אילו בדיקות נחוצות? האם זה יכאב? כמה זה עולה? האם מותר לעשות להן כושר? האם הטיפולים משמינים? והאם יש קשר בין טיפולי פוריות לעלייה בשכיחות סרטן בקרב נשים?
מאת: אתי דור-נחום ד"ר שחר קול, מנהל היחידה
להפריה חוץ גופית בקריה הרפואית רמב"ם;
ד"ר ילנה מילנר, מנהלת המעבדה ביחידה;
וטובה חסין, האחות האחראית ביחידה, משיבים על כל השאלות ומפיגים את החששות.
1. מתי פונים לטיפול? על פי הפרוטוקול, בחלוף שנה של ניסיונות להבאת ילדים שמסתיימים בחוסר הצלחה, יש לפנות לבירור של סיבת אי הפריון ובהמשך מותאם הטיפול. עם זאת, לנשים בנות 40 ומעלה או לבעלות היסטוריה של טיפולים או בעיה ידועה (למשל, היריון מחוץ לרחם) מומלץ להגיע מוקדם יותר.
2. למי ניתן השירות במרפאה? במרפאה מטופלים זוגות נשואים ונשים חד הוריות. במקרה שמדובר בזוג לא נשוי אך חי יחד ומעוניין להביא ילד לעולם, עליהם להמציא הסכם חתום על ידי עו"ד שהם אכן פנויים והם לא נשואים לאדם אחר. המהלך הזה נועד להבטיח את זכויותיו החוקיות של הילד שעתיד להיוולד.
3. אילו טיפולים מבוצעים במרפאה? כיום טיפולים פשוטים יחסית כמו הזרעה זמינים בקהילה והם מבוצעים במרכזי האישה של קופות החולים. לכן רוב הפעילות של היחידה מתמקדת בהפריה חוץ גופית, הידועה בכינוייה "הפריית מבחנה".
4. אילו בדיקות צריך לעשות לפני הפריה חוץ גופית?על בני הזוג או על האישה (במקרה שמדובר בחד הורית) לעבור בדיקות לבירור הסיבה לאי הפריון. הבירור כולל בדיקות הן לבן הזוג והן לבת הזוג. הבדיקות לבן הזוג כוללות בדיקת זרע ובדיקת דם לבירור הימצאותם של נגיפים שונים. הבדיקות לבת הזוג כוללות בדיקת דם לבירור פרופיל הורמונלי (הנותן בין היתר אינדיקציה לשאלה האם האישה מבייצת או לא) וכן לבירור הימצאותם של נגיפים שונים בדם כמו איידס או הפטיטיס B ו-C. מאחר שהאישה תצטרך לעבור הרדמה בהליך ההפריה החוץ גופית, נעשות גם בדיקות לרמת הסוכר וקרישת דם. כמו כן, חלק מהמטופלות יתבקשו לבצע צילום רחם במסגרת הבירור.
5. מהי הפריה חוץ גופית?
מדובר בטכניקה שמבוצעת מאז 1978 ליצירת היריון באישה שלא מצליחה להרות באופן טבעי, בפרט כשאי הפריון נובע מחסימה של החצוצרות. כיום הטכניקה מיושמת גם במקרה שבהם אי הפריון נובע מספירת זרע נמוכה של בן הזוג וכשטיפולי פוריות קודמים (כמו הזרעה) לא הצליחו. הטיפול כולל שלושה שלבים: בשלב הראשון מוציאים ביציות בשלות מהאישה; לאחר מכן מפרים אותן במעבדה באמצעות הזרע של בן הזוג ו"מגדלים" את העוברים במעבדה במשך 72-48 שעות; בשלב האחרון משתילים אותם ברחם.
6. איך משיגים ביציות בשלות?
