הסיכוי האחרון

טיפולים חדשניים בשבץ מוחי

מאת: טל ברק עם ד"ר יעקב אמסלם, מנהל יחידת נוירו-רדיולוגיה פולשנית, הקריה הרפואית רמב"ם 

זמן! זמן! זמן! מרגע שהתחילו הסימפטומים של אירוע מוחי השעון מתחיל לתקתק. כל דקה עלולה להיות ההבדל בין חיים ומוות, בין שיקום מוצלח לנכות קשה. ואין הרבה דקות כאלה. עד לפני כחמש עשרה שנים לא ניתן היה להציע שום טיפול למי שעבר אירוע מוחי. פשוט לא היה כלום. 
בסביבות שנת 1996 התחיל עידן הזרקת תרופה הנקראת TPA לתוך הווריד. בישראל החל השימוש בתרופה רק בשלוש השנים האחרונות. התרופה הזו, שממיסה קרישי דם, הייתה הדבר היחיד שבתי החולים בארץ ובעולם המערבי יכלו להציע למי שעבר אירוע מוחי איסכמי. אבל ניתן להשתמש ב-TPA בהזרקה דרך הווריד רק אם החולה הצליח להגיע לבית החולים בחלון הזמן של שלוש שעות, אז היה לו סיכוי לצאת מהאירוע עם נזק קל בלבד, תלוי כמובן בחומרת השבץ. 
תאי העצב במוח רגישים מאוד וכאשר נפגעת אספקת החמצן אליהם, הם נפגעים בצורה בלתי הפיכה. מילת המפתח בטיפול היא זמן, כי יש רק חלון זמן קצר שבו הם עוד מסוגלים להתאושש. אבל שלוש שעות זה חלון זמן שמאוד מאוד קשה לעמוד בו. במקומות הכי מתקדמים בעולם, רק פחות מ-5% מחולי אירוע מוחי מצליחים להגיע בזמן שניתן עוד להזריק להם את ה-TPA, ובארץ רק 1.3% מכלל החולים עם אירוע מוחי איסכמי חד זכו לטיפול דרך הווריד (לפי נתוני NASIS -2007; National Acute Stroke (Israeli Survey.

לא היה מה להציע
מומחים בתחום כבר הבינו, שאי אפשר יהיה להגיע ליותר מזה. לא רק כי קשה מאוד להגיע לבי"ח תוך שלוש שעות מתחילת הסימפטומים, אלא גם כי אירוע מוחי זה לא התקף לב - אין כאב, אין קוצר נשימה ואין סימפטומים חריפים אחרים, המבהירים לחולה שקרה משהו המחייב התייחסות רפואית. באירוע מוחי התפתחות הסימנים יכולה להיות הדרגתית, ואפילו יכול להיות מצב שהחולה מתעורר בבוקר כשהאירוע התרחש במהלך הלילה, מבלי שהחולה חש בכך ב"זמן אמת", וכבר לא נשאר מה לעשות פרט לשיקום. אבל כאמור, לא היה משהו אחר להציע. 
בשנת 2004 אישר מינהל התרופות האמריקאי (ה-FDA) הליך חדש של מתן TPA גם דרך העורק ולא רק דרך הווריד. מדובר בהליך טיפולי שונה, המתבצע בצנתור, במהלכו מגיעים באמצעות מיקרו קטטר, מהמפשעה עד לקריש הדם במוח ומזריקים את ה-TPA בתוך ועל ליד הקריש. זה הרבה יותר יעיל מהזרקה דרך הווריד, כי התרופה לא מתפזרת ומתבזבזת בכל הגוף. אבל הבשורה הגדולה של הטיפול הזה, הייתה שהוא יכול להינתן עד 6 שעות מרגע האירוע. כלומר, חלון הזמן בו ניתן להציל פגוע אירוע מוחי איסכמי הוכפל מ-3 שעות ל-6 שעות. זה המון במימדים של חיים ומוות. 
לפני כשנתיים אושר הליך טיפולי חדש שהוסיף לחלון הזמן עוד שעתיים. כלומר, כיום כבר עומד חלון הזמן בו ניתן לפתוח כלי דם שנסתם מאירוע מוחי איסכמי על כ-8 שעות. 

מהמפשעה עד למוח
"מדובר בהליך צנתורי, המתבצע באמצעות מכשירים מכאניים ייעודיים שולפי קרישים,  המאפשרים להגיע עד לכלי הדם הסתום במוח ופשוט לשלוף את הקריש החוצה". מסביר ד"ר  יעקב אמסלם, מנהל תחום נוירו-רדיולוגיה פולשנית, בקריה הרפואית רמב"ם. "בארץ אושרו לשימוש שני כלים לשליפת קרישי דם. האחד נראה כמו רשת זעירה לתפיסת פרפרים והשני בצורת שולף פקקים. עיקרון הפעולה זהה בשניהם: מנסים לצנתר את החולה כמה שיותר מהר, כדי לשלוף את הקריש ולחדש את זרימת הדם בכלי הדם הסתום. ההליך כולו נעשה בהרדמה כללית, כאשר נכנסים דרך העורק במפשעה, מטפסים במעלה העורק עד לצוואר עם המכשור המיוחד לצנתור מוח. משם מנווטים בזהירות עד לכלי הדם במוח בו נמצא הקריש עצמו, לוכדים אותו באמצעות השולפים הזעירים ומושכים חזרה למטה עד שהוא יוצא דרך המפשעה".   
אולם, מדובר בהליך חדש, הדורש פרט למיומנות ולהתמחות מיוחדת מצד הרופא גם את קיומה של יחידה לנוירו-רדיולוגיה פולשנית בבית החולים. אבל נכון להיום, רק ארבעה בתי חולים מצוידים בתשתית הדרושה לביצוע הליך של שליפת קרישים ורק ארבעה רופאים בכל הארץ הוכשרו לבצע אותו. רמב"ם הוא ביה"ח היחידי בכל הצפון בו קיימת יחידה לניורו-רדיולוגיה פולשנית, וד"ר אמסלם הוא אחד מתוך ארבעת הרופאים היחידים בישראל שהוכשרו לביצוע צנתור שליפה ויודעים כיצד לבצע אותו.    
"לא כל חולה מתאים לעבור צנתור שולף קרישים" אומר ד"ר אמסלם. "כאשר נסגר עורק לחלק מסוים של המוח, כמו שקורה באירוע מוחי, נוצר אוטם. לאוטם יש אזור מרכזי שהוא אזור מת. ככל שעובר הזמן האוטם מתפשט וממית יותר ויותר אזורים. לאזורים הללו לא מגיע דם בכמות מספקת כדי להשאיר אותם חיים מעבר לכמה שעות בלבד ולעיתים, פשוט לא נשאר מה להציל. יתרה מזאת, מחקרים הראו שאם האוטם כבר רחב ואין מה להציל, הסיכון לדימום גבוה מאוד. כלומר, זה לא רק שאין לך מה להציל, אלא שכל ניסיון להיכנס להציל, עלול להסתיים בקטסטרופה". 

- כיצד בודקים את גודל האוטם ואם נשאר מה להציל? 
ד"ר אמסלם: "כל חולה שמגיע למיון עם חשד לאירוע מוחי עובר סדרת בדיקות הדמיה באמצעות CT. הבדיקה הראשונה היא בדיקת CT רגילה, הבאה לבדוק האם מדובר בשבץ מוחי איסכמי או בשבץ דימומי. אם רואים שמדובר בדימום, אולי ניתן, במקרים ספציפיים מאוד, להתערב באופן נוירוכירורגי כדי להפחית לחץ, אבל רוב החולים מקבלים טיפול תמיכתי ולאחר מכן שיקום. 
"הבדיקה השנייה נקראת CT" אנגיו", המדגימה באמצעות חומר ניגוד את כלי הדם מבית החזה ומעלה, כדי לראות איפה החסימה, אם היא בכלל קיימת והאם אפשר לטפל בה באמצעות צינתור מוחי . את זה אי אפשר לראות ב-CT רגיל. בניגוד להרבה בתי חולים שלא מבצעים את הבדיקה הזו כהליך שגרתי, את ה- CT" אנגיו" מבצעים ברמב"ם לכל חולה מתאים המגיע עם חשד לאירוע מוחי.  
"הבדיקה השלישית, שאותה כמעט ולא עושים באף מקום פרט לרמב"ם, נקראת "CT פרפוזיה". היא מאפשרת לנו בעזרת מכשירי ה-CT החדשים של ה-64 פרוסות, לראות אלו אזורים חיים ואלו מתים, מה אנו יכולים עוד להציל ואם בכלל כדאי להיכנס ולנסות להציל. 
"כל שרשרת סריקות ה-CT הללו לוקחת כ- 10 דקות + 5 דקות פענוח לתשובה ראשונית.
 "כבר היו מקרים שלא היה לנו פשוט מה להציל. החולה שוכב על המיטה, המשפחה שממתינה בחוץ מתקשה להבין ואומרת: אבל הגענו בזמן... אך לי פשוט אין מה להציל ואם אנסה להתערב זה עלול להסתיים בדימום, כלומר בפגיעה קשה יותר".


