טיפול בסרקומה: איזה גישות וטיפולים יכולים לשפר את סיכויי הריפוי?

סרקומה אינה מחלה אחת: מדובר במשפחה גדולה של הרבה גידולים נדירים, המתאפיינת במערכת תכונות ייחודית המבדילה אותה מסוגי סרטן נפוצים אחרים. הכרת המאפיינים הייחודיים של סרקומה היא תנאי לאבחון מדויק, להתאמת טיפול נכון ולהגדלת סיכויי הריפוי ואיכות החיים.

מהי סרקומה?

סרקומה היא שם כולל למשפחה של גידולים סרטניים, הכוללת יותר מ-70 תתי-סוגים שונים. מדובר בגידולי שלד ורקמה רכה שמקורם ברקמות החיבור של הגוף: שריר, שומן, כלי דם, עצב, רקמת חיבור וכן עצם וסחוס. בשונה מגידולים המזוהים עם איבר ספציפי, סרקומות יכולות להתחיל במגוון רקמות, להתפתח לגוש מקומי ובחלק מהמקרים לשלוח גרורות.

בשל העובדה שיש עשרות רבות של תתי סוגים, אבחון מדויק המותאם למאפיינים הייחודיים של משפחת גידולים זו יכול להשפיע משמעותית על בחירת הטיפול והאפקטיביות שלו.

מהם סוגי הסרקומה ומה מאפיין אותם?

סרקומות מתחלקות לשתי קבוצות מרכזיות: סרקומות של רקמה רכה וסרקומות של העצם. בכ-80% מהמקרים מקור הסרקומה הוא ברקמה רכה ובכ-20% מקורה בעצם, כשהשיעורים המדויקים עשויים להשתנות בין אוכלוסיות.

סרקומה של רקמה רכה

כוללת יותר מ-60 תתי-סוגים ומתפתחת מרקמות רכות כגון שריר, שומן, גידים, כלי דם ועצבים. היא יכולה להופיע בכל מקום בגוף, אך היא נפוצה יחסית בגפיים, בגב וגם בחלקים עמוקים יותר כמו חלל הבטן. גידול בחלל הבטן מחייב טיפול על-ידי כירורג אונקולוג בעל ניסיון ייעודי, בשל הקרבה האפשרית לאיברים וכלי דם מרכזיים.

סרקומה של העצם

קבוצה של גידולים ממאירים שמקורם בעצם או בסחוס. היא מקבלת לעיתים קרובות ביטוי באמצעות כאב עמוק ומתמשך, ולעיתים מתגלה אחרי שבר לא מוסבר שנגרם בשל חולשה מקומית של העצם. גידול בתוך מערכת השלד מחייב הערכה של אורתופד אונקולוג, לצורך הסרת הגידול תוך שמירה ככל האפשר על תפקוד הגפה. בנוסף, הערכה של אורתופד אונקולוג מסייעת לקבל החלטה מושכלת לגבי הצורך בטיפול משלים כמו כימותרפיה או הקרנות.

חשוב לדעת שלא כל גוש ברקמה הרכה או בעצם נחשב לממאיר – לעיתים מדובר בגידולים שפירים. מאחר שיש עשרות רבות של תתי-סוגים, האבחון הפתולוגי המדויק (ולעיתים גם בדיקות מולקולריות) משפיע משמעותית על בחירת הטיפול.

עד כמה סרקומה נדירה – ומי יכול לחלות בה?

על פי נתוני רישום לאומי ומחקרי אוכלוסייה בישראל, מדובר במחלה נדירה עם שכיחות מוערכת של כ-8 מקרים לכל 100,000 איש. בעוד שבקרב מבוגרים הסרקומה מהווה רק כ-1% מכלל הממאירויות, בקרב צעירים מתחת לגיל 40 היא מהווה כ-10% מהגידולים הממאירים, למרות היותה מחלה נדירה באוכלוסייה הכללית.