בדרך כלל במחזור טבעי של אישה מבשיל מדי חודש זקיק אחד בלבד (מבין כמה זקיקים) שמכיל ביצית בשלה. כדי לגרום למספר רב יותר של זקיקים להבשיל במטרה לשאוב יותר ביציות ולהשיג יותר עוברים, שאת חלקם ניתן יהיה להשתיל ברחם ואת חלקם להקפיא, ניתנות לאישה תרופות הורמונליות. קיימים כמה סוגים של טיפולים הורמונליים, ואת סוג הטיפול קובע הרופא המטפל לפי משתנים שונים, ובהם: גיל האישה, הפרופיל ההורמונלי שלה, טיפולי פוריות קודמים שהיא עברה והעבר הגינקולוגי והמיילדותי שלה.
7. כיצד שואבים את הביציות מהשחלות?שאיבת הביציות נעשית בחדר ניתוח בהרדמה כללית. כדי לשאוב ביציות מחדירים מחט לשחלות תחת הכוונה של אולטרסאונד, דרך דופן הנרתיק היישר לשחלה. כשהמחט מגיעה לשחלה דוקרים באמצעותה זקיק אחר זקיק וכן שואבים את הביציות יחד עם הנוזל שבזקיקים. הנוזל שנשאב מועבר למבחנה, שנשלחת למעבדה ושם נבדקת בשלותן של הביציות באמצעות מיקרוסקופ. הביציות הבשלות הן אלה שניתנות להפריה ומספרן תלוי בתגובת השחלות לטיפול התרופתי.
8. כמה זמן נמשכת שאיבת הביציות?מדובר בהליך מהיר שנמשך 10 ־20 דקות, וההתאוששות ממנו די מהירה, כמו גם היקיצה מההרדמה. עם זאת, מאחר שמדובר בהליך שבו דוקרים את השחלה, האישה עלולה לסבול מכאבים. כמו כן, בגלל ההרדמה, ומאחר שמדובר בהליך כירורגי, יש צורך להישאר תחת השגחה למשך 4-3 שעות.
9. כיצד משיגים את הזרע להפריית הביציות?כשמדובר בזוג, ביום שבו מתבצעת שאיבת הביציות מתבקש בן הזוג לתת זרע לכלי סטרילי. כשמדובר באישה חד הורית, היא נעזרת בתרומה
מבנק הזרע הפועל בקריה הרפואית רמב"ם.
10. מהי ביופסיה של האשך?במקרים שבהם מתברר שהגבר פולט נוזל זרע נטול זרעים, אפשר לנסות להשיג את הזרעים הנחוצים ישירות מהאשך. במקרה כזה פיסות מרקמת האשך מועברות למעבדה, ושם, תחת מיקרוסקופ, מזהים את הזרע או הזרעים החיים. בנוסף, כיום נעשה שימוש בטכניקות שמאפשרות להבדיל בין זרע חי למת, למרות ששניהם נראים ללא תנועה.
11. כיצד הביציות מופרות?יש שתי שיטות להפריית הביציות. בתהליך הרגיל נתונות הביציות בתוך צלוחית שבה נוזל מיוחד. לכל ביצית בשלה מוסיפים כ־100 אלף תאי זרע, בהנחה שאחד מהם יצליח לחדור אותה ולהפרות אותה. ואולם כשלגבר אין די זרעים או שאיכותם ירודה, הסיכויים להשיג הפריה פוחתים משמעותית באופן ניכר. לכן, במקרים אלה משתמשים בטכניקה שנקראת "מיקרומניפולציה" ובה מחדירים לכל ביצית תא זרע אחד תחת מיקרוסקופ. הצלוחיות עם הביציות והזרעים נשמרות באינקובטורים מותאמים, וכ־18 שעות לאחר שהזרעים התווספו (או הוזרקו) לביציות, בודקים אם אכן התקיימה הפריה. בחלוף 24 שעות נוספות בודקים אם התקבל עובר בן שניים עד ארבעה תאים. בשלב זה אפשר להשתיל אותו ברחם, או לחילופין: להמשיך ולעקוב אחר התפתחות העובר ולהחזירו לרחם עד 120 שעות לאחר ההפריה.
