בדיקות וטיפולים
אף אוזן גרון ילדים

הטיפול ניתן ברמב"ם. להנחיות ופרטים מלאים על הטיפול נא לפנות למזכירות היחידה.
למידע נוסף על א.א.ג ילדים - התמחות באיבחון וטיפול בדלקות אוזניים ילדים
האבחון והטיפול נעשה על ידי רופא מומחה אף אוזן גרון ילדים. להנחיות ופרטים מלאים על הטיפול נא לפנות למזכירות המרפאה.
למידע נוסף על איבחון וטיפול במחלות אף אוזן גרון ובמערכת אף אוזן גרון בילדים ומבוגרים
דלקת אוזן תיכונה חריפה (Acute Otitis Media)

תהליך זיהומי באוזן התיכונה (אמצעית). ב 50% מהמקרים מדובר בזיהום וירלי.
דלקת האוזן התיכונה הינה מחלה חריפה המתפתחת תוך מספר שעות ונמשכת מספר ימים.
זוהי המחלה השלישית בשכיחותה בגיל הילדות (אחרי זיהומים חריפים בדרכי הנשימה העליונות כגון שפעת). ב-70% מהילדים – אפיזודה אחת לפחות עד גיל שנה וב-30% מהילדים – 3 אפיזודות או יותר עד גיל 3 שנים.

גורמי סיכון לדלקת האוזן התיכונה:
• זיהום בדרכי הנשימה העליונות,
• שקד שלישי מוגדל אשר חוסם את ניקוז האוזן התיכונה דרך החצוצרה.
• גיל צעיר – התעלה המחברת בין האוזן התיכונה ללוע האף נקראת חצוצרה. תפקידה של החצוצרה הוא אוורור האוזן התיכונה. במידה וישנם נוזלים באוזן התיכונה הם מתפנים במצב תקין אל לוע האף. מבנה החצוצרה מלכתחילה "מועד" להיסתם ובילדים קיימת נטיית יתר של החצוצרה להסגר.
• השתתפות בפעוטון,
• הורים המעשנים ליד הילד.
• נזלת אלרגית.
• הזנה מבקבוק.,
• מומים מולדים (למשל חך שסוע).
• עונות השנה (לרוב שכיחות גבוהה יותר של דלקות אוזן תיכונה בחורף).

מהם סימני המחלה? חום גבוה, אי שקט, כאב אוזניים (בילדים הגדולים יותר ובמבוגרים), ירידה בשמיעה ובמקרים בהם נוצר נקב בעור התוף תהיה גם הפרשה מוגלתית מהאוזן.
הסימנים בבדיקה: תעלת השמע החיצונית תקינה, בלט ועכירות של עור התוף. בתמונה שמשמאל נראה עור התוף עם בלט ועכירות.
במקרה שנוצר גם נקב בעור התוף תהיה הפרשה מוגלתית בתעלה ובעור התוף ייראה הנקב מפריש מוגלה.

טיפול בדלקת אוזניים:
ברובם הגדול של המקרים דלקת אוזניים מוגבלת בזמן והיא יכולה לעבור ללא צורך בטיפול אנטיביוטי. אבל, לעיתים נדירות יכולים להתפתח סיבוכים חלקם קשים. לכן ישנם מספר קווים מנחים לטיפול:
• ילדים מתחת לגיל שנתיים יקבלו לרוב טיפול אנטיביוטי למשך 7-10 ימים,
• בילדים גדולים יותר ניתן להסתפק במעקב תוך מתן טיפול טוב נגד כאבים, מעקב צמוד של הרופא המטפל ומודעות של ההורים.
• בילדים הסובלים מדלקות אוזניים חוזרות ומרובות נדרש טיפול נוסף. האפשריות הטיפוליות כוללות טיפול אנטיביוטי מונע למספר חודשים או ניתוח להחדרת צינוריות אוורור לאוזניים.

דלקת אוזן תיכונה ניסיובית Otitis Media with Effusion (OME)h
דלקת זו מאופיינת בנוכחות תפליט שאינו מוגלתי ("נוזלים באוזניים") בחלל האוזן התיכונה. התסמינים של מצב זה כוללים ירידה בשמיעה או מלאות באוזן ללא חום וללא כאב באוזן. לעיתיםOME היא תוצאה של דלקת אוזן תיכונה חריפה. שכיחות נוזל זה כחודש לאחר דלקת חריפה היא 45% והיא יורדת ל 10% לאחר 3 חודשים.

קיימות שתי תיאוריות מובילות להצטברות הנוזל באוזן התיכונה:
1. הפרעה תפקודית של החצוצרה ע"ש אוסטכיוס המקשרת בין האוזן ללוע האף ואחראית להשוואת הלחצים והאוורור של האוזן התיכונה. ההפרעה נובעת ממבנה החצוצרה בילדים, הגדלה של השקד השלישי, זיהומים ויראליים חוזרים בדרכי הנשימה העליונות והפרעות אלרגיות. כתוצאה מחוסר תפקוד החצוצרה נוצר תת לחץ באוזן התיכונה שמוביל ליצירה והצטברות הנוזלים.
2. שינויים ברירית האוזן התיכונה עקב חשיפה לחיידקים גורמים להווצרות הנוזל.

עד כמה התופעה נפוצה?
OME שכיחה במיוחד בילדים. שיא השכיחות היא בגיל שנתיים עם שיא נוסף בשכיחות בגיל 6 שנים. השכיחות יורדת באופן ניכר לאחר גיל 8 שנים. נוזלים באוזניים נמצאו
ב 15-40% מילדים בריאים בגילאים 1-5 שנים בעת בדיקה שיגרתית.

תלונות וסימנים:
ירידה בשמיעה ותחושה של מלאות באוזן. בחלק גדול מהמקרים הילד אינו מתלונן על דבר אך ההורים מבחינים שילד לא שומע טוב ומדבר בקול רם.
בבדיקת האוזן באוטוסקופ ניתן לראות עכירות של התופית, נוזל מאחורי עור התוף וגודש כלי דם על התופית. בתמונה נראה עור התוף שקוף כמו ניילון ובאוזן התיכונה נוזלים שמצטברים. בנוסף בדיקת האף יכולה להדגים גודש, נזלת והגדלה של השקד השלישי.

המשמעות לטווח ארוך:
ליקוי השמיעה יכול לגרום לעיכוב בהתפתחות הדיבור. ישנו ויכוח האם ליקוי השמיעה עקב נוזלים יכול לגרום להפרעה אינטלקטואלית בטווח הארוך. בנוסף יכולים להתחולל שינויים כרוניים ובלתי הפיכים בעור התוף אך תופעה זאת אינה שכיחה.

איך מאובחן OME?
האבחון הסופי נעשה ע"י בדיקת שמיעה וטימפנומטריה במכון שמיעה. בטימפנומטריה בודקים את הענות עור התוף לשינויי לחץ. כאשר יש נוזל באוזן התיכונה עור התוף אנו "גמיש" ולכן מקבלים עקומה שטוחה (B) . בדיקת השמיעה יכולה לאפיין את סוג וחומרת איבוד השמיעה והיא חיונית לצורך תכנון הטיפול.

הטיפול בדלקת אוזניים: 
האפשרויות הטיפוליות הן:
1) מעקב והשגחה: במשך 3 חודשים מהאבחנה הטיפול המתאים הוא מעקב הכולל בדיקות אוזניים ע"י רופא אא"ג ובדיקת שמיעה חוזרת. אם ה"נוזלים" באוזניים עקשניים יהיה מקום לשקול פעולה ניתוחית.
2) טיפול כירורגי: הכנסת צינוריות אוורור לאוזניים - זהו הטיפול המקובל ב -OME שנמשך מעל 3 חודשים. בניתוח מבוצע חור קטן בעור התוף, דרכו נעשית שאיבה של הנוזלים מתוך האוזן התיכונה ומוחדרת צינורית אוורור. המטרת הצינורית היא לשמור את האוזן מאווררת לאורך תקופה ממושכת (ממוצע של 9-12 חודשים). ברוב המקרים לאחר תקופה זאת הצינורית נפלטת עצמונית והחור בתופית נסגר. השיפור בשמיעה כמעט מיידי לאחר הניתוח. לעיתים נהוג לשלב בניתוח זה כריתה של השקד השלישי (במיוחד אם לילד גם שקד שלישי מוגדל בנוכחות של נחרנות לילה עם או בלי הפסקות נשימה). לאחר הניתוח יש לבצע מעקב סדיר אצל רופא אף אוזן וגרון עד לפליטת הצינוריות וסגירת עור התוף. בהמשך חשוב יהיה לוודא שהנוזלים לא מצטברים מחדש.

חשוב לציין כי ישנן גישות טיפוליות נוספות אשר לא הוכחו כיעילות בטיפול לטווח ארוך: אנטיביוטיקה וסטרואידים נמצאו מועילים ל-OME אך השפעתם חולפת עם הפסקת הטיפול וה"נוזלים" שבים וממלאים את האוזן התיכונה, טיפול התרופות נוגדות אלרגיה ובתרופות להורדת גודש אפי לא נמצא מועיל כלל, קיימים טיפולים אלטרנטיביים רבים אשר לא נבדקו מעולם במחקר מבוקר ולפיכך לא ניתן להמליץ או לשלול אותם, וכן לאחרונה ישנו היצע הולך וגדל של מכשירים המיועדים לפתוח את החצוצרה, גם אלו לא הוכחו במחקרים מבוקרים כמועילים לטווח הארוך.

כיצד ניתן להפחית את הסיכון ל-OME?
• הימנעו מעישון בבית,
• הנקה – בתינוקות יונקים שיעור ה-OME וגם הדלקות באוזן התיכונה קטן בהשוואה לתינוקות שאינם יונקים, "הנקה מגינה על האוזניים!",
• מומלץ לא להאכיל את התינוק בעת שכיבת פרקדן (בויכוח),
• הקפידו להימנע מאלרגנים ידועים (למשל אם ידוע על אלרגיה לחלב),
• כדאי ככל האפשר לא להחשף לקבוצות גדולות של ילדים (למשל במעון שבו ילדים רבים).

פרוגנוזה (הצפי):
לרוב OME משתפר ללא כל טיפול ולכן המתנה של 3 חודשים מומלצת לפני קבלת החלטה על התערבות טיפולית. הסבירות של נוזל עקשני (מעל 3 חודשים) להתפנות עצמונית בהמשך נמוכה יחסית ולכן מומלצת התערבות כירורגית.
בחלק מהילדים שהצטרכו החדרת צינוריות הנוזלים יחזרו לאחר פליטת הצינוריות. חלק מילדים אלה יזדקקו לניתוח צינוריות נוסף. במקרים בהם יש חזרה של הנוזלים מומלץ מאוד לבצע בניתוח החוזר גם כריתה של השקד שלישי.

דלקת אוזן חיצונית (External otitis)
דלקת המערבת את תעלת השמע החיצונית ונובעת לרוב מזיהום חיידקי.

הסיבות לדלקת האוזן החיצונית כוללות:
• טראומה מקומית לאוזן - עקב ניקוי בקיסמי אוזניים החיידקים שנמצאים בתעלת האוזן החיצונית נכנסים אל תוך העור של תעלת האוזן החיצונית.
• כניסה של מים לתעלת האוזן, בפרט מי בכריכה. לפיכך דלקת האוזן החיצונית קורית בעיקר בקיץ.

ביטויי המחלה: כאב עז באוזן, הפרשה מוגלתית מהאוזן ולעיתים עלית חום.
בבדיקת האוזן ממצאים של בצקת בתעלת השמע החיצונית והפרשה מוגלתית. עור התוף תקין. בתמונה נראית תעלת האוזן כשהיא נפוחה ומוצרת.