ההתמודדות עם סרקומה בקבוצות הגיל הצעירות מלווה במספר מאפיינים ייחודיים:

• שימור פריון ושינויים הורמונליים – אחד האתגרים המשמעותיים בקרב צעירים הוא השפעת הטיפולים האונקולוגיים (כמו כימותרפיה במינונים גבוהים) על העתיד המשפחתי. בשל כך ישנה חשיבות רבה להתייחס לשימור פריון ולטיפול בשינויים ההורמונליים.
• קשיים רגשיים ופסיכולוגיים – צעירים מתמודדים עם קשיים רגשיים ייחודיים המלווים את האבחנה והטיפול במחלה קשה בשלב זה של חייהם. המעטפת הטיפולית מחייבת מענה רגשי ייעודי, הניתן לרוב דרך מרפאת צעירים ועובדת סוציאלית המומחית לתחום הסרקומה.
• צורך בשיקום – בשל העובדה שטיפולים כגון ניתוחים מורכבים או הקרנות עלולים להשפיע על התפקוד הפיזי לטווח ארוך.
• התמודדות עם טיפול אינטנסיבי – הטיפול בסרקומה מצריך לעיתים מינונים גבוהים משמעותית של כימותרפיה מאלו הניתנים בגידולים אחרים. התמודדות עם המינונים הללו מחייבת השגחה צמודה ומיומנות גבוהה של הצוות המטפל במסגרת אשפוז, במיוחד בגילאים הצעירים.

בשל מורכבות הטיפול וההתמודדות עם סרקומה בגילאים צעירים, ישנה חשיבות עליונה לטיפול במרכז רב-תחומי הכולל מרפאת צעירים ייעודית. מרפאה שכזו יכולה להעניק מענה רפואי, רגשי ושיקומי תחת קורת גג אחת, לשפר את יכולת ההתמודדות ואת סיכויי הריפוי.

מתי חשוב לגשת לבדיקה?

כפי שהבנו, בניגוד לגידולים ממאירים אחרים המופיעים לרוב באיברים ספציפיים, סרקומה יכולה להופיע בכל מקום בגוף. בעוד שהגפיים הם המקום המוכר ביותר, הגידולים יכולים להופיע גם בגב, באזור הראש והצוואר. מכיוון שאבחון מוקדם יכול לסייע להגדלת סיכויי הריפוי, כדאי לגשת לבדיקה כאשר מתגלים התסמינים הבאים:

• הסימן המרכזי והמחשיד ביותר המצריך פנייה לבדיקה רפואית הוא הופעה של גוש שגדל במהירות, בגודל של כדור גולף.
• גוש כואב או כזה שמפריע לתנועה או לחיצה או גורם לנימול וחולשה.
• כאב עצם עמוק ומתמשך (במיוחד כאב לילה), נפיחות מקומית, או כאב שמחמיר ללא סיבה ברורה.
• שבר אחרי חבלה קלה יחסית, או שבר לא מוסבר.
• ירידה לא מוסברת במשקל, עייפות משמעותית לאורך זמן או חום ממושך יחד עם תסמינים מקומיים.

ברגע שמזוהה גוש חשוד יש לפנות לבירור רפואי, שעשוי לכלול לפי הצורך בדיקות מסוגים שונים:

• בדיקה קלינית – מישוש הגוש, הערכת גודל, עומק, ניידות, כאב ותפקוד גפה או איבר.
• ביצוע הדמיה ראשונית – אולטרסאונד, צילום רנטגן, MRI ו-CT.
• לקיחת ביופסיה – במקרה של חשד אמיתי, לוקחים דגימה של הרקמה כדי לבחון ממאירות.
• בדיקת הפתולוגיה – קביעת תת-הסוג ודרגת הממאירות.
• קביעת שלב המחלה – ביצוע סוגים שונים של בדיקות, דוגמת CT חזה או PET-CT כדי להבין אם יש התפשטות של המחלה.

מהן דרכי הטיפול בסרקומה?

ישנן מספר דרכי טיפול מרכזיות, לכל אחת מאפיינים ייחודיים:

טיפול כירורגי (ניתוח)

טיפול כירורגי נועד להסיר את הגידול בשלמותו, עם כריתה אונקולוגית מתוכננת, תוך שמירה מיטבית על תפקוד. בהתאם למאפייני הגידול, לעיתים יתבצע טיפול מקדים לניתוח (כגון קרינה וטיפול תרופתי), כדי לאפשר ניתוח בטוח יותר. איכות הניתוח הראשוני חשובה במיוחד בסרקומות: כאשר הגידול אינו מוסר בשלמותו או נפתח ומתפזר במהלך הניתוח, עולה הסיכון לחזרה מקומית של המחלה.