12. כיצד משתילים את העוברים ברחם?הביציות המופרות מושתלות בחלל הרחם כשמספר העוברים המושתלים הוא בהתאם להמלצות משרד הבריאות. יש מקום ללשיקול הדעת של ההורים, שלרוב נעשה בהתייעצות עם הרופא, כי ככל שמושתלים יותר עוברים, גדל הסיכוי להיריון מרובה עוברים. העוברים מוחדרים לרחם באמצעות צינורית דקה מפלסטיק דרך צוואר הרחם לחלל הרחם, ושם משחררים אותם מתוך הצינורית באמצעות הזרקה. אם נשארים עוברים שלא הושתלו הם מועברים להקפאה. כך הם יכולים לשמש בטיפול הבא אם הטיפול לא הצליח, או לשם היריון חדש. כעבור 14 יום משאיבת הביציות לוקחים דגימת דם מהאישה כדי לברר הימצאות של ההורמון βhCG (מופרש על ידי השליה הצעירה). הימצאותו בדם מצביעה על כך שמתפתח היריון.
13. האם השתלת העוברים כואבת?
תהליך ההשתלה של הביציות המופרות הוא פשוט, אינו כרוך בכאב ונמשך דקות ספורות בלבד.
14. האם אפשר לחזור לעבודה מיד אחרי ההשתלה? באופן עקרוני האישה יכולה לחזור לפעילות שגרתית זמן קצר אחרי ההשתלה. אם התגובה השחלתית הייתה נמרצת, רצוי להימנע מפעילות פיזית נמרצת בימים שלאחר ההשתלה.
15. מהם סיכויי ההצלחה? הגורם המנבא החשוב ביותר להצלחה של הפריה חוץ גופית הוא הגיל הכרונולוגי של האישה. ככל שהאישה צעירה יותר, כך סיכויי ההצלחה גדלים. לפני 15 שנה גיל הפונות הממוצע היה 32, כיום הוא נע בין 36 ל-37. מדובר בעלייה תלולה בגיל הממוצע ובנתון שמקטין את הסיכוי להשגת היריון. לרוב, כשמדובר במטופלת צעירה היא נכנסת להיריון בתוך מחזור אחד או שניים של טיפולים. לעומת זאת, אם היא בת 40 ומעלה סיכויי ההצלחה פוחתים. כך שלא מומלץ לדחות את גיל ההולדה.
16. מהם הסיכונים הכרוכים בהליך? הפריה חוץ גופית על כל שלביה נחשבת להליך די בטוח עם סיכונים קטנים. ברמב"ם מבוצעים 700-600 מחזורי הפריות מדי שנה, ובכל הארץ - 40 אלף.
17. מהו גירוי יתר של השחלות?
התרופות ההורמונליות עלולות לגרום לגירוי יתר של השחלות, שמתבטא בשחלות מוגדלות, במיעוט שתן, בצבירה של נוזלים בחלל הבטן ובכאבי בטן. מנהל מערך נשים ויולדות ברמב"ם, פרופ' יוסף איצקוביץ, פיתח בשנת 1988 שיטה שמסוגלת למנוע ב-99.9% את הסיכון שהאישה תפתח גירוי יתר של השחלות, וזאת על ידי טיפול תרופתי שניתן לאישה במקביל לטיפול ההורמונלי.
18. האם היריון שהושג בהפריה חוץ גופית מחייב שמירה מיוחדת?היריון שהושג באמצעות הפריה חוץ גופית הוא היריון יקר שהושג בעמל רב ולכן יש נטייה לגונן עליו, אבל היא לא מוצדקת. מדובר בהיריון רגיל ואין סיבה להרבות במנוחה או להיות במעקב מיוחד, למעט במקרים שבהם האישה עברה את ההפריה בגיל מאוחר או שההיסטוריה הרפואית שלה מחייבת התייחסות אחרת. לכן גם לכל מטופלת מותאמת תוכנית מעקב.
19. האם הטיפולים עולים כסף?הטיפולים כלולים בסל הבריאות, שמאפשר לאישה עד גיל 45 לעבור טיפולים ללא הגבלה עד הולדת שני ילדים לזוג (יש צורך באישור מוקדם של קופת החולים). לשם השוואה, בארצות מערב אירופה מגבילים את מספר הטיפולים ל-שלושה עד שישה. הטיפולים לא כוללים הוצאות על תרופות, אך העלות למטופלת היא 15% ממחיר התרופות.
