בדיקות וטיפולים
טיפול נמרץ לב

הטיפול ניתן ברמב"ם. להנחיות ופרטים מלאים על הטיפול נא לפנות למזכירות היחידה.
למידע נוסף על היפוכי מקצב חשמליים

רקע


התקף לב או אוטם שריר הלב, הוא השלב האחרון והסופי בתהליך טרשתי של העורקים הכליליים, המובילים דם ללב. המנגנון הגורם להתקף לב הוא היווצרות של קריש דם, החוסם בפתאומיות את העורק. זהו מצב בלתי הפיך, בו חלק מהלב שניזון על ידי העורק החסום נפגע לצמיתות. אוטם שריר הלב קורה כאשר רובד של אחד העורקים, הסובל מטרשת, נסדק ונקרע. חומרים חלבוניים ושומניים בתוך הרובד נחשפים למרכיבי הדם השונים, אשר תוך דקות גורמים להופעת קריש דם גדול, החוסם כליל את כל חלל העורק. אותו אזור בשריר הלב, אשר מקבל דם מהעורק החסום, מתחיל לעבור שינויים איסכמיים (העדר דם וחמצן). בסופו של התהליך, אם העורק נשאר סגור, אותו אזור עובר נמק וכמובן מאבד את יכולתו להתכווץ בצורה אפקטיבית. כל התהליך הזה, עד לנזק הבלתי הפיך של השריר, לוקח דקות עד שעה לערך. לפעמים, אם בכל זאת הספקת הדם דרך העורק לא אפסית ממש, יכולות לחלוף אפילו שעות רבות עד להיווצרות הנמק.

קיים מגוון רב של תלונות ומחושים הקשורים לאוטם שריר הלב חריף: התעלפות, גיהוקים, עייפות רבה ופתאומית, מחנק פתאומי וקשיי נשימה. ישנם חולים שלא יכלו להגדיר את תחושתם וכל תלונתם הייתה – "משהו רע קרה" ויש כאלו שכמעט לא הרגישו כלום.
ובכל אופן, ישנם תסמינים קלאסיים לאוטם. לרוב מרגישים לחץ או כובד או כאב או שריפה בקדמת בית החזה, באזור לא מוגדר היטב. לפעמים הכאב מקרין ליד שמאל, לשתי הכתפיים, ללסת התחתונה או למרכז הגב. לפעמים, מייד לאחר הכאב יופיע גם קוצר נשימה, שלעיתים עלול להתדרדר עד לבצקת ראות ממש. התחושה הזאת מלווה לעיתים קרובות בהזעה קרה, בחילות והקאות ואפילו שלשול. מאפיין נוסף להתקף לב, הוא הופעת התלונות האלו בפתאומיות, לעיתים מתוך בריאות שלמה. מאידך גיסא, התסמינים יכולים להופיע לעיתים גם בהדרגה וזה יכול להמשך מספר שעות או אפילו יממה שלמה.

התקף לב יכול להופיע בכל מצב. מול הטלוויזיה בבית, במנוחה מלאה או בזמן מאמץ או לאחריו. גם מוות פתאומי, הנגרם על ידי הופעה של הפרעת קצב מסוג רפ​רוף חדרים, עלול להיות חלק מהתסמונת החריפה הקשורה לאוטם שריר הלב.
מטרת הטיפול באוטם שריר הלב הניתן בבית החולים, הוא להסיר את קריש הדם החוסם את העורק.

 לפני הטיפול


כלל הברזל באירועים הקשורים באוטם שריר הלב, הוא להגיע למיון במהירות האפשרית.
טיפול באוטם שריר הלב, ניתן במגמה לפתוח את העורק ולהציל כמה שיותר גרמים ותאים של שריר לב. זה שם המשחק.
על נושא 'הזמן' נעשו מחקרים רבים. בדקו כמה זמן לוקח מרגע קריאת האמבולנס ועד שהוא מגיע עם החולה למיון. בדקו כמה זמן לוקח (בדקות), מהרגע שהחולה נרשם במיון ועד לתחילת הטיפול וכמה זמן לוקח מאז תחילת הטיפול עד לפתיחת העורק, כמו גם את הקשר בין כל אחד מהיבטים אלו לפרוגנוזה של החולה. בכל אחד מהמחקרים הללו, המסקנה הייתה חד משמעית – את רוב הזמן (שעות יקרות) מבזבזים החולים בהמתנה בבית, בתקווה שהכול יעבור. הדבר בולט במיוחד אצל קשישים.

 

במהלך הטיפול


הטיפול הראשוני בהתקף לב הוא 'טיפול ממיס קריש', באמצעות תרופות הניתנות דרך הוריד., אם התרופות הללו ניתנות בשעות הראשונות להופעת אוטם שריר הלב, הן יכולות לפתוח את העורק החסום. אך ככל שהזמן עובר יעילותם יורדת מהר מאוד. 'שעת הזהב' היא השעה הראשונה, בה היעילות של תרופות אלו מקסימאלית. מעבר ל-4 עד 6 שעות, הקריש הופך להיות יציב והנזק לשריר הלב בלתי הפיך, עד שכמעט ואין טעם להשתמש בתרופות.
צנתור לב ראשוני - צנתור ראשוני של חולי אוטם נתגלה כטיפול עדיף באוטם שריר הלב חריף. אחוזי פתיחת העורק גבוהים ומשך האשפוז קצר יותר. זאת בעיקר באוטמים גדולים, המערבים את העורק הקדמי היורד. ברוב בתי החולים הגדולים בארץ, משתמשים בצנתור ראשוני כטיפול מיידי בחולי האוטם.

 כיצד תנהגו בביתכם


שיקום לב – קיימים הרבה מוסדות לשיקום לב, כאלו המסונפים לבתי החולים, אלו של מוסדות פרטיים ואלו של הקופות. הפעילות הגופנית במכונים אלו מבוצעת תחת השגחת רופא ופיזיולוג.
חזרה לעבודה – כל המאמצים המושקעים בטיפול באוטם שריר הלב מיועד להחזיר כמה שיותר אנשים למעגל החיים הרגיל ובכלל זה לעבודה. כל חזרה לעבודה, צריכה להיעשות לאחר הערכה מלאה של קרדיולוג.
לרוב, מספיקים 4 עד 6 שבועות של הימנעות מעבודה מאומצת.
עישון – העישון הוא גורם סיכון משמעותי ביותר להתפתחות מחלת לב. הפסקתו חיונית!
כולסטרול – חשוב שהכולסטרול יהיה נמוך לפי ההמלצות המקובלות.
מעקב אצל הקרדיולוג הקהילתי – יש להתמיד ולהיות לצמיתות במעקב אצל קרדיולוג. רצוי מאוד להמשיך לבקר את הקרדיולוג הקהילתי, לפחות פעם או פעמיים בשנה, אפילו שעברו שנים לאחר אירוע אוטם 'קטן'.
למידע נוסף על טיפול באוטם שריר הלב

רקע


'אנגינה פקטוריס' (בעברית - תעוקת חזה) הינו ביטוי קליני למחלת עורקים, הנגרמת בשל הצרויות בעורקים הכליליים, המספקים דם ללב. מקור המושג 'אנגינה פקטוריס' הוא ביטוי לטיני, המתאר תחושה סובייקטיבית של חולה המרגיש כאבים בחזה.
כאשר הספקת הדם לחלק מסוים של הלב יורדת ואינה מספיקה לצרכים האנרגטיים של הלב בדרגת המאמץ בו הוא נמצא – הלב סובל מאיסכמיה (ירידה בכמות הדם/חמצן). הלב שולח גירויים עצביים לכיוון המוח וכך מתרגם את האיסכמיה לכדי כאב.

