כתבות

הפרעות חשמליות שכיחות בקצב הלב – הסיבות להיווצרותן, דרכי האבחון והטיפול

תאריך פרסום: 01/02/2009

אם הקרדיולוג המצנתר הוא ה"אינסטלאטור", אז האלקטרופיזיולוג הוא ה"חשמלאי", שמאתר ומתקן קצרים ונתקים במערכת החשמלית של הלב. יש עוד איברים בגופנו בעלי מערכת חשמלית המווסתת את פעולתם, אך זו של הלב היא המורכבת והמפותחת ביותר. כיצד היא עובדת ומהן ההפרעות המסוכנות והשכיחות ביותר?​

הפרעות חשמליות שכיחות בקצב הלב – הסיבות להיווצרותן, דרכי האבחון והטיפולהפרעות חשמליות שכיחות בקצב הלב – הסיבות להיווצרותן, דרכי האבחון והטיפול
מאת: טל ברק עם ד"ר מונדר בולוס, מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה קלינית, הקריה הרפואית רמב"ם

הלב הוא משאבת דם העשויה משריר המתכווץ ללא הפסקה. כמו כל שריר אחר בגופנו, שריר הלב זקוק לגירוי חשמלי על מנת להתכווץ. לכן, קיימת בלב מערכת הולכה חשמלית עצמאית, המושפעת ממערכת העצבים האוטונומית ומייצרת גירוי חשמלי סדיר, המווסת את קצב הלב. התחום הרפואי העוסק במערכת החשמלית של הלב ובהפרעות הקצב, נקרא "אלקטרופיזיולוגיה". 
"אלקטרופיזיולוגיה היא תת-התמחות של ענף הקרדיולוגיה", מסביר ד"ר מונדר בולוס, מנהל היחידה לאלקטרופיזיולוגיה קלינית, בקריה הרפואית רמב"ם. "אם הקרדיולוג המצנתר הוא לשם ההמחשה - האינסטלאטור, שתפקידו לנקות ולפתוח את צנרת הדם שנסתמה, אז האלקטרופזיולוג הוא החשמלאי, שמאתר קצרים או נתקים במסלולי ההולכה החשמלית של הלב". 
מערכת החשמל של הלב
החשמל בלב, כמו בכל מערכת חשמלית ביולוגית, נוצר כתוצאה מתנועה של יונים, העוברים דרך תעלות חלבוניות ייעודיות ברקמות הלב. תנועת יונים דרך חלבונים החוצים את קרום התאים בלב, יוצרת את הפוטנציאל החשמלי. 
"יש עוד איברים בגוף האדם פרט ללב, שהם בעלי מערכת חשמלית המווסתת את פעולתם" אומר ד"ר בולוס. "אולם, המערכת החשמלית של הלב היא המורכבת והמפותחת ביותר מביניהם (גם המוח פועל על חשמל, אך המערכת החשמלית שלו שונה לחלוטין מזו של הלב). 
"לב האדם בנוי בצורה כזו שיש בו גנראטור קטן, הנקרא "קשרית הגת"  ("S.A. Node"- Sinoatrial Node). זוהי קבוצה של תאים מאוד ייחודיים, הנמצאים בתוך הפרוזדור הימני של הלב, שיש להם תכונות של קוצב ותפקידם לתת אותות חשמליים בקצב המתאים לצרכים של הלב באותו הרגע".  
הרקמה שמסננת את האותות החשמליים ומעבירה אותם מהפרוזדורים לחדרי הלב, נקראת "הקשרית העלייתית-חדרית" (AV Node). האות החשמלי מתפשט לאזורים השונים בשריר הלב דרך מערכת הולכה חשמלית, הבנויה מצרורות של רקמה מיוחדת בעלת תכונות להולכת אותות חשמליים, בדומה לחוטי חשמל. צרור ההולכה הראשי נקרא "צרור הולכה על-שם היס" (HIS Bundle), והוא מעביר את האותות החשמליים מקשרית הגת אל חדרי הלב. "הצרור ע"ש היס" מתפצל ל"צרור הולכה ימני" ול"צרור הולכה שמאלי", המעבירים את האותות לחדרי הלב הימני והשמאלי בהתאמה. עם הגעת האות החשמלי לתאי שריר הלב, הם מתכווץ ויוצרים את פעימת הלב.
הפרעות ומחלות של מערכת ההולכה החשמלית
קיים מגוון רחב מאוד של הפרעות ומחלות הקשורות במערכת ההולכה החשמלית של הלב ונהוג לחלק אותן לשתי קבוצות עיקריות:
1. הפרעות הגורמות לדופק מהיר 
במבוגר בריא קצב לב מהיר מ- 100 פעימות בדקה נחשב לקצב מהיר ("טכיקרדיה").  
הפרעות קצב מהירות (טכיקרדיות) מחולקות לשתי קטגוריות עיקריות: "טכיקרדיות על-חדריות" ו"טכיקרדיות חדריות". ההבדל ביניהן הוא במיקום מקור הפרעת הקצב – ב"טכיקרדיות על-חדריות" מקור ההפרעה נמצא באחת מהעליות וב"טכיקרדיות חדריות" באחד מחדרי הלב. הפרעות קצב שמקורן בחדרי הלב נחשבות לחמורות יותר ויש להן השפעה ישירה על תפוקת הלב.  
להפרעות קצב מהירות יש סימפטומים רבים, המשתנים מאדם לאדם: הלמות לב (פלפיטציות), חולשה, עייפות, כאב בחזה, קוצר נשימה, סחרחורת ואיבוד הכרה, אפילו במצב מנוחה. ברוב המקרים, ההפרעה יכולה לקרות בלי כל קשר למאמץ, כשהחולה ישן או נח. הטיפול בהפרעות קצב מהירות משתנה בהתאם לסוג ההפרעה ויכול להתבסס על תרופות, ביצוע צריבה (Ablation) בסיבי ההולכה או השתלת קוצב.
2. הפרעות הגורמות לדופק איטי קצב לב נמוך מ-60 פעימות בדקה נחשב לקצב איטי ("ברדיקרדיה"). הפרעות קצב איטיות נגרמות, על פי רוב, מהתנוונות מערכת ההולכה עם הגיל או ממחלות לב בדרגות חומרה שונות, הגורמות להאטה עד כדי חסימה (Block) של הגירוי החשמלי בין העליות  והחדרים, וכתוצאה מכך, להתכווצות איטית של החדרים שלא מצליחים להעביר מספיק דם אל הגוף. 
הטיפול היחיד להפרעות קצב איטיות הוא השתלת קוצב-לב.
 