הטיפול במחלה כולל:
• הימנעות מכניסה של מים,
• שאיבה וניקוי ההפרשות ע"י רופא אא"ג
• טיפול בטיפות אנטיביוטיות .
• רק במקרים נדירים יש צורך במתן אנטיביוטיקה דרך הפה (בכדורים או סירופ).

לעיתים הזיהום בתעלת השמע נגרם מפטריות. הביטוי לרוב כולל גרד באוזן ולעיתים גם כאב. העקרונות הטיפולים זהים והטיפות מכוונות נגד פטריות.
למידע נוסף על דלקות אזניים
דלקות שקדים (דלקות גרון)
השקדים הם צבר של רקמה לימפתית, כמו בבלוטות הלימפה. כאשר מדובר בדלקת שקדים, הכוונה היא לדלקת של שקדי הלוע (tonsils). חשוב לציין שישנו גם השקד השלישי, האדנואיד (adenoid) הנמצא בלוע האף.  דלקות שקדים יכולות להיות ממקור חיידקי או ויראלי. הרוב הגדול של דלקות השקדים הן ויראליות. 

איך נדבקים במחלה?
דלקת שקדים מדבקות מאדם לאדם באמצעות רוק, דרך טיפות רסס המתפזרות בהתעטשות או בשיעול. תקופת הדגירה של המחלה (פרק הזמן בין ההידבקות במחלה ובין הופעת הסימפטומים) היא לרוב 4- 2 ימים. 

התבטאות המחלה:
על אף שניתן לחלות במחלה בכל גיל, ילדים בגילאים 15 – 5 שנים מועדים יותר לחלות בדלקת שקדים.הדלקת מאופיינת ב:
• כאבי גרון 
• קושי בבליעה 
• חום גבוה 
• בד"כ יש גם הגדלה של בלוטות לימפה צוואריות

אבחנה:
 
האבחנה של דלקת גרון נעשית על סמך תלונות החולה והבדיקה הגופנית ע"י הרופא.: תסמינים של שיעול, נזלת וכאבי ראש מכוונים למחלה וירלית. תפליט נקודתי על השקדים (ראה בתמונה) מכוון יותר לזיהום חיידקי. קיימים מספר אמצעי עזר לצורך האבחנה:1. ספירת דם- בזיהום חיידקי ישנה עליה בולטת של מספר תאי הדם הלבנים בכלל והנויטרופילים בפרט.2. משטח גרון- יזהה זיהום חיידקי בדיוק ניכר (הבעיה היא שלוקח 2-3 ימים עד לקבלת תשובה). 3. משטח מהיר- נותן תשובה לנוכחות סטרפטוקוק תוך מספר דקות (דיוק טוב).4. נוגדנים בדם לסטרפטוקוקים (ASO).

טיפול: 
בדלקת וירלית ניתן טיפול תומך - שתייה מרובה, משככי כאבים ומנוחה. בדלקת חיידקית מומלץ לטפל באנטיביוטיקה (לרוב ממשפחת הפניצילין והנפוץ ביותר בשימוש הוא רפאפן בכדורים) למשך 10 ימים. אין צורך באנטיביוטיקות רחבות טווח ויקרות יותר מכיוון שהסטרפטוקוקים מאד רגישים לפניצילין. במקרים של קושי בולט בבליעה יש צורך במתן אנטיביוטיקה ונוזלים דרך הוריד, אשר ניתנים במסגרת אשפוז.

סיבוכים:
1. אבצס מסביב לשקד- יכול לנבוע מדלקת שקדים. הסימן הבולט הוא קושי בפתיחת הפה. הטיפול לרוב כולל פתיחה כירורגית של האבצס.
2. קדחת השיגרון - מחלת פרקים שהיא סיבוך של דלקת שקדים חיידקים. בעבר הייתה נפוצה אך מאז השימוש באנטיביוטיקה שכיחותה ירדה בצורה ניכרת.

דום נשימה בשינה בילדים
הפרעות נשימה בשינה שכיחות מאד בילדים. כ 20% מהילדים בגילאי 2-5 נוחרים ול - 3-5% יש הפסקות נשימה בשינה. ילדים, בניגוד למבוגרים עם דום נשימה בשינה, אינם סובלים ממשקל יתר (להיפך, ילדים רבים עם דום נשימה בשינה סובלים מתת משקל). 

מה מביא להתפתחות דום נשימה בשינה?
הסיבה העיקרית לחסימה נתיב האויר העליון בילדים היא הגדלה של השקדים והשקד השלישי. איברים אלה הם חלק מהרקמה הלימפתית של הגוף והם משמשים להגנה על הגןף מפני זיהומים. השקדים והשקד השלישי נמצאים בשיא שגשוגם בגילאי 1.5-7 שנים ובדיוק זוהי התקופה בה מרבית הילדים סובלים מדום נשימה בשינה. הגדלה של השקדים והשקד השלישי גורמת לחסימה של האף והלע ועקב כך לנחירות והפסקות נשימה בשינה. 

התסמינים: 
• נחירות ליליות 
• שינה עם פה פתוח 
• הפסקות נשימה בשינה 
• יקיצות מרובות 
• היפראקטיביות
• חוסר עליה במשקל
• הפרעות קשב וריכוז 
• הרטבת לילה חומרת התסמינים תלויה בחומרת החסימה בדרכי הנשימה, כאשר הפסקות בנשימה מצביעות על דרגה משמעותית של הפרעה ומצריכות טיפול. דום נשימה בשינה מתמשך יכול לגרום להפרעה לבבית (יתר לחץ דם ריאתי ואי ספיקת לב ימנית) ולהפרעה קוגנטיבית. 