20. האם יש הפסקה בין מחזורי טיפול? בין טיפול לטיפול יש הפסקה של חודש כדי לאפשר לשחלה להתרפא משאיבת הביציות האחרונה. אם מדובר בעוברים מופשרים, ניתן לעבור טיפול נוסף באופן מיידי.
21. עד כמה הלחץ שבו נתונים בני זוג הוא גורם משפיע?
מאחר שמדובר בהליך שכרוך בלחצים נפשיים לא נעטים, אנו עושים כל שביכולתנו להקל על המטופלות. במרפאה יש עובדת סוציאלית הנמצאת כמה שעות בשבוע כדי לאפשר להן לקבל תמיכה רגשית.
22. האם חולי איידס או חולי הפטיטיס B ו-C יכולים לעבור טיפולים? יש לנו שירות מיוחד המאפשר להעניק טיפולי IVF לנשאים של מחלות ויראליות. מכיוון שאנו היחידים בישראל המעניקים שירות זה, אנו מקבלים הפניות מכל הארץ. במקרה של חולים מרוחקים אנו מאפשרים להם לעשות את הבדיקות במקום מגוריהם ורק הליך ההפריה נעשה כאן. אנו פועלים לפי הנחיות מפורטות של משרד הבריאות, כשהליך ההפריה עצמו זהה להליך שעובר זוג בריא, אך מתבצע במערך רפואי נפרד.
23. האם זה נכון שהטיפולים מגבירים את הסיכון לסרטן?
בציבור רווחת הדעה שהורמונים עלולים לגרום לסרטן, אך אין לזה ביסוס מדעי וסטטיסטי. על פי נתונים במדינות סקנדינביה שבדקו אם נשים שחלו בסרטן השד או הרחם עברו טיפולי פוריות, לא נמצאה עלייה בשכיחות המחלה.בנוסף, תרופות המגבירות ביוץ לא מעלות את הסיכון לסרטן, ולראיה: הורמוןFSH , שניתן להגברת מספר הזקיקים, עולה ברמתו לאחר שאישה מסיימת את גיל הפריון והמחזור החודשי פי כמה וכמה לעומת רמתו בעקבות שימוש בתרופות, והנשים חיות לפחות 30 שנה בממוצע אחרי הפסקת הווסת (שמתרחשת בממוצע סביב גיל 52)
24. האם מותר לעשות פעילות גופנית בזמן הטיפולים? האיבר שעובר את תהליך שאיבת הביציות הוא השחלה והיא זקוקה למנוחה בהתאם למספר הביציות שנשאבו. אנו ממליצים לנוח אחרי ההליך, על פי תגובת האישה לאחר הטיפול. עם זאת, בזמן הטיפולים האישה יכולה לבצע פעילות גופנית, וההמלצה שלנו היא לשמור על אורח חיים רגיל ושגרתי.
25. האם הטיפולים משמינים? זה עוד מיתוס. יש נשים שמדווחות על כך שההורמונים גורמים להגברת התיאבון ומיעוט מהן מדווחות על הפחתה ברעב בתיאבון. הגורמים העיקריים הם פסיכולוגיים וכן שינוי בהרגלי חיים, בעיקר הפחתה בפעילות הגופנית במשך הטיפולים..
26. האם להורים שילדו ילד אחד באופן טבעי יש סיכוי טוב להצליח בטיפול?
חד משמעית כן. העובדה שיש להם ילד מעידה על כך שהזרע והביצית יכולים לייצר היריון, אם כי זה תלוי בגיל האישה. אם מדובר באישה בת 35 שכבר ילדה, סיכוייה בהשוואה לבת 32 שטרם ילדה, טובים יותר.
ייעוץ רפואי: ד"ר שחר קול, מנהל היחידה להפריה חוץ גופית, הקריה הרפואית רמב"ם
ד"ר ילנה מילנר, מנהלת המעבדה, היחידה להפריה חוץ גופית, הקריה הרפואית רמב"ם
טובה חסין, אחות אחראית, היחידה להפריה חוץ גופית, הקריה הרפואית רמב"ם