סימני התראה לאירוע מוחי
חולשת חצי גוף -  יד ורגל מצד אחד, היא התסמונת הכי אופיינית. הדבר יכול להתבטא בקושי בהליכה, קושי להשתמש ביד, או בחוסר תחושה של היד והרגל או בשניהם גם יחד – גם חולשה וגם חוסר תחושה. 
הפרעה בשפה - היא סימן מובהק שני. חוסר יכולת מלא או חלקי לדבר או להבין את מה שאומרים לך, או שני הדברים ביחד. תלוי באיזה איזור במוח הפגיעה. 
הפרעות של העיניים - ראייה כפולה, או חסרים בשדה הראיה. לדוגמא, החולה פתאום לא רואה מה שקורה בצד ימין או שמאל. הוא הולך ונתקל בקיר, באנשים או בדברים שנמצאים בצד שנפגע. במצב יותר חמור, כשהאירוע קורה בזמן שהחולה נוהג, הוא ישפשף את המכוניות בצד הפגוע כי הוא לא רואה את מחצית שדה הראיה. 
פגיעה ביציבה – זהו אחד הביטויים לאירוע של המערכת האחורית ב מוח, האדם לא יכול לעמוד יציב, הוא נופל אחורה וגם כשהוא יושב הוא לא מצליח להחזיק את עצמו. 
Neglect - זהו אירוע שקשה לזהות אותו, כאשר הנפגע מאבד את תדמית הגוף ופתאום אינו מודע למחצית הגוף המשותקת. הוא יכול לקום מהמיטה ולדרוך על הרגל המשותקת וליפול. או שהוא לא בדיוק קולט למה הוא הגיע לבית חולים.

 

- כיצד מחליטים האם החולה יטופל ב-TPA או שיעבור צנתור לשליפת הקריש? 
ד"ר אמסלם: "ראשית, בשיתוף פעולה עם ד"ר גרגורי טלמן, שהינו נוירולוג מומחה בשבץ מוחי מהמחלקה הנוירולוגית ברמב"ם, אנו מבצעים לחולה הערכה נוירולוגית כדי להעריך את חומרת השבץ. בחולים עם שבץ קל לא נוגעים, כי בד"כ אין להם חסימה גדולה והם משתפרים יפה מאוד ללא התערבות. החולים הבינוניים עם חסימה גדולה יותר, מתאימים לטיפול, כמובן לאחר שהוכחנו ב-CT שיש חסימה ויש במה לטפל. גם לחולים הקשים, המגיעים בד"כ ללא הכרה עם חסימה במערכת האחורית המובילה דם לגזע המוח, ניתן לעזור, כי ה- TPA בד"כ לא עוזר בחסימה של כלי דם מאוד גדולים. אז במידה ורואים שיש מה להציל נכנסים לצנתור השליפה. "המדד השני בהחלטה על צנתור שליפה הוא כמובן הזמן. למי שהגיע אחרי שלוש שעות זו האופציה היחידה שנותרה לנסות להציל אותו כי כבר אי אפשר לטפל בו באמצעות TPA".  