חולה הסובל מאנגינה פקטוריס יחוש מועקה ולחץ, ולא כאב חד ודוקר. הכאב ממוקם בשטח שאיננו מוגדר היטב, אך נמצא באופן כללי במרכז החזה והוא יכול להקרין גם לגב, לזרוע שמאל, לכתפיים וללסת התחתונה. לעיתים, מוגדרת התחושה כשריפה ויש מצבים בהם האירוע מלווה בבחילה, הקאה, חולשה, תחושת עייפות, חיוורון והזעה קרה. ההתקף נמשך מספר דקות או יותר, והוא מוחמר במאמץ, קור ואף במצבים של התרגשות משמעותית. הכאב יחלוף או יחלש עם הפסקת המאמץ ונטילת כדור ניטרוגליצרין תחת הלשון.
אחת התופעות היותר שכיחות ולא טיפוסיות של אנגינה פקטוריס, היא קוצר נשימה במאמץ ללא מועקה בחזה. תופעה זו אופיינית יותר לאי-ספיקת הלב, אך לא פעם היא מבטאת גם אנגינה פקטוריס.

ההתרחשות בתוך העורק

ככל שדרגת ההיצרות בעורק כלילי חמורה יותר או ככל שיותר עורקים מעורבים בתהליך הטרשתי, האנגינה עלולה להופיע במאמץ נמוך יותר ולעיתים אף במנוחה.
היצרויות טרשתיות בתוך העורקים מתחילות להיווצר מהרובד שומני. עם השנים גדל הרובד השומני בהדרגה, עד שמופיעה בליטה עדינה וקטנה בתוך חלל העורק - זהו הרובד הטרשתי.
עם הגיל וכתוצאה מהשפעת גורמי הסיכון, כמו: יתר לחץ דם, עישון, סוכרת ובעיקר כולסטרול גבוהה, הרובד הטרשתי הולך וגדל.

בגלל הכוחות המופעלים על העורקים על ידי זרימת הדם, נוטה שכבת החיפוי של הרובד הטרשתי להיסדק ולהיקרע. קרעים וסדקים קטנים אלו מזוהים ע"י תאי הדם ובעיקר על ידי הטסיות, שתפקידן לתקן סדקים בעורקים. מגוון רב של תאים מתחילים 'לתקן' את הנזק, תוך יצירת שכבת חיפוי חדשה. הרובד 'המתוקן' הוא קצת יותר מגושם ובולט עוד קצת לתוך חלל העורק. תהליך זה מתרחש ברציפות והוא איננו חייב כלל לבוא לידי ביטוי קליני, כלומר החולה עדיין לא מרגיש דבר.

בתוך העורק מתרחשת 'מלחמה', בה מעורבים חומרים וסוגי תאים רבים מאוד. חלק מהתאים, שניתן לכנותם 'תאים טובים', פועלים להמסת הקרישים, להרחבת העורק ולריפוי הרובד. ואילו תאים אחרים, המכונים 'תאים רעים', נוטים ליצור קרישים ולכווץ את העורק. 'התאים הרעים' הם בסך הכול חומרים ותאים, שתפקידם לרפא את הפצעים, החתכים והדימומים הקטנטנים והמרובים, שעל קיומם אנחנו אפילו לא יודעים. אלא שהמולקולות, התאים והחומרים האלו, לא יכולים להבחין מתי תהליך הריפוי רצוי ומתי לא.
ובעוד ברמת התאים מתרחשת 'מלחמה' תמידית של 'טובים' נגד 'רעים', אצל החולה תהיינה תקופות שקטות ותקופות של אנגינה קשה בלתי יציבה. לעתים, המחלה מתקדמת במהירות ממצב של אנגינה קלה מאוד במאמץ, עד לכדי כאבים חזקים ותכופים במאמץ מינימאלי או אפילו במנוחה. לפעמים, המחושים חולפים מעצמם לתקופות ארוכות, גם ללא התערבות תרופתית. אם קריש הדם, בגודל של מילימטר או שניים, יחסום בסופו של דבר את העורק, יגרם אוטם חרי​ף של שריר הלב.

