סרטן הוושט

נכתב ע"י ד"ר ירון סאיט, רופא בכיר, מחלקת כירורגית חזה, הקריה הרפואית רמב"ם

רקע

הוושט הוא איבר צינורי שמתחיל בצוואר, יורד בחזה האחורי, חוצה את הסרעפת ומסתיים בקיבה. סרטן הוושט, הוא גידול ממאיר שנובע לרוב מהתאים של הרירית הוושט (תאי אפיתל).

בעבר הממאירות הקשקשית הייתה השכיחה יותר בעולם, אך בעולם המערבי בעשורים האחרונים השכיחות של האדנוקרצינומה עלתה פי 7, וכיום אדנוקרצינומה היא ממאירות הוושט השכיחה ביותר.

 

Gastro-Esophageal Reflux (GER) נגרם מחשיפה של רירית הוושט לחומציות הקיבה. בתגובה לחומצה, מתרחשים שינויים במבנה של תאי רירית הוושט שיכולים לגרום למצב טרום סרטני בשם וושט ע"ש בארט (Barrett’s Esophagus - BE). התאים ב-BE הינם בסיכון גבוה יותר למוטציות, ולכן בסיכון מוגבר לפתח ממאירות וושט מסוג אדנוקרצינומה. למעשה למטופל עם BE הסיכון לפתח ממאירות וושט גבוה פי 30-125 מהאוכלוסייה הכללית.

התסמינים של סרטן הוושט

גידולי וושט בשלבים הראשוניים לרוב לא גורמים לתסמינים, ואין תכנית סקר לגילוי סרטן הוושט. לכן רק חלק קטן מהחולים מתגלים בשלב מוקדם. לרוב המחלה מתגלית בעקבות הופעה של תסמינים.  התסמין השכיח ביותר הינו קושי בבבליעה (דיספגיה) או כאבים בבליעה (אודינופגיה) מלווים בירידה במשקל.  כאשר מופיע אחד מן הסימנים האלו יש לפנות לרופא ללא דיחוי.

כאשר יש חשד לממאירות הוושט יש צורך לבצע בדיקת גסטרוסקופיה. בדיקה זו מאפשרת הסתכלות ישירה על הוושט ובמידת הצורך ביצוע ביופסיה מנגעים חשודים.  בדיקת הגסטרוסקופיה מבוצעת בטשטוש ונחשבת לבדיקה בטוחה עם רמת סיבוכים נמוכה מאוד. 

במידה ואובחן גידול של הוושט, צריך לקבוע את שלב הגידול על ידי בדיקת PET-CT. לפי גודל הגידול ולפי בדיקת ה-PET-CT יוחלט האם לבצע  Endoscpic Ultrasound (EUS), שזו בדיקת גסטרוסקופיה עם מתמר אולטרה סאונד. לאחר קביעת שלב הגידול ובהתאם למצב המטופלת או המטופל תתקבל החלטה לגבי התוכנית הטיפולית.

הטיפול בסרטן הוושט הינו רב תחומי וכולל רופאי גסטרו, כירורגים חזה ואונקולוגים המתמחים בסרטן הוושט.

הטיפול נקבע בהתאם לשלב המחלה:

 

שלב 1 – כאשר הגידול מאוד שטחי ומוגבל לשכבת הרירית בלבד, יש לכרות את הגידול. בתנאים מסוימים ניתן לבצע כריתה זו בפעולה אנדוסקופית שלא דורשת ניתוח. במידה והכריתה בוצעה בגישה אנדוסקופית בהתאם לתשובה הפתולוגית יוחלט האם יש להשלים את הטיפול בעזר ניתוח או להסתפק בכריתה שבוצעה.