- מהם הסיבוכים שעלולים להתרחש? 
ד"ר אמסלם: "הסיבוך העיקרי שעלול לקרות זה דימום. האזור המת שאנו לא יכולים להציל, הוא כמו אזור של נמק, שהתאים בו מתים וכלי הדם לא מתפקדים. אחרי שפותחים את הסתימה ומחדשים את זרימת הדם לאזור, כלי הדם עלולים להתפוצץ והדם יפרוץ החוצה.   זה סיכון שהוא נורא מפחיד כי ניתן לראות אותו רק אחרי שהחולה טופל והוא עלול לקרות עד 48 שעות לאחר הצנתור. הסיבוך הזה קורה ב- 12% מהמקרים בטיפולי צנתור שליפה וב-6% מהמקרים שטופלו ב-TPA דרך הווריד. "הסיבוך השני שעלול לקרות הוא סיבוך טכני, כמו קריעה של העורק תוך כדי השליפה. אבל אין עליו עדיין נתונים באחוזים.   "אולם צריך לזכור, כי מול כל הסיכויים לסיבוך, אין כיום משהו אחר שניתן לעשות כדי לנסות להציל את החולים". 

-  מהם אחוזי ההצלחה של צנתור השליפה מול הטיפול ב-TPA?
ד"ר אמסלם: "יחסית לטיפול ב-TPA דרך הווריד, אנחנו מצליחים בצנתור השליפה להעלות את אחוזי ההצלחה פי שניים.  
"אמנם יש פרסומים על 80% הצלחה, אבל זה לא מדויק, כי מדובר רק בהצלחה מכאנית במשיכת הקריש. ההצלחה הקלינית, על פי מה שמדווח בספרות המקצועית, היא בין 40%-50% מאלה שעברו את ההליך ויצאו ממנו במצב יותר טוב. קיים סולם נוירולוגי שמעריך את ההצלחה, יחסית למצבו של החולה לפני ההליך, והצלחה נחשבת למצב שבו החולה במקום שיהיה סיעודי בעקבות האירוע, נשאר עצמאי כפי שהיה. 
"ב-TPA  אחוזי ההצלחה הם 20% בלבד ואפילו יותר נמוכים בחולים עם חסימות גדולות בעורקים גדולים". 

- תוך כמה זמן יודעים אם הטיפול הצליח? 
ד"ר אמסלם: "אם הצלחת, אתה רואה את זה מיידית. אחרי 48 שעות החולה כבר מדבר איתך ומזיז את היד והרגל". 

-  כלומר, ההחלטה להגיע לרמב"ם ולא לבי"ח אחר במקרה של אירוע מוחי יכולה להיות קריטית...  
ד"ר אמסלם: "כן. רוב הסיכויים שאדם שהגיע במסגרת ה-3 שעות לבי"ח פריפרי ולא לרמב"ם יטופל ב-TPA, כי אופציית צנתור השליפה פשוט לא קיימת אצלם. מעבר לחלון ה-3 שעות ינסו להעביר אותו לרמב"ם ואז כבר מפסידים זמן יקר. ההחלטה לאיזה בית חולים לקחת את החולה היא של הפרמדיק באמבולנס, אבל אנשים יכולים לדרוש שייקחו אותם לרמב"ם. יש לנו חלון מאוד קצר ואנשים לא מבינים את זה. לפעמים אני בהלם שאפילו רופאים לא מבינים את זה עדיין. היו הרבה חולים שהיו יכולים להתאים להליך השליפה, אבל לא הגיעו אלינו בזמן מבתי חולים אחרים. לעיתים, אני מקבל טלפונים מבתי חולים אחרים שמדווחים לי על חולה ששוכב אצלם כבר 12 שעות(!) עם חשד לאירוע מוחי ...  חייבים להשקיע בפרסום: להעלאת המודעות בציבור לעניין הזמן, לעובדה שכל דקה חשובה!
ולסימפטומים של אירוע מוחי:  אם יש לך חולשה ביד, חולשה ברגל, הפרעה בדיבור – תרוץ ישר למיון כי ייתכן מאוד שיש לך שבץ".