 לפני הטיפול


בבית החזה מצויים איברים רבים שיכולים לכאוב בצורה די דומה לכאב שמקורו בלב, ולא פעם קשה להבדילם מאנגינה פקטוריס. האבחנה תיעשה על ידי תחקור החולה וביאור תלונותיו וכן, על ידי בדיקות שמגמתן לגלות ממצאים אובייקטיבים. מדובר בבדיקות המאמצות את הלב, מעלות את תצרוכת החמצן ובודקות בו זמנית את הא.ק.ג ואת זרימת הדם לשריר הלב. הבדיקות הן: ארגומטריה, מיפוי לב במאמץ וכן, אקו לב במאמץ או עם 'דובוטמין' (תרופה הגורמת ללב להתאמץ). לאחרונה, הוכנסה לשימוש גם בדיקת CT של עורקי הלב (צנתור וירטואלי), בעקבות מחקר השוואתי מקיף שהתקיים ברמב"ם, שהוכיח כי הבדיקה מספקת מידע ברמת דיוק ואמינות גבוהים. המחקר, שהוכר ע"י הקהילה המדעית הרפואית, התקבל לפרסום באחד הירחונים המובילים בתחום הדימות הרפואי.

 במהלך הטיפול


הטיפול באנגינה פקטוריס מבוסס על תרופות לייצוב העורק ולהרגעת הכאבים ולבסוף במידה ויש צורך – גם צנתור עם בלון וס​ליל או ניתוח מעקפים, שמטרתם להרחיב את העורק המוצר.
השימוש בתרופות נועד להפחית את הצריכה האנרגטית של הלב, כדי שכמות הדם העוברת דרך העורק המוצר תספיק לביקוש. התרופות מאטות את הדופק, את עוצמת ההתכווצות ואת המעמסה האנרגטית על הלב. מרבית התרופות ניתן לתת בכדורים, אולם חלקם ניתנות רק בבית החולים, דרך הוריד.
למידע נוסף על אנגינה פקטוריס

רקע

היווצרות של אוטם בש​ריר הלב עלולה לגרור סיבוכים שונים. חלקם נקראים 'סיבוכים חשמליים', כאלה המערבים את המערכת החשמלית של הלב. הביטוי הקליני לסיבוכים אלו יהיה הפרעות קצב שונות והפרעות בהולכה החשמלית.

 'פרפור חדרים ראשוני' או Ventricular Fibrillation) 'VF')

הפרעת קצב מסוכנת, העלולה לגרום למוות מיידי. פרפור חדרים יכול להופיע דקות או שעות או יום-יומיים לאחר האוטם. בשפה יום יומית, מכונה מצב זה 'דום לב'. בגלל היעדר דם וחמצן מאותו אזור בלב המעורב באוטם, נוצרים גירויים חשמליים חולניים, אשר מתדרדרים לפרפור חדרים. בזמן פרפור חדרים שריר הלב לא מתכווץ כלל ולכן, פונקצית המשאבה של הלב פוסקת. לחץ הדם נופל וללא החייאה מיידית, החולה ימות תוך דקות.
חולים עם VF נמצאים ביממה הראשונה בסכנה הרבה יותר גדולה מאשר חולי אוטם ללא הפרעת קצב קשה זו. אולם, חולים אשר עוברים החייאה מהירה ומוצלחת, יכולים להתאושש. הפרעת הקצב לכשעצמה, לא חייבת להשפיע על המשך המחלה ועל הפרוגנוזה של החולה.