טיפול תרופתי (סיסטמי)

הטיפול התרופתי כולל מספר ערוצים, המותאמים לסוג הגידול ולמצבו של המטופל:

כימותרפיה

מהווה מרכיב מרכזי בטיפול בחלק מתתי-הסוגים של סרקומה. המאפיין הייחודי בסרקומה הוא הצורך במנות גבוהות משמעותית של כימותרפיה ביחס לחלק מהגידולים האחרים, בצורה שמחייבות אשפוז והשגחה מיומנת.

טיפול ממוקד מטרה (Targeted Therapy)

מבוסס על פאנל גנומי (NGS) שמבוצע לכל מטופל עם מחלה גרורתית, כדי לאתר מוטציות ספציפיות בגידול שניתן לטרגט בתרופות. טיפול זה רלוונטי כיום בכ-8% מהמקרים.

אימונותרפיה

טיפול שמפעיל את מערכת החיסון, כדי שתזהה ותתקוף תאים סרטניים בצורה יעילה יותר. הכניסה של אימונותרפיה לתחום הסרקומה איטית יותר בגלל נדירות המחלה, אך ישנם תתי-סוגים ספציפיים שזוהו כמגיבים לטיפול זה.

טיפול בקרינה (רדיותרפיה)

הקרנות משולבות לעיתים קרובות כחלק מהטיפול המשלים בסרקומה, כדי לשפר את השליטה המקומית בגידול. טיפול קרינתי בסרקומה מצריך לעיתים רמת דיוק גבוהה במיוחד בגלל קרבה לעצבים, כלי דם ואיברים חיוניים. לכן משתמשים בטכניקות תכנון והכוונה שמאפשרות לתת מנת קרינה יעילה לגידול תוך הגנה על רקמות סמוכות.

בנוסף, קיימות טכניקות מיוחדות למצבים נבחרים, למשל ברכיתרפיה או קרינה רשתית ממוקדת (Network Radiation). במסגרת קרינה רשתית ממוקדת לא מציפים את כל הגידול בקרינה אחידה, אלא נותנים את הקרינה בתבנית של רשת: נקודות או עמודות קטנות של קרינה חזקה שמפוזרות בתוך האזור של הגידול, וביניהן מרווחים עם פחות קרינה. במרכז הרפואי רמב"ם נעשה שימוש בגישה זו בהתאם לצורך, כחלק מתכנון קרינה מדויק שנועד לגרום נזק משמעותי לגידול תוך צמצום הפגיעה ברקמות הבריאות מסביב.

טיפולים פורצי דרך בגידולי עצם ורקמות רכות שאינם ממאירים

קיימים טיפולים חדשניים עבור גידולי רקמות רכות שאינם ממאירים אך גורמים לסבל רב (כמו דזמואיד ו-TGCT). כך למשל בשנים האחרונות יצאו לשוק תרופות ממוקדות מטרה (לרוב בכדורים) המראות יעילות גבוהה מאוד בטיפול בגידולים אלו, באמצעות טרגוט שינויים גנומיים ספציפיים.

מעטפת טיפולית תומכת

בשל המאפיינים הייחודיים של המחלה בקרב צעירים, הטיפול במרכזי סרקומה ייעודיים עליהם נפרט בשורות הבאות, כולל מענה ייעודי לצעירים.

מהם אתגרי הטיפול בסרקומה?