פרפור חדרים -  (Ventricular Fibrillation )  VF )
כ-50% מהחולים שמתים ממחלות לב מתים בגלל הפרעה חשמלית הנקראת "פרפור חדרים" ומוכרת יותר כ"דום לב". זהו האירוע הקיצוני והקטלני ביותר של הפרעות חשמליות בקצב הלב והוא מתקשר בתודעתנו לסיפורים על אנשים שהתמוטטו באמצע הרחוב או במהלך פעילות ספורטיבית כתוצאה מדום לב. יש גם נטייה להתבלבל בינו לבין "התקף לב", שהינו אירוע שונה לחלוטין.
במצב של פרפור חדרים נשלחים גירויים חשמליים רבים ומהירים, ממספר רב של מוקדים בחדרי הלב. כתוצאה מכך, קצב התכווצות החדרים מהיר מאוד ולא סדיר, וגורם להתכווצות חדרים לא יעילה ולחוסר אספקת דם לגוף.
ד"ר בולוס: "הטיפול היחיד בזמן אירוע של פרפור חדרים הוא היפוך חשמלי (מכת-חשמל). לכן, 97% מהחולים שעוברים דום לב, מתים לפני שהם מצליחים להגיע לבית חולים, בגלל שלא היה בנמצא צוות או מכשיר החייאה כדי לספק את מכת החשמל".

מי בסיכון לדום לב
מי שנמצאים בסיכון גבוה לפרפור חדרים הם בעיקר חולים עם מחלת לב, שעברו בעבר התקף לב גדול שהשאיר צלקות בלב ויש להם סתימות בעורקי הלב (טרשת עורקים). כמו כן, חולים שעברו אירוע של פרפור חדרים, הם בעלי סיכון גבוה לאירועים נוספים. 
כיום, ניתן לאבחן מראש את החולים הנמצאים בסיכון גבוה ע"י מגוון בדיקות, הכוללות: בדיקת רופא, בדיקת א.ק.ג. אולטרא-סאונד של הלב, ובדיקה חשמלית של הלב.
הטיפולים לאלה הנמצאים בסיכון גבוה לפרפור חדרים, עשויים לנוע מטיפול תרופתי מונע ועד השתלת קוצב מיוחד –"דפיברילטור" (ICD), המושתל מתחת לעור בית החזה ואמור לזהות את דום הלב כאשר הוא מתרחש ולתת מכה חשמלית המחזירה לחולה את קצב הלב. 
ד"ר בולוס: "פרפור חדרים יכול גם להופיע באנשים שלא עברו התקף לב בעבר או באנשים צעירים בעלי לב "בריא" לכאורה. מדובר במיעוט מסך כל מקרי דום הלב בעולם, הנגרמים על פי רוב, כתוצאה מפגם גנטי מולד, שהביטוי שלו הוא אי יציבות חשמלית. יש חשיבות גדולה מאוד לרקע המשפחתי, כמו איבודי הכרה ומוות מדום לב בגיל צעיר במשפחה. לכן מומלץ לאדם צעיר עם רקע משפחתי שכזה, לפנות לבדיקה כדי לזהות האם הוא סובל מאחת מהמחלות הלא שכיחות האלה, העלולות לגרום לדום לב חשמלי".    
 