 'מהירות חדרית' או Ventricular Tachycardia) 'VT')

הפרעת קצב המאופיינת על ידי קצב לב מהיר מאוד, שמקורו בחדרי הלב. לעיתים, הדופק עלול להגיע עד כדי 150-200 פעימות לדקה. במהירות זו הלב לא מספיק להתמלא בדם, עוצמת הכיווץ יורדת מאוד ובמקביל, לחץ הדם עלול ליפול. לעיתים, ה- VT עלול להתדרדר לפרפור חדרים ראשוני (VF).

 חסם עליתי-חדרי מלא

ביטוי להפרעת הולכה, כאשר הגירוי החשמלי לא מצליח לעבור מהקוצב הטבעי הממוקם בעליה, דרך סיבי ההולכה ועד לחדרים. מצב זה, בו הדופק מואט מאוד, אופייני לאוטמים בדופן התחתון של הלב, המערבים את העורק הכלילי הימני. כאשר הגירוי החשמלי לא מצליח לעבור מהעליות לחדרים, נוצר 'חסם עליתי-חדרי מלא'. החדרים, גם ללא גירוי מהעליות, מסוגלים לייצר דופק עצמוני, אך זהו דופק איטי מאוד, לפעמים לא יותר מ- 20-30 פעימות לדקה. דופק איטי שכזה לא מאפשר ללב לענות ביעילות על הצרכים האנרגטיים של הגוף.

 

במהלך הטיפול

טיפול בהפרעות קצב הוא מתן שוק חשמלי והחייאה. לאחר מכן, יאושפזו החולים ביחידה לטיפול נמרץ.
הפרעות קצב כמו 'פרפור חדרים' ו'מהירות חדרית', המופיעות מעבר לימים הראשונים מתחילת האוטם, 'מסמנות' חולים בעלי פוטנציאל להפרעות קצב קשות גם בשלבים מאוחרים יותר. חולים אלו צריכים לעבור עיבוד על ידי מומחים לאלקטרו-פיזיולוגיה, להיות במעקב וחלק מהם יצטרכו לקבל תרופות אנטי-אריטמיות (נגד הפרעות קצב) ו/או שיוחלט להשתיל בגופם קוצב לב כמו הדפיברילטור.
חולים הסובלים מחסם עליתי-חדרי מלא יצטרכו, לעיתים, עזרה על ידי קוצב לב 'זמני', המוחדר ליד מיטת החולה ומיועד רק לתקופת ביניים, עד שהדופק התקין יופיע שוב. ואכן, ברוב המקרים, החסם המלא חולף תוך שעות עד ימים. במיעוט המקרים, חולים שהדופק שלהם לא מסתדר, יצטרכו קוצב לב קבוע.

 

כיצד תנהגו בביתכם

שיקום לב – קיימים הרבה מוסדות לשיקום לב, כאלו המסונפים לבתי החולים, של מוסדות פרטיים ושל הקופות. הפעילות הגופנית במכונים אלו מבוצעת תחת השגחת רופא ופיזיולוג.
חזרה לעבודה – כל המאמצים המושקעים בטיפול באוטם מיועדים להחזיר כמה שיותר אנשים למעגל החיים הרגיל ובכלל זה לעבודה. כל חזרה לעבודה צריכה להיעשות לאחר הערכה מלאה של קריולוג.
לרוב, מספיקים 4-6 שבועות של הימנעות מעבודה מאומצת.
עישון – העישון הוא גורם סיכון משמעותי ביותר להתפתחות מחלת לב. הפסקתו חיונית.
כולסטרול – חשוב שהכולסטרול יהיה נמוך לפי ההמלצות המקובלות.
מעקב אצל הקרדיולוג הקהילתי –יש להתמיד ולהיות במעקב אצל קרדיולוג ולצמיתות. רצוי מאוד להמשיך לבקר את הקרדיולוג הקהילתי, אפילו שנים לאחר אוטם 'קטן', בתדירות של לפחות פעם או פעמיים בשנה.
למידע נוסף על טיפול בהפרעות קצב