 

שלב 2-3 – בשלב זה הגידול מתקדם מקומית , המשמעות היא שהוא חודר לשריר הוושט או שיש פיזור לקשרי הלימפה האזוריים. במצבים אלו המטופל זקוק לטיפול קדם ניתוחי שעשוי להיות כימותרפיה לבד (FLOT protocol) או שילוב של כימותרפיה וקרינה (CROSS protocol. ההחלטה לגבי סוג הטיפול תלקח בישיבה רב תחומית. לאחר הטיפול תבוצע הדמיה חוזרת ובהתאם לה יוחלט האם להתקדם לביצוע ניתוח להסרה של הגידול השארי.
לאחר הניתוח לפי התוצאה הפתולוגית, יוחלט האם יש צורך בטיפול משלים.

שלב 4 –  בשלב זה ישנן גרורות לאיברים אחרים כמו  ריאות, כבד, עצמות.  בשלב זה הטיפול מבוסס על טיפול אונקולוגי תרופתי או קרינתי, ללא ניתוח.  במצבים של קושי בבליעה ניתן להקל על המטופלים בעזרת פתרונות אנדוסקופיים כמו סטנט או הרחבות.

היות והוושט הוא איבר צינורי אשר מתחיל בצוואר ומסתיים בבטן, לאחר שהוושט או חלק ממנה נכרת לא ניתן לחבר ישירות בין החלקים הנותרים. לכן במהלך ניתוח הוושט, לאחר הכריתה מבוצע שחזור של מערכת העיכול. ברוב המקרים השחזור נעשה על ידי הפיכת הקיבה לצינור וחיבור צינור זה לקצה של הוושט. כך מתקבלת מערכת עיכול שלמה אשר מאפשרת המשך הזנה.

 

יש מספר גדול של ניתוחים אפשריים בוושט. סוג הניתוח נקבע בראש ובראשונה ע"י גבולות הגידול בוושט ובקיבה. בגלל שרוב הגידולים בעולם המערבי הינם מסוג של אדנוקרצינומה וממוקמים לחלקים התחתונים של הוושט, המגמה היום בצפון אמריקה, אירופה וישראל  היא לבצע ניתוח מסוג Ivor Lewis Esophagectomy אשר בו נכרת החצי התחתון של הוושט, וצינור הקיבה מחובר לקצה זה. היתרונות של ניתוח זה הם שימור מנגנון הבליעה, סיכוי קטן בהרבה לפגיעה במיתרי הקול ושיעורי דליפות נמוכים בהשוואה לניתוחים המערבים גם את הוושט הצווארי.

 

ברמב"ם אנו מבצעים את ה-Ivor Lewis Esophagectomy בגישה זעיר פולשנית בעזרת חתכים קטנים, מצלמה ומכשירים יעודיים. הגישה הזעיר פולשנית יחס עם גישת ההחלמה המהירה (ERAS), עשו מהפיכה של ממש. לאחר הניתוח המטופל יאושפז במחלקה, ללא צורך במחלקת טיפול נמרץ, הצום הצפוי הוא 2-4 ימים ולאחר מכן המטופל מתחיל לשתות ולצרוך כלכלה נוזלית. המטופלים מתקדמים בהדרגה, ותוך מספר שבועות חוזרים לכלכלה רגילה.

 

סיכום

סרטן הוושט הוא סרטן  מורכב, הטיפול בו דורש צוות רב תחומי הכולל  גסטרואנטרולוגים, אונקולוגים ומנתחי חזה.  על מנת שתהליך האבחון והטיפול יהיו מיקצועיים ומהירים יש יתרון רב להיות מטופלים במרכז בו קייימים מומחים מכל התחומים הרלוונטיים. 

רמב"ם הוקם מרכז רב תחומי לטיפול בממאירויות מערכת עיכול עליונה המשלב בין יכולות אנדוסקופיות מתקדמות, כירורגיה זעיר פולשנית והתמקצעות בכל סוגי ניתוחי הוושט ומרכז אונקולוגי מתקדם בו מתבצעים טיפולים ומחקרים בהתאם לפרוטוקולים החדשניים ביותר.