פרפור פרוזדורים
רוב הפרעות הקצב המהירות (טכיקרדיות), הן "הפרעות על-חדריות", הבאות מהאזורים שמעל חדרי הלב. השכיחה מביניהן היא "פרפור פרוזדורים". להבדיל מ"פרפור חדרים" שהיא הפרעה קטלנית, פרפור פרוזדורים אינו כזה, אך הוא עלול לגרום לשבץ מוחי, כתוצאה מהיווצרות קריש בפרוזדור הלב, ממנו יסחף קריש קטן (תסחיף) בזרם הדם עד לעורק המוח ויסתום אותו. 
כמו ברוב המקרים של הפרעות קצב, גם ההפרעה הזו עלולה להופיע אפילו כשהחולה נח או ישן, בלי כל קשר למאמץ. שכיחותה עולה עם הגיל ובגילאי 75 ומעלה יש כבר לכ-8%-9% מהאוכלוסייה פרפור פרוזדורים."ההפרעה יכולה לגרום למגוון רחב של סימפטומים", אומר ד"ר בולוס. "כמו דופק לא סדיר או מואץ, חולשה, עייפות, קוצר נשימה, כאבים בחזה ולעיתים גם איבודי הכרה. תסחיף למוח שכיח יותר בנשים, ובאנשים מבוגרים בגילאי 75 ומעלה, עם מחלות כמו יתר לחץ דם וסוכרת ובאנשים שכבר היה להם אירוע מוחי".עד לא מזמן, הטיפול בפרפור פרוזדורים היה רק טיפול תרופתי. לפני כמה שנים נכנסה לשימוש מערכת חדשנית למיפוי תלת מימדי של חללי הלב, שפותחה בטכניון ע"י פרופ' שלמה בן חיים וחברת "ביו-סנס" בשיתוף עם המחלקה הקרדיולוגית ברמב"ם, הנקראת מערכת "CARTO" .  
ד"ר בולוס: "המערכת הזו פתחה אופק חדש להתמודדות עם המחלה, בכך שהיא מאפשרת כיום לרופא האלקטרופיזיולוג למפות את חלל הפרוזדור, לזהות את מקום הבעיה ולטפל בה באמצעות צריבה (אבלציה). טכנולוגית ה-CARTO כבר משמשת בכל העולם והעובדה שחלק מהפיתוחים שלה נעשו כאן במחלקה, הפכה אותנו באופן טבעי, למובילים בשימוש בה בארץ ובעולם".

הפרעות שמקורן בפרוזדורים
מלבד פרפור הפרוזדורים, יש מגוון גדול של הפרעות קצב שמקורן בפרוזדור. השכיחה ביניהן נקראת SVT"", והביטוי השכיח שלה הוא עלייה פתאומית בקצב הפרוזדורים – מקצב נורמאלי של 60-70 פעימות בדקה, לדופק מעל  180-200 פעימות בדקה, היכול להימשך דקות ולעיתים אף כמה שעות. התופעה נגרמת מפגם מולד בצורה של חוט חשמלי נוסף ומיותר בלב, שלא אמור להיות שם והוא גורם לקצר בינו לבין המערכת החשמלית הנורמאלית.  
ד"ר בולוס: "כ-20%-25% מהאוכלוסייה נולדים עם החוט הנוסף והמיותר הזה, אך מיעוטם מפתח את ההפרעה המכונה "אריתמיה". רובם יכולים להעביר את כל חייהם מבלי שידעו כי יש בליבם בעיה. אלה שכן מפתחים את ההפרעה הן בעיקר בחורות צעירות, אך גם גברים צעירים בעשור השני והשלישי."ב-98% מהמקרים אנו יכולים לרפא את האנשים האלה ע"י כניסה ללב, צריבה וניתוק החוט".

ד"ר מונדר בולוס
ד"ר מונדר בולוס
יליד כפר יאסיף, בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה. מומחה ברפואה פנימית ובקרדיולוגיה , מומחה באלקטרופיזיולוגיה מאוניברסיטת קולומביה בארה"ב. נשוי לסונה אב ללינא  וגו'בראן, ומתגורר כיום בעכו.