הטיפול בסרקומה מלווה באתגרים ייחודיים הנובעים מאופייה של המחלה ומנדירותה:

• שונות ונדירות – סרקומה אינה מחלה אחת, אלא משפחה גדולה מאוד של הרבה מאוד גידולים נדירים. השילוב בין נדירות המחלה לבין ריבוי תתי-סוגים שונים יוצר אתגר טיפולי משמעותי.
• מורכבות האבחון – ללא מעורבות של פתולוג ורדיולוג המומחים ספציפית לסרקומה, קשה מאוד להגיע לאבחנה מדויקת שהיא הבסיס להתאמת הטיפול הנכון.
• מחסור במחקרים קליניים – בשל מיעוט המטופלים, קשה יותר לבצע מחקרים קליניים רחבי היקף בתחום, בצורה שמעכבת את כניסתן של תרופות חדשות.
• היעדר קווים מנחים קשיחים – בשל המחסור במחקרים גדולים, הקווים המנחים הטיפוליים לעיתים אינם חד-משמעיים. ולכן החלטות טיפוליות מורכבות, כמו שילוב הקרנות וכימותרפיה, צריכות לעיתים קרובות להישען על ניסיון וידע קליני מצטבר ולא רק על פרוטוקולים יבשים.
• מינונים גבוהים – הטיפול בסרקומה דורש לעיתים קרובות מנות גבוהות מאוד של כימותרפיה (גבוהות משמעותית ביחס לגידולים סולידיים אחרים), מה שמחייב מיומנות גבוהה של הצוות, אשפוז והשגחה צמודה.
• מיומנות כירורגית גבוהה – טכניקת הניתוח בסרקומה ייחודית ושונה מגידולים אחרים. ניתוח במקום שאינו מיומן עלול להוביל למצב בו הגידול "נשפך" או מזוהם במהלך הפרוצדורה, ולהפחתה משמעותית של סיכויי הריפוי.

איך אפשר לשפר את סיכויי הריפוי?

האתגרים השונים מדגישים את הצורך לקבל טיפול במרכז ייעודי לסרקומה, הכולל מומחיות ספציפית לטיפול במחלה, ולא להסתפק במרכז אונקולוגי רגיל. הטיפול הייעודי עשוי לשפר באופן משמעותי את יכולת ההתמודדות ואת סיכויי הריפוי.

הטיפול הייעודי מתבצע במרכז מצוינות רב-תחומי (Multidisciplinary Team - MDT): מחקרים מראים כי מטופלים שקיבלו מענה במרכזים רב-תחומיים המתמחים בסרקומה שרדו יותר מאלו שטופלו במרכזים אונקולוגיים רגילים. המערך האונקולוגי ע"ש יוסף פישמן במרכז הרפואי רמב"ם הוא אחד היחידים בישראל המתמחים בגידולי סרקומה – ומתאים לכל מטופל את הטיפול הרב-תחומי המתאים עבורו.

מדובר במרכז אונקולוגי ייעודי ובינתחומי הכולל צוות מומחים עם ניסיון ייעודי: אורתופדים אונקולוגיים, את אחד מפתולוגי הסרקומה היחידים בארץ, מומחי הדמיה מוסקולוסקלטלית, אונקולוגים וכירורגים אונקולוגים.

המרכז עושה שימוש בטכניקות הטיפול המתקדמות ביותר, לרבות אבחון מולקולרי: במרכז פועלת מעבדה לפתולוגיה מולקולרית המבצעת פאנל גנומי (NGS) לכל מטופל עם סרקומה גרורתית, כדי לאתר מטרות טיפוליות לטיפול מותאם אישית. בנוסף, המרכז מתמחה בטיפול בגידולי דזמואיד ו-TGCT, הכולל גישה לתרופות ממוקדות מטרה חדישות ויעילות.

הטיפול במערך האונקולוגי ע"ש יוסף פישמן כולל מעטפת פרה-רפואית מלאה להתמודדות מיטבית עם השלכות המחלה: המרכז מציע ליווי של אחות סרקומה, עובדת סוציאלית ייעודית ומרפאת צעירים. מרפאה זו נותנת מענה לקשיים רגשיים, שינויים הורמונליים ושימור פוריות – נושאים בעלי חשיבות קריטית עבור מטופלים מתחת לגיל 40.

בנוסף, מכיוון שכ-10% מחולי הסרקומה הם נשאים של גנים הקשורים לסרטן, המרכז משלב ייעוץ גנטי המנחה את המטופלים ובני משפחתם לגבי בדיקות ומעקב נדרשים.