 

ד"ר קאופמן: "הטיפול בגלי הלם יכול להיות בשורה למיגוון בעיות רפואיות. הוא יכול להחליף ניתוחים, לחסוך למדינה ולקופות החולים בעלויות אשפוז ובתרופות למיניהן, לגאול אנשים מייסוריהם - למשל, חולי סכרת שמפתחים כיבים שאינם מתרפאים, או קשישים המרותקים למיטותיהם ומפתחים פצעי לחץ קשים ומכאיבים מאוד. הטיפול גם מאפשר למטופל להמשיך בתפקוד רגיל ללא מגבלות. הטכנולוגיה כבר זמינה, צריך רק להרחיב את השימוש בה ולצבור עוד ועוד ניסיון קליני".

באילו מצבים יכול לעזור הטיפול בגלי הלם
טיפולים אורטופדיים
 
טיפולים אורטופדיים באמצעות ה-ESWT ניתנים לחולים רק לאחר שסבלו מספר חודשים מכאבים. הסיבה לכך היא, שיש לוודא כי מוצו קודם לכן כל ייתר האפשריות הטיפוליות. ד"ר קאופמן: "הטיפולים האחרים עולים אמנם פחות כסף, והרבה פעמים הם גם עוזרים. אם כואב לנו הראש – ניקח ישר מורפיום, או שננסה קודם לכן אקמול?".
להלן המצבים בהם יכול לעזור הטיפול בגלי הלם:
  • דורבן בכף הרגל – זוהי הבעיה האורטופדית השכיחה ביותר בה מטפלים ב-ESWT. אחוזי ההצלחה: 65%-95% אחרי 1-2 טיפולים.
  • מרפק טניס ומרפק גולף – אחוזי ההצלחה: 55%-88% אחרי 1-2 טיפולים.
  • הסתיידות גידים בכתף – אחוזי ההצלחה: 65%-90% אחרי 3-4 טיפולים. נדרשים כאן יותר טיפולים, כי מדובר במפרק מורכב הנמצא במעמקי הכתף.
  • כתף קפואה – "מדובר בבעיה מיכאנית, ולכן סיכויי ההחלמה אינם גבוהים", אומרת ד"ר קאופמן. "אבל בחלק מהמקרים זה עובד".
  • דלקת בגיד אכילס- אחוזי הצלחה: 55-90%, אחרי 1-2 טיפולים. הטיפול בגלי הלם איננו מתאים לקרע בגיד אכילס, אלא אם כן מדובר בקרע קטן מאוד.* כל הנתונים לעיל מתייחסים לטיפול במכשיר -Orthowave 180
  • חיבור של שברים שאינם מתאחים. בשברים בעצמות קטנות (כמו באצבעות כף יד ורגל) משתמשים ב-Orthowave 180. בעצמות ארוכות וכן במקרים מסוימים של נמק ראש הירך (AVN), משתמשים ב-Orthowave 280.
קיימים מקרים נוספים בהם מטפלים באמצעות ESWT. אולם, יעילות הטיפול עדיין איננה ידועה. יחד עם זאת, ד"ר קאופמן מעידה, כי היא עצמה טיפלה במקרים הבאים ובחלק מהם היו הצלחות:
  • מתיחות במפשעה
  • דלקת חיצונית במפרק הירך
  • דלקת כרונית בגיד פיקת הברך
המרווחים בין טיפול אחד לשני הם בד"כ שניים עד שלושה שבועות, וכל טיפול נמשך בין 5-15 דקות. תהליך ההחלמה מהטיפולים הללו הוא מתמשך (כ- 12 שבועות), כי מדובר בתהליך ביולוגי של החלמה. ההחלמה עצמה תלוייה בטיפולי ההמשך (מתיחות, פיזיותרפיה) שיבצע המטופל תוך כדי ההחלמה.

טיפולים בפצעים ובעור
 
על פי מחקרים אחרונים, הטיפול בגלי הלם נמצא יעיל מאוד גם בטיפול בחולים הסובלים מבעיות עור, כמו כיבים (אולקוס), כוויות, פצעי לחץ ופגיעות טראומטיות. תוצאות המחקרים מראות, כי ב-81% מפגיעות העור הושגה החלמה מלאה בפצעים שקוטרם עד 10 ס"מ, וב-12% הושג ריפוי של למעלה מ-50% משטח הפצע (אפיטליזציה) ואצל 7% פחות מ-50% משטח הפצע. עוד הראה המחקר, כי כבר לאחר הטיפול הראשוני ניכרת הפחתה בתהליך הזיהומי בפצע.טיפולי ההמשך בטיפול בפצעים בעור חשובים מאוד