רמב"ם | הקריה הרפואית לבריאות האדם

תאריך פרסום: 01/04/2017 | מאת:רמב"ם

​מיון חדש של סוגי הגידולים, אמצעי ניווט מתקדמים לאיתור מיקום הגידול בניתוח ואסטרטגיות חכמות להחדרת תרופות לתאי הגידול – החידושים האחרונים בתחום הטיפול בגידולי מוח כבר כאן

ראש גדולראש גדול

מאת: שרי שיין

​"לפני 20 שנה כשלמישהו היה גידול סרטני במוח, לא משנה מאיזה סוג, הטיפול היה דומה. היו כמה קטגוריות, והטיפול כלל בדרך כלל ניתוח ואז טיפולי קרינה. מדי פעם ניסו להשתמש בתרופות כימותרפיות שהיו מיועדות לגידולים מסוג אחר, אך כמעט ללא תועלת. היה די ברור מראש שזה לא באמת ישנה את מהלך המחלה, אבל ניסו". כך מתארת ד"ר צהלה צוק שינא, מנהלת היחידה הנוירו־אונקולוגית ברמב"ם, את פני הטיפול בגידולים במוח עד לפני זמן לא רב.
"הטיפול הכימותרפי בסרטן המוח בעייתי", היא מסבירה, "שכן בין המוח לכלי הדם המזינים אותו יש מחסום דם־מוח שמקשה על מעבר של חומרים בקלות ולכן פוגע ביעילות הטיפול הכימותרפי". אז מה התגלה בתחום הטיפול בגידולי מוח בשני העשורים האחרונים ואיך מטפלים בהם כיום? ד"ר צוק שינא מונה את החידושים האחרונים בתחום.

חידוש 1: טיפול משולב
בשנת 2005 יצא מאמר בכתב העת הרפואי "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" על עבודה שנעשתה ב־EORTC (ארגון אירופי לחקר וטיפול במחלת הסרטן). רמב"ם היה שותף למחקר הזה, שהראה שהוספה של טיפול כימותרפי מסוים בתקופת ההקרנות ולאחריהן מביאה לעלייה ניכרת בתוחלת החיים של המטופלים. באותו מחקר גילו שיש סמן גנטי שמעיד על מהלך טוב יותר של המחלה ללא תלות בטיפול שניתן. נמצא שאם מקפידים לתת לחולים שיש להם את הסמן הגנטי הזה את הטיפול המשולב של קרינה וכימותרפיה, התוצאות טובות עוד יותר באופן משמעותי.
עבודת המחקר הזאת שינתה את גישת הטיפול בחולים עם גידול במוח, והטיפול המשולב אף נכנס לסל התרופות. התובנה המובהקת שעלתה מתוך אותו מחקר הייתה ההבנה שהסמן הגנטי הזה הוא רק אחד מני כמה, וכי צריך ללמוד לזהות אותם ולדעת איך להשפיע עליהם בדרך טיפולית. ההצלחה של המחקר אף הובילה לשטף של מחקרים קליניים שנעשים עד היום במרכזים רבים בעולם, עובדה המאפשרת להגיע לתוצאות מהירות יותר ולמסקנות ברורות. כמו שקורה בטיפולים רבים, גם במקרה הזה בשלב מסוים יצר הגידול עמידות, והטיפול הפסיק לפעול. לכן לשילוב הכימותרפיה והקרינה נוספה בהמשך גם תרופה ביולוגית, שנכנסה אף היא לסל הבריאות.

חידוש 2: מיון חדש של סוגי הגידולים
ב־2016 יצאה בעולם קלסיפיקציה חדשה של גידולי מוח - חלוקה חדשה לסוגי גידולים ששינתה באופן מהותי את הידע שהיה בעבר. החלוקה הקודמת לסוגי גידולים הייתה על פי מורפולוגיה, צורת הרקמה, ואילו החלוקה החדשה מבוססת על סמנים מולקולריים שנמצאים ברקמת הגידול. במילים פשוטות: שני גידולים יכולים להיראות לפתולוג ממש אותו הדבר במבנה שלהם, אבל אם בודקים סמנים גנטיים וכרומוזומליים על סוגי התאים, מוצאים שגידול אחד יכול להכיל מרכיב מסוים, וכי גידול אצל אדם אחר שנראה ממש אותו הדבר מבחינה מורפולוגית אינו מכיל את המרכיב הזה. הסממנים האלה משנים לחלוטין את התגובה של הגידול לטיפול.
חשוב להדגיש שלא מדובר כאן ברפואה מותאמת אישית, שבה בודקים את כל ה־DNA של הגידול, שכן בגידולי מוח שיטת הטיפול הזאת יעילה פחות. אחת הסיבות, כאמור, היא שהתרופה אינה יכולה לחדור לרקמת המוח. בקלסיפיקציה החדשה יש 4־5 פרמטרים שנבדקים ועל פיהם נקבע סוג הגידול. לפרמטרים האלה יש חשיבות גדולה מאוד באבחון. לדוגמה, גידול שבעבר לפי המראה שלו קיבל דרגת ממאירות נמוכה ולא תמיד מיהרו לטפל בו כי לא בטוח שזה היה יעיל, היום יודעים שבהתייצבות כרומוזומלית מסוימת הגידול מתנהג באופן אגרסיבי ולכן יש לטפל בו מוקדם יותר.

חידוש 3: סוס טרויאני למוח
מחקרים אחרים עוסקים בפיתוח תרופה שהיא שילוב של נוגדן שמתחבר לאנטיגן על התא ומחדיר פנימה תרופה כימותרפית, מעין מנגנון של סוס טרויאני העוקף את מחסום הדם־מוח. מכניסים את החומר הכימי רק לתוך תאי גידול ואז אין השפעה על התאים מסביב. זה מחייב לזהות את האנטיגן הספציפי על פני הגידול כדי שהתרופה תוכל להיקשר אליו.

חידוש 4: שימוש בנגיפים
מחקר חדש נוסף משתמש בנגיפים. מזריקים נגיפים על דופנות הגידול או על מיטת הגידול - המקום שבו היה ממוקם הגידול לפני שהוצא בניתוח. מאחר שידוע שנשארים תאי גידול בעריסה הזאת גם לאחר כריתת הגידול, מזריקים לתאי הגידול שנותרו נגיפים שעברו כל מיני עיבודים כדי שיוכלו לחדור לתאי הגידול בעזרת הקישורים המתאימים. ברגע שהנגיף נכנס לתא גידול, הוא משתלט על ה־DNA שלו, ואז הטיפול הוא תרופה אנטי ויראלית שאמורה לחסל את הנגיף.
חשוב לציין שעובדים על המחקר הזה שנים רבות, אך עדיין לא נרשמה פריצת דרך באסטרטגיה הזאת.

חידוש 5: תרופות אימונולוגיות
גם התרופות האימונולוגיות החדשות נבדקות כל הזמן בתחום גידולי המוח בניסיון להשיג פריצת דרך. התרופות האלה הן בשורה של ממש בטיפול בסרטן מסוג מלנומה ובגידולים נוספים כמו ריאות וכליות, אך בגידולי מוח עדיין פחות, כי כאמור המוח מורכב ופחות נגיש לתרופות, ולכן הטיפול תמיד מסובך ובעייתי יותר.

חידוש 6: מכשירי ניווט בניתוחים להסרת הגידול
ככל שמוציאים יותר מהגידול בניתוח כירורגי, כך טוב יותר, אבל בגידולי מוח תמיד נשארים תאים סרטניים גם לאחר הניתוח. בשנים האחרונות מכשירי הניווט השונים שמסייעים להצביע על מיקומו המדויק של הגידול השתפרו מאוד. ישנם אמצעי הדמיה פונקציונליים שמראים בדיוק איפה החלקים במוח שאחראים על פעולות שונות, היכן ממוקם הגידול, ומה יחסי הגומלין בינו ובין החלקים האלה במוח. ככל שהניווט יהיה מדויק יותר, כך תגדל היכולת לתכנן את הניתוח בלי לגרום נזק נוירולוגי למטופל. ברחבי העולם אף נערכים כיום ניתוחי מוח במצב ערות, שכן שיחה עם המטופל במהלך הניתוח עוזרת להבין את מצבו ולתקן בו במקום נזק שאולי נגרם. ברמב"ם עדיין לא מבצעים ניתוחים כאלה משום שניתוח כזה מצריך צוות גדול מאוד.
דרך נוספת שמסייעת לאתר את מיקומו המדויק של הגידול היא באמצעות הזרקת חומר בשם 5ALA שנקלט רק בתאי הגידול. החומר מדמה משהו כמו אור אולטרה סגול, ובעזרת משקפיים מיוחדים אפשר לראות בדיוק את מיקום התאים הסרטניים.


ייעוץ מקצועי: ד"ר צהלה צוק שינא, מנהלת היחידה הנוירו־אונקולוגית, המערך האונקולוגי, הקריה הרפואית רמב"ם