אבחון: 
בילדים האבחון נעשה על סמך תלונות הילד וההורים ועל סמך בדיקת הלע (בה ניתן לראות את השקדים והחך). השקד השלישי (אדנואיד) לא נראה בבדיקה הרגילה של הלע ולצורך הדגמתו ניתן לבצע צילום צואר צדדי (רנטגן) או להחדיר סיב אופטי דרך האף (בדיקה מצוינת אך מעט לא נעימה). ניתן גם לבצע בדיקה במעבדת שינה לכימות חומרת ההפרעה הנשימתית והגדרה מדויקת יותר של החיוניות והדחיפות בטיפול. יחד עם זאת בילדים הבדיקה הנ"ל לרוב לא הכרחית מכיוון שהסיפור הקליני והבדיקה הגופנית מספקים כדי להגיע לאבחנה ומכיוון שהטיפול (הניתוחי) יעיל ביותר.

טיפול: 
1. במקרים של נחירות בלבד שמלוות גם בנזלת ניתן לנסות טיפול תרופתי ע"י תרסיס אפי (על בסיס מי מלח או סטירואידים). 
2. ניתוח לכריתת שקד שלישי- מתאים למקרים של נחירות וחסימה אפית ללא הגדלת שקדים ניכרת וללא הפסקות בנשימה (בילדים מתחת לגיל שנתיים לעיתים כריתת שקד שלישי בלבד יכול לפתור את דום הנשימה).
3. ניתוח לכריתת שקדים ושקד שלישי- מומלץ במקרים של נחירות והפסקות בנשימה ובדיקת לע שמדגימה שקדים מוגדלים. בתמונה - השקדים מוגדלים עד כדי כך שהם נפגשים, מכונה שקדים "נושקים".
4. שימוש במכשיר CPAP- זהו מכשיר שמזרים בעת שינה לחץ חיובי דרך מסכה וכך שומר על נתיב אויר פתוח. מתאים לרוב למבוגרים. בילדים מכיוון שהפתרון הניתוחי נותן תוצאות מצוינות (בשונה ממבוגרים ששם הכירורגיה פחות יעילה) כמעט ולא נמצא בשימוש.

ניתוח לכריתת שקדים ושקד שלישי (אדנואיד)
זהו אחד הניתוחים הנפוצים בילדים ואלפי ניתוחים מבוצעים בישראל מדי שנה.
 
הסיבות לניתוח לכריתת שקדים כוללות:
1.דום נשימה בשינה (הסיבה העיקרית לניתוח בילדים).
2.דלקות שקדים חוזרות (5-6 בשנה)
3. אבצס פריטונסילרי (אבצס מסביב לשקד).

כריתת שקדי הלוע - הטכניקה הניתוחית:
הניתוח נעשה בהרדמה כללית דרך הפה.  ישנם שיטות מרובות לכריתת השקדים ובשנים האחרונות נכנסו טכנולוגיות חדשות לשימוש (לדוגמא קובלשיין, מכשיר החותך את השקדים בשימוש בגלי רדיו). בניתוח העקרון המנחה הוא כריתה של השקד ללא פגיעה בשרירים שנמצאים עמוק לו. בסה"כ, התוצאות די זהות בכל השיטות הניתוחיות. רמת הכאבים וחזרה לתזונה רגילה מופחתות מעט בשיטת הקובלציה. הסיכון לדימום זהה בכל השיטות. לאחרונה נכנסו לשימוש גם שיטות של כריתה חלקית (צמצום נפח) שמובצעות ע"י מכשיר קובלשיין או מיקרודברידר. שיטות אלה מלוות ברמת כאב פחותה אך מאידך הם מותירות רקמת שקד שיכולה לצמוח מחדש (באחוז קטן). ההחלמה מהניתוח אישית לכל מנותח. ילדים בד"כ מחלימים מהר יותר ממבוגרים. התלונות העיקריות כוללות כאבי גרון וקושי בבליעה. שיא הכאבים מופיע ביום 2-3 ולרוב חולף לחלוטין לאחר כשבוע. 

 
הסיבוכים של ניתוח שקדים:
 
1. דימום מהלוע- תופעה שקורית ב 1% מהמנותחים. לרוב הדמם קל ונעצר לבד ללא צורך בהתערבות. במיעוט מהמקרים יש צורך לחזור לחדר ניתוח לעצירת הדימום. למרות שזהו סיבוך לא שכיח יש צורך השגחה מצד ההורים והמשפחה בשבוע הראשון לאחר הניתוח מכיוון שדמם זה יכול גם להסתיים באסון.

 2. התייבשות  עקב העדר שתייה ואכילה. לכן חשוב להתעקש ולנסות ולהשקות את הילד למרות הסבל שלו כדי למנוע מצב של התייבשות.העדר שקדים נתפס בעבר כמצב המגדיל סיכון לזיהומים ב דרכי הנשימה התחתונות (דלקת ריאות וכו). דבר זה הוכח כלא נכון. מלבד לשקדי החך יש רקמה לימפתית דמוית שקד גם בלשון ובלע האחורי העליון שמספקות הגנה מספקת מזיהומים. כך שכריתת שקדים מקטינה באופן משמעותי את זיהומי הלע ואינה מגדילה סיכון לזיהומים אחרים.
 
כריתת השקד השלישי (אדנואיד) 
נעשית דרך הפה תוך שימוש בראי (האדנואיד נמצא בחלק האחורי של האף ולא ניתן לצפיה ישירה). גם פעולה זו יכולה להתבצע בשיטות מרובות. ההחלמה מניתוח כריתת שקד שלישי בלבד קלה ומהירה מניתוח כריתת שקדים. החזרה לתזונה רגילה מתבצעת תוך 1-2 ימים והסיכון לדמם נמוך באופן משמעותי (לעומת ניתוח שקדים). הסיבוכים לאחר ניתוח זה נדירים וכוללים דמם קל מהאף וצמיחה בחזרה של השקד השלישי (מכיוון שבניגוד לשקדים האדנואיד נכרת באופן חלקי בלבד). במקרים של אי ספיקה של החך הרך וחך שסוע חלקי חשוב לבצע כריתה חלקית של האדנואיד אחרת יש סיכון לכניסה של מזון ונוזלים מהפה לאף. 

צרידות
תופעה זו נפוצה למדי בילדים. צרידות יכולה להתבטא בקול נמוך, בקושי וכאב בדיבור ועד כדי העלמות הקול. 

מה גורם לצרידות?
• ברוב המקרים הבעיה אינה מבנית (אנטומית) אלא פונקציונלית עקב שימוש "לא נכון" במיתרי הקול, למשל מאמץ יתר בדיבור 
• יבלות על מיתרי הקול
• ציסטות ופוליפים על מיתרי הקול
• שיתוק של מיתר הקול 
איך מאבחנים את הסיבה לצרידות?
כדי להגיע לאבחנה הנכונה יש צורך בבדיקה אנדוסקופית של מיתרי הקול. זאת בדיקה לא נוחה במיוחד ולא "אהודה" על הילדים. בד"כ (מאד תלוי בילד) בדיקה זאת אפשרית מגיל 4 שנים (עד גיל 1.5 שנים הבדיקה נעשית תוך החזקת הילד לרוב ללא בעיות). בטווח הגילאים 1.5-4 שנים הבדיקה בעייתית מבחינת שיתוף הפעולה. כאשר קיימת הפרעת קול קשה ובנוסף גם הפרעה נשימיתית הבדיקה הנ"ל חיונית לאבחון ההפרעה בדרכי הנשימה העליונות. במקרים הקשים ניתן לבצע את הבדיקה תחת הרדמה אך אז מאבדים את אפקט הפקת הקול ואיכותו. 
טיפול:ברוב רובם של המקרים ישנה הטבה עם טיפול בדיבור ע"י קלינאית תקשורת. זהו טיפול שאורך זמן (6-8 שבועות) ודורש גם אימון בבית. במיעוט המקרים נדרשת התערבות ניתוחית לכריתת הנגע במיתרים (ציסטה,פוליפ וכו'). 

סטרידור
סטרידור הינו נשימה רעשנית. לרוב נובע מהיצרות מעבר האוויר ממקור עליון (אזור מיתרי הקול). קיימות סיבות רבות לסטרידור. בילודים לרוב הסיבה היא לרינגומלציה (חוסר בשלות של קופסית הדיבור). בנוסף לרעש בנשימה יכולה להיות גם הפרעה באכילה והפרעה בעליה במשקל. האבחון נעשה ע"י בדיקה של מיתרי הקול עם סיב אופטי. הטיפול ברובו תומך ע"י שינוי השכבה והסמכת המזון.בילדים גדולים יותר הסיבה לסטרידור יכולה להיות מחלה זיהומית חריפה של דרכי הנשימה העליונות. האבחון נעשה באמצעות הסיפור קליני, הבדיקה הגופנית וצילום רנטגן של הצואר. בחלק קטן מהמקרים של סטרידור יש הפרעה מבנית משמעותית בדרכי הנשימה העליונות (דוגמת שיתוק של מיתרי הקול או הצרות בקנה הנשימה). מקרים אלה מצריכים ברור מקיף (ברונכוסקופיה בהרדמה כללית והדמייה של דרכי הנשימה) ולרוב טיפול כירורגי כלשהו. 
 
הפרעות היגוי ודיבור
יכולות לנבוע ממגוון רחב של סיבות. חלקן אנטומיות מבניות וחלקן התנהגותיות. האיבחון הראשוני נעשה ע"י קלינאית תקשורת שעוסקת בדיבור. לאחר מכן ניתן טיפול פרטני והמשך אבחון לפי חומרת המקרה. רצויה גם בדיקה של רופא אא"ג תוך התייחסות למבנה הלשון, החך ומעבר האויר דרך האף. 
למידע נוסף על מחלות דרכי הנשימה בילדים
הטיפול ניתן ברמב"ם. להנחיות ופרטים מלאים על הטיפול נא לפנות למזכירות היחידה.
למידע נוסף על ניתוחי אוזניים

רקע

גושים בצוואר (גולה בצוואר) יחסית שכיחים בילדים. ברוב המקרים מדובר בבלוטות למפה מוגדלות על רקע דלקתי זיהומי. כאשר הגושים ציסטיים,  הם לרוב מולדים ,כלומר נובעים משייר התפתחותי שנותר מהחיים העובריים. למרות שהם מולדים, הביטוי שלהם יכול להופיע גם בגיל מבוגר.
 

כיצד מבוצעת האבחנה של הגוש?


בחלק ניכר מהמקרים סיפור המקרה ובדיקה גופנית מספקים. לעיתים יש צורך בבדיקות הדמיה כגון אולטרהסאונד של הצוואר.

 

בלוטות למפה מוגדלות:

תופעה מאד שכיחה בילדים. ברוב המקרים הבלוטות המוגדלות הן בלוטות תגובתיות לזיהום בלע, שיניים עור וכו'. בלוטות אלה גדלות ונסוגות לסירוגין. במקרים כאלה אין צורך בברור נוסף מלבד מעקב. כאשר ישנה גדילה מתמדת של הבלוטות בקצב מהיר, מלווה בחום, עייפות וחולשה צריך לבצע בדיקות נוספות שכוללות אולטרהסאונד צוואר וביופסיה מהבלוטות (FNB) לשלילת תהליך ממאיר. השכיחות של התופעה נדירה למדי ואין זה אומר שכל מקרה של בלוטות מוגדלות מחייב את הברור הנ"ל.

ציסטות מולדות צוואריות:


ישנם סוגים רבים של ציסטות צוואריות. השתיים העיקריות הן Thyroglossal cyst ו -  Branchial cyst ועליהן נרחיב את המידע.

Thyroglossal cyst
הציסטה השכיחה ביותר בצוואר. ציסטה זו נובעת משריד עוברי שנותר מנתיב הנדידה של בלוטת התריס מהלשון אל הצוואר הקדמי. באופן ההתפתחות התקין נתיב זה נסגר ומתנוון, אך במקרים מועטים נתיב זה נותר פתוח, ובו מתפתחת ציסטה. הציסטה התירוגלוסלית ממוקמת  לרוב בקו האמצע בגובה סחוס התריס או עצם הלשון. ציסטה זאת יכולה יכולה להזדהם ולהתנפח ואחר כך לקטון מספר פעמים. לשם אבחנת הציסטה בדיקה גופנית מספקת. יחד עם זאת, רצוי לבצע בדיקת אולטרהסאונד של הצוואר כדי לוודא שבלוטת התריס קיימת ובמקומה התקין בצוואר. הטיפול הוא ניתוחי וכולל כריתה של הציסטה עם קטע מעצם הלשון.

Branchial cyst
ציסטה זו מופיעה בד"כ בחלק הצדדי של הצואר. ברוב המקרים הציסטה מתבטאת לראשונה כאשר היא מזדהמת ומתנפחת. האבחון נעשה ע"י בדיקה גופנית ובדיקת אולטרהסאונד של הצוואר. בחלק מהמקרים ישנו צורך לבצע גם בדיקת CT צוואר. הטיפול הוא ניתוחי - כריתה של הציסטה.

למידע נוסף על גושים בצוואר בילדים

טרכיאוטומיה היא פעולה ניתוחית שבה פותחים פתח בקנה הנשימה דרך הצוואר כדי לאפשר נשימה קלה יותר.

סיבות לביצוע טרכיאוטומיה

הסיבות לביצוע טרכיאוטומיה כוללות:

  • חסימת נתיב אויר עליון
  • שיתוק של מיתרי הקול
  • הצרות בבית הדיבור
  • חבלה קשה לפנים 
  • הפרעה התפתחותית במבנה הפנים אספירציות חוזרות (כניסה של נוזלים, הפרשות ומזון לתוך דרכי הנשימה עד להתפתחות דלקת ריאות).פגיעות ראש קשות.

למה משתמשים בקנולה?

כדי לשמור על הפתח בקנה מוחדרת קנולה (שעשויה מפלסטיק או סיליקון) לתוך הקנה והילד נושם דרכה. בחלק מהמקרים נדרשת הנשמה דרך הקנולה ובאחרים הילד נושם לבד. ישנם סוגים מרובים של קנולות- תלוי בגיל ובגודל הילד, ביכולת לדבר ובצורך בהנשמה. הטיפול בילד עם טרכיאוטומיה מורכב ומצריך ציוד ייעודי בבית (מכשיר סקשן, מכשיר אדים, חמצן ועוד), הדרכה של ההורים למקרי חרום, עזרה מצד אחות בקהילה וביקורים חוזרים בבית חולים לצורך החלפת הקנולה ומעקב.

 
למידע נוסף על טרכיאוטומיה בילדים

מהו מנגנון השמיעה?

גלי הקול נקלטים באוזן החיצונית, ראשית באפרכסת, ואחר כך הם מועברים דרך תעלת השמיעה לאוזן התיכונה. באוזן התיכונה גלי הקול מרעידים את עור התוף, אשר מרעיד את שלושת עצמות השמע. כך למעשה עור התוף ועצמות השמע משמשים כמערכת הגברה פנימית לגלי הקול, אותם הם מעבירים לשבלול (Cochlea), איבר המצוי באוזן הפנימית.
בשבלול מצויים תאים מיוחדים שלהם שלוחות, כעין שערות, הטבולות בתוך נוזל. כאשר עצמות השמע נרעדות הן מרעידות את הנוזל הנמצא בשבלול, השערות הייחודיות חשות את תנועת הנוזל וכך בתאי השיער בשבלול נעשה תירגום של גל הקול למסרים עצביים. מסרים אלה מועברים מן השבלול דרך עצב השמיעה (cochlear nerve) אל המוח. במוח נעשה עיבוד של המידע ואז אנו יודעים ששמענו קול. לשבלול סידור ייחודי בו כל אזור בשבלול קולט צלילים בתדר אחר (לפיכך ישנן מחלות הפוגעות באזורים שונים בשבלול וכך נפגעת השמיעה לתדרים המסוימים באזור הפגוע).

מסלול גל הקול –סיכום: מתחיל מהאפרכסת, תעלת האוזן החיצונית, עור התוף, עצמות השמע, האוזן הפנימית (השבלול), עצב השמע ומסתיים במוח. קטע המסלול עד וכולל עצמות השמע הינו למעשה קטע "הולכתי" שבו גל הקול עובר דרך רטט. מהאוזן הפנימית ועד למוח זהו קטע "עצבי" בו המידע השמיעתי עובר באמצעות מסרים עצביים.

 

מהם סוגי ליקויי השמיעה?


ליקויי השמיעה מחולקים ל – 3 סוגים בהתאם למיקום הפגיעה לאורך מסלול השמיעה:
  • ליקוי שמיעה הולכתי: ליקוי שמיעה זה נגרם כתוצאה מבעיה שמקורה באחד ממרכיבי האוזן החיצונית או האוזן התיכונה. כתוצאה מכך נפגמת ההולכה התקינה של גלי הקול אל האוזן הפנימית. דוגמאות לכך הן התפתחות לא תקינה של תעלת השמיעה או עצמות השמע, נוזלים או זיהומים חוזרים ונשנים באוזן התיכונה. בדרך כלל, ליקוי שמיעה הולכתי ניתן לתיקון באמצעים רפואיים בעזרת תרופות או ניתוח. 
  • ליקוי שמיעה עצבי: ליקוי שמיעה זה נגרם כתוצאה מבעיה בשבלול, בעצב השמיעה או במוח. השבלול מתרגם את הוויברציות של גלי הקול לפוטנציאלים חשמליים עצביים. עצב השמיעה מעביר את המסרים החשמליים למרכז השמיעה שבמוח. ככלל, ליקויי שמיעה עצביים מורכבים יותר לתיקון ופעמים רבות לא ניתן לתקן ליקוי שמיעה עצבי כלל. מקרים בהם ניתן להתערב בעזרת תרופות או כירורגיה, לפני שייגרם נזק תמידי, כוללים, בין היתר, זיהומים באוזן הפנימית, מחלות אוטואימוניות, בריחת הנוזל הפנימי, תסמונת מנייר (הצטברות של הנוזל באוזן הפנימית). 
  • ליקוי שמיעה מעורב: ליקוי שמיעה זה נגרם כתוצאה משילוב של ליקוי שמיעה הולכתי וליקוי שמיעה עצבי.

סיבות לליקוי שמיעה:

  1. ליקוי שמיעה מולד: ברוב הגדול של המקרים הליקוי הוא עצבי ואינו משתפר עם הזמן.
    כ- 1/3 מהמקרים הם על רקע תורשתי (גנטי). מתוכם 70% מועברים בתורשה רצסיבית (ז"א שני ההורים צריכים להיות נשאים או חולים במחלה כדי שלילד יהיה ביטוי של לקות שמיעה). ברוב הגדול של המקרים ההורים נשאים ללא ביטוי של ליקוי שמיעה ורק שילוב של גן פגום מכל אחד מכל אחד מההורים יגרום לליקוי שמיעה. כיום ניתן לזהות חלק לא מבוטל מהגנים הפגומים בבדיקות גנטיות. ישנה חשיבות גבוהה לזיהוי מוקדם של ליקוי שמיעה, במיוחד במשפחות עם רקע גנטי לכך. בחלק מהמקרים ליקוי השמיעה מופיע כחלק מתסמונת . ב 30% מהמקרים התורשה דומיננטית (ז"א מספיק גן פגום מאחד מההורים כדי שהילד יבטא ליקוי שמיעה).
    ב - 2/3 הנותרים ליקוי השמיעה מסיבות הוא מסיבות מגוונות שאינם קשורות לתורשה למשל: 
    זיהומים תוך רחמיים כגוןCMV, הרפס, אדמת.
    פגות
    תרופות שנלקחו ע"י האם בהריון
    צהבת של הילוד
    תרופות אוטוטוקסיות שניתנו לילוד.
  • ליקוי שמיעה נרכש: זהו הליקוי השכיח בילדים. ברוב המקרים מדובר בליקוי הולכתי שנובע ממחלה באוזן תיכונה ואז לרוב הליקוי הפיך. כאשר יש ליקוי עצבי נרכש לרוב אין שיפור אלא החמרה עם הזמן. סיבות לליקוי שמיעה נרכש:
    דלקות אוזן תיכונה (הולכתי והפיך).
    נוזלים באוזניים (הולכתי והפיך).
    דלקת אוזן תיכונה כרונית (הולכתי לעיתים הפיך, תלוי בדרגת הפגיעה בעצמות השמע).
    טראומה לראש (אוזן) – לרוב עצבי ואינו הפיך.
    חשיפה לרעש- עצבי ולא הפיך.
    מחלות וירליות שפוגעות באוזן הפנימית.

בדיקות שמיעה

  • בדיקת קולנים- בדיקה בסיסית שהרופא יכול לבצע במשרדו. נותן מידע ראשוני מאד, מוגבלת בילדים.
  • בדיקת שמיעה התנהגותית- זאת הבדיקה הנפוצה ביותר בשימוש היומיומי.  בדיקות שמיעה התנהגותיות דורשות שיתוף פעולה מצדו של הנבדק ומבוצעות בחדר אטום. בעזרת מכשיר הנקרא אודיומטר ניתנים צלילים, רעשים, וקולות דיבור בתדירויות שונות, מ- 125 Hz עד 8000 Hz, ובעצמות שונות הנמדדות ביחידות של דציבלים (dB).. סוג הבדיקה מותאם לגיל הנבדק. בילדים רכים הבדיקה מתבססת על תגובות של הילד למקור קול דוגמת הפניית ראש ומבט. בגילאים בוגרים יותר משתמשים בהתניה, כאשר בתגובה לצליל, הילד מתבקש, לדוגמה, להכניס קובייה לקופסה, ובמבוגרים בתגובה לשמיעת צליל מבקשים ללחוץ על לחצן. מבדיקת השמיעה ניתן לקבל אינפורמציה מרובה (תלוי בגיל הנבדק) לדוגמא : סף השמיעה לדיבור, הולכת אויר והולכת עצם בכל אוזן ופרמטרים נוספים. 
  • טימפנומטריה-  בדיקה שבודקת את הלחץ באוזן התיכונה ואת גמישות התנועה של עור התוף ועצמות השמע. הבדיקה אינה בודקת שמיעה והיא בד"כ נלווית לבדיקת שמיעה ומשלימה את המידע.
    OAE (OtoAcustic Emissions)– בדיקת הדים קוכלארים. זאת בדיקה פשוטה יחסית שאינה דורשת שיתוף פעולה ואינה מצריכה שימוש בהרדמה. המכשיר משמיעה צליל בעוצמה ותדר שונים וקולט את התגובות (הדים) של האוזן כתגובה לגירוי הקולי. משתמשים בבדיקה זאת לסינון שמיעתי של ילודים. כאשר יש ליקוי שמיעה מעל 30 דב ההדים נעלמים ולכן בדיקה זאת לא טובה לקביעת מידת ליקוי השמיעה. 
  • BERA-  בבדיקה זו נבדקת הפעילות החשמלית של עצב השמע וגזע המוח בתגובה לגירוי שמיעתי. לצורך הבדיקה, הילד מקבל טשטוש, מחברים לראשו אלקטרודות, ושמים אזניות על אוזניו. צליל שנשמע כ"קליק" מועבר דרך כל אזנייה בנפרד. פעילות המוח כתוצאה מגירוי עצב השמיעה וגזע המוח בתגובה ל"קליקים" נרשמת. התוצאות מעובדות על-ידי מחשב. הבדיקה מאפשרת קבלת סף שמיעה בתדרים ייחודיים ומאד מהימנה. במבוגרים ניתן לבצע בדיקה זו ללא הרדמה.

    • למידע נוסף על ליקוי שמיעה

      בדיקת אנדוסקופיה

      בדיקה אנדוסקופית של חלל האף נעשית לצורך הערכה של חסימה אפית, נזלת כרונית, דמם אפי, שקד שלישי מוגדל וגושים בחלל האף. בדיקה אנדוסקופית מתבצעת במרפאת אף אוזן וגרון בערנות מלאה . לפני תחילת הבדיקה האף מרוסס ע"י תרסיס מאלחש מקומי.  בהמשך מוחדר סיבאופטי גמיש או קשיח לתוך חלל האף וניתן לצפות על המסך במבנים השונים בחלל האף. הבדיקה כרוכה באי נעימות מסוימת ודורשת שיתוף פעולה של הילד.

      בילדים הגדולים מחמש שנים חשוב לבצע הכנה בבית  לפני הבדיקה ולתת הסבר לילד מה הולך להתבצע בשלבים השונים תוך מתן דגש על חיזוקים חיוביים.  עד גיל 2-3 שנים הבדיקה נעשית  על ידי החזקת הילד כוון שאין כל שיתוף פעולה. גילאי הביניים 2-5 שנים בעיתיים למדי כוון שקשה וגם טראומטי לילד ולמשפחתו להחזיקו בכח ומצד שני אין הבנה של הילד לחשיבות הבדיקה והצורך בביצועה. לעיתים קרובות נעזרים בצילום רנטגן בכדי להדגים את השקד השלישי ובכך חוסכים את הצורך של ביצוע הבדיקה האנדוסקופית אך הצילום אינו מהווה תחליף ראוי בכל המקרים. 
      למידע נוסף על בדיקות אנדוסקופיות של חלל האף
      בדיקת אנדוסקופיה נעשית בעיקר לצורך הערכה של צרידות.  סיבות נוספות לביצועה סטרידור (רעש נשימתי) , קוצר נשימה, שיעול טורדני והשתנקויות. 

      בדיקת אנדוסקופיה נעשית במרפאת אף אוזן וגרון בערנות מלאה. במהלך בדיקת אנדוסקופיה מוחדר סיב אופטי גמיש ודק דרך האף לתוך הלע האחורי ונעשית צפייה על המסך של הממצאים במיתרי הקול. הבדיקה כרוכה באי נעימות מסוימת ודורשת שיתוף פעולה של הילד. מלבד האי נוחות לילדים יש חרדה מעצם ההכנסה של סיב האופטי לתוך האף. בכדי להקטין את אי הנוחות, האף מרוסס בתרסיס אשר מאלחש מקומית. 

      בילדים בני חמש ומעלה, חשוב לבצע הכנה בבית לפני הבדיקה ולתת הסבר לילד מה הולך להתבצע בשלבים השונים תוך מתן דגש על חיזוקים חיוביים.  עד גיל 2-3 שנים בדיקת אנדוסקופיה נעשית  על ידי החזקת הילד כוון שאין כל שיתוף פעולה. גילאי הביניים 2-5 שנים בעיתיים למדי כיוון שקשה וגם טראומטי לילד ולמשפחתו להחזיקו בכח ומצד שני אין הבנה של הילד לחשיבות הבדיקה והצורך בביצועה. לעיתים נדרשת הרדמה כללית בקבוצת גילאים זו בכדי לבצע את בדיקת אנדוסקופיה והיא נערכת בחדר ניתוח. 

      המרפאה נעזרת בשירותיו של ליצן רפואי בכדי להקטין את החרדה של הילדים ולהגדיל את שיתוף הפעולה לבדיקה. 
      למידע נוסף על בדיקות אנדוסקופיות של מיתרי הקול
      בדיקת FEES מתבצעת במרפאת אף אוזן וגרון בערנות מלאה ע"י רופא אף אוזן גרון וקלינאית תקשורת. במהלך בדיקת FEES מוחדר סיב אופטי גמיש ודק דרך האף לתוך הלע האחורי ונעשית צפייה על המסך של הממצאים בלע האחורי ואזור מיתרי הקול. בשלב הבא ניתן מזון צבוע בצבע מאכל כחול במרקמים שונים (מוצק, דייסתי ונוזל ) תוך צפייה בהתקדמות הבולוס על גבי המסך. נעשה תיעוד של קצב ומידת פינוי בולוס המזון והחדירה לתוך נתיב האוויר. הבדיקה כרוכה באי נעימות מסוימת ודורשת שיתוף פעולה של הילד. מלבד האי נוחות לילדים יש חרדה מעצם ההכנסה של סיב האופטי לתוך האף. בכדי להקטין את תחושת אי הנוחות האף, מרוסס בתרסיס אשר מאלחש מקומית.

      בילדים הגדולים מחמש שנים חשוב לבצע הכנה בבית לפני בדיקת FEES ולתת הסבר לילד מה הולך להתבצע בשלבים השונים תוך מתן דגש על חיזוקים חיוביים. חשוב להדגיש בפני הילד את הצורך לאכול ולבלוע בעת הבדיקה אחרת הבדיקה אינה אינפורמטיבית. רצוי מאד להביא מזון מהבית (במרקמים שונים) שאהוב על הילד. לא ניתן לבצע בדיקה זאת בטשטוש או הרדמה כללית. . עד גיל 2-2.5 שנים הבדיקה נעשית על ידי החזקת הילד כוון שאין כל שיתוף פעולה אך לרוב בכל זאת מצליחים לבצע את הבדיקה והילד מצליח לאכול תוך כדי ביצועה. אין צורך בצום  לפני בדיקת FEES, אך רצוי שהילד יגיע רעב לבדיקה דבר שיגדיל את הסיכוי להצלחתה.
      למידע נוסף על בדיקת FEES - הערכה של מנגנון הבליעה