משמר המסתם

מאת: אתי דור

ד"ר ניקולאי, רופא משפחה מרוסיה בשנות ה־ 40 לחייו, סבל חודשים ארוכים ממחלה קשה שאיימה על חייו באחד המסתמים בליבו. רופאים שונים שבדקו אותו בארצו טענו כי אין מנוס אלא להחליף את המסתם בניתוח, מהלך הכרוך בנטילת תרופות לדילול דם לכל החיים.

ד"ר ניקולאי סרב להשלים עם הבשורה ובחיפושיו אחר פתרון טיפולי טוב יותר הוא הגיע למחלקת ניתוחי הלב ברמב"ם, בה מתמחים בביצוע ניתוחים מורכבים לתיקון מסתמים. הוא עבר בהצלחה ניתוח לתיקון המסתם וכשבוע אחר כך שב לארצו עם המסתם המתוקן.

זרימה בכיוון אחד
ד"ר ניקולאי סבל ממחלה שנקראת אי ספיקת המסתם המיטראלי. כדי להבין במה מדובר יש להכיר את מבנה הלב. בלב יש ארבעה מסתמים והוא מורכב משתי משאבות, שאומנם הן נפרדות אך הן צמודות זו לזו. בצידו הימני פועלת משאבה שמזרימה דם 'עני' בחמצן לעבר הריאות, דרך עורקי הריאה. בצידו השמאלי פועלת משאבה שמזרימה את הדם הרווי בחמצן לכל חלקי הגוף, דרך אבי העורקים. ​

"תפקידם של מסתמי הלב הוא לאפשר לדם להיכנס לחללי הלב ולצאת ממנו בכיוון אחד בלבד ולמנוע חזרה של דם אחורנית", מסביר ד"ר גיל בולוטין, מנהל מחלקת ניתוחי הלב ברמב"ם, "שניים מהמסתמים ממוקמים בין העליות לחדרים ושניים בין חדרי הלב לעורקים הגדולים (עורק הריאה ואבי העורקים). המסתמים המיטראלי והאאורטלי, ממוקמים בצדו השמאלי של הלב. המסתם האאורטלי בנוי משלושה עלים שנפתחים ונסגרים, ואילו המסתם המיטