סדרת כתבות מורחבת בנושא שבץ מוחי - כתבה שלישית

תאריך פרסום: 01/04/2006

למי ששרד שבץ מוחי ראשון יש סיכוי של 10% ללקות באירוע נוסף תוך שנה ו-25% תוך חמש שנים, כאשר התאוששות משבץ שני עלולה להיות הרבה יותר קשה. איך שומרים? למי מומלץ לעבור ניתוח ומה עדיף - ניתוח או צנתור? כתבה שלישית בסדרה​​​

סדרת כתבות מורחבת בנושא שבץ מוחי - כתבה שלישיתסדרת כתבות מורחבת בנושא שבץ מוחי - כתבה שלישית
למנוע את השבץ הבא 
מאת:פרופ' דוד ירניצקי, מנהל המחלקה הנוירולוגית בקריה הרפואית רמב"םפרופ' אהרון הופמן, מנהל מחלקת כלי דם בקריה הרפואית רמב"ם ד"ר גרגורי טלמן, רופא בכיר במחלקה הנוירולוגית, מרכז תחום שבץ מוחי 

שבץ מוחי הוא הגורם העיקרי לנכות במבוגרים וגורם המוות השלישי במדינות המערב, אחרי מחלות לב וסרטן. פרט ל'אירוע מוחי חולף', שהוא אירוע מוחי לכל דבר, אין לו בד"כ, סימנים מוקדמים. למי ששרד שבץ מוחי ראשון, יש סיכוי גדול פי תשע ללקות באירוע מוחי נוסף והפגיעה, סביר להניח, תהיה הרבה יותר קשה מהאירוע הראשון. לכן, חשוב כל כך לנקוט בצעדים הקיימים כדי לנסות ולמנוע את האירוע הבא.
לפני שמחליטים על המסלול הטיפולי הנכון למניעת אירוע מוחי חוזר, יש לערוך לחולה בדיקות לאיתור הגורמים שהביאו לאירוע המוחי: האם יש לו היצרות באחד מהעורקים החשובים, שמובילים דם למוח, או שאחד מהעורקים האלה חסום, או כמעט חסום.הבדיקות כוללות: אולטרא-סאונד עורקי צוואר וכלי דם מוחיים ובדיקות נוספות לפי הצורך, כגון CTA(טומוגרפיה ממוחשבת של כלי הדם המוחיים), אקו לב דרך הוושט ועוד. תוצאות הבדיקות קובעות את המסלול הטיפולי שייבחר – ניתוח / צנתור, טיפול תרופתי או שילוב של שניהם.
 
מניעת שבץ איסכמי ע"י ניתוח
כאמור, שבץ מוחי הינו מצב שבו יש הפרעה בזרימת הדם לרקמת המוח, על פי רוב, בגלל היצרות באחד מהעורקים החשובים, שמובילים דם למוח (שבץ איסכמי). במידה והחולה עומד בקריטריונים להוראת ניתוח (ראה מסגרת) עומדות בפניו שתי אופציות טיפוליות, במטרה להבטיח זרימה תקינה של הדם בכלי הדם המובילים למוח. האחת - ניתוח לפתיחת עורק התרדמה, בשיטה הניתוחית המסורתית. השנייה - צנתור עורק התרדמה, בדומה להרחבת עורקי הלב על ידי בלון וסטנט. אגב, לרמב"ם יש הניסיון הגדול ביותר בארץ בשיטה זו (כ-200 מקרים).
 
ניתוח פתיחת עורק התרדמה
תהליך הניתוח: הניתוח מבוצע במחלקת כירורגית כלי דם ונעשה תוך הרדמה מקומית. הוא כולל פתיחה של העורק הפגוע באזור הצוואר, הוצאת הרובד הטרשתי ותיקון העורק, כך שזרימת הדם מתחדשת.
האמצעים הם מכניים, בלי תרופות מתוחכמות, אלא עבודה מדויקת להוצאת הקרישים, המתבססת על הניסיון והמיומנות של הרופא המנתח. בסיום הניתוח, הקרישים והרובד הטרשתי מוצאים לחלוטין ולא נשארים בתוך העורק.הניתוח עצמו נחשב לניתוח פשוט, הוא אורך כשעה וחצי ובסופו העורק נקי כמו חדש. בתוך יומיים, החולה הולך הביתה. 
הסיכונים: הסטטיסטיקה בעולם ושל בית החולים רמב"ם –הוא 0.6% סיכון לתמותה (בערך כחצי אחוז) וכ-3% - 3.5% סיכון לסיבוכים אחרים, כמו אירוע לב, אירוע מוחי וכד'. 
שיעור היצרות חוזרת: 5% בלבד, כשההיצרות החוזרת איננה רובד טרשתי, אלא מן רקמת צמיחה, דומה לצלקת.
הדמיה של ניתוח לפתיחת חסימה בעורק התרדמה
הדמיה של ניתוח לפתיחת חסימה
בעורק התרדמה
 
צנתור עורק התרדמה
הדמיה של חתך פנימי של עורק התרדמה כפי שנראה בצנתור
תהליך הצנתור: בפעולה הנחשבת לפשוטה ומתבצעת ביחידה לקרדיולוגיה פולשנית, מכניסים צנתר בהרדמה מקומית, דרך העורק של הרגל, באזור המפשעה. זהו צנתר מאוד דק בקוטר של 2 מ"מ ודרכו מגיעים עד למקום בו יש היצרות בעורק התרדמה. החולה בהכרה מלאה.
באזור שמעבר לחסימה מניחים מסנן, שתפקידו למנוע מחלקיקים מהאזור הצר לעוף למוח ואז, ניתן לפתוח את ההיצרות, ע"י הכנסת בלון בתוספת תומכון (סטנט, או קפיץ). התהליך פותח את הסתימה ע"י דחיפת החומר הטרשתי לדפנות העורק.אחרי פתיחת ההיצרות ע"י התומכון, מוציאים את המסנן והצנתר, וסוגרים את מקום הדקירה. תוך שעתיים החולה יכול ללכת הביתה.
הסיכונים: בעיקר דימום באזור הדקירה (המטומה מקומית) ואירוע מוחי. 
שיעור היצרות חוזרת: רק 2%, לעומת כ-5% בניתוח.
 
מניעת שבץ איסכמי בעזרת תרופות
חולים אשר אינם עומדים בקריטריונים לניתוח או שיש להם גורמי סיכון 'שגרתיים', כמו יתר לחץ דם, סוכרת, יתר שומנים בדם או עישון, יקבלו טיפול תרופתי מניעתי, קרוב לודאי באחת התרופות השייכות לקבוצת 'אנטי-טרומבו-אגרגנטים' (אספירין, פלביקס). תרופות אלו מפחיתות במידה מסוימת את הסיכון לאירועים מוחיים ולבביים ואחרים, אבל במידה מתונה. הסטטיסטיקה אומרת, שחולה שהיה לו אירוע מוחי והוא מקבל אספירין, מפחית את הסיכון לאירוע מוחי נוסף ב-15-20%. גם חולים שעברו ניתוח או צנתור, נדרשים להמשך הטיפו בתרופות אלו. 
חולים עם הפרעה בקצב הלב, או סיבות לתסחיפים לבביים, יטופלו, קרוב לוודאי, בתרופות נוגדי קרישה (קומדין).
 
מניעת שבץ איסכמי חוזר במקרה של היצרות בעורק תוך מוחי (לא עורק התרדמה)
המניעה באירוע מוחי דימומי באה לתקן את כלי הדם שנפגעו ושגרמו לאירוע המוחי הראשון. הטיפול נעשה ע"י ניתוח בטכנולוגיה של צנתור, באמצעות בלון וסטנט, במהלכו מטפסים פנימה לתוך הגולגולת כדי לעצור את הדימום, לנקות ולנקז את הדם שדלף אל תוך הגולגולת ולתקן את כלי הדם. אח"כ, מתמקד הטיפול המניעתי בשמירה על רמת לחץ הדם באמצעות תרופות.

תהליך הצנתור התוך גולגולתי: הצנתור מתבצע ע"י נוירו-רדיולוג מומחה, ביחידה לאנגיוגרפיה באגף דימות רפואי. בתהליך העבודה משתמשים בכלים בעלי קוטר מזערי, לפעמים, אפילו יותר קטנים מקוטר כלי הצנתור של הלב. 
מכיוון, שהרבה יותר קשה לטפס במעלה הצוואר אל הגולגולת ולנווט עם סטנט, בהשוואה לצנתור כלי הדם של הלב, יש צורך בסטנטים, שהם מצד אחד מאוד קפיציים וגמישים ומצד שני, בעלי כוח מספיק כדי לשמור על הכיוון. 
בדרך למוח עוברים 3 - 4 צמתים עם סיבובים קשים מאוד. הצומת הבעייתית הראשונה עוברת באזור קשת האאורטה (באזור החזה), יש אחת נוספת באזור הצוואר. אבל, הקושי האמיתי מתחיל מגובה הרקה כלפי מעלה. הפעולות מחייבות אפס תנועה של החולה ולכן נעשות תמיד בהרדמה כללית. 

לפרטים נוספים ולי​צירת קשר פנה למחלקה הנוירולוגית ברמב"ם.

למי מומלץ ניתוח/צנתור לפתיחת עורק התרדמה?
 
ככל שדרגת ההיצרות בעורק התרדמה גבוהה יותר - הסיכוי לארוע מוחי גדול יותר. נקודת הסף להחלטה אם לנתח או לא (באמצעות ניתוח או צנתור), נקבעה על 70% היצרות (ראו פירוט המצבים בטבלה שלהלן):

מה עדיף - ניתוח או צנתור?

הספרות הרפואית חושפת חילוקי דעות מאוד חריפים בנושא ועדיין אין תשובה מדעית ברורה לשאלה.
כיום, מתבצעות בעולם מספר עבודות מדעיות חשובות, שיבשילו רק בעוד כשנתיים, ואז נדע בדיוק מה עדיף לחולה הספציפי - האם ניתוח או צנתור, או בכלל טיפול תרופתי חדיש, שיהיה טוב יותר משתי האופציות.
בשלב זה, שתי השיטות נחשבות שקולות בשיעורי הסיבוכים וההצלחות. אם כי, לשיטת הטיפול החדשנית (הצנתור), עדיין לא נוצרה פרספקטיבת זמן מספיקה כדי להעריך את האפקט ארוך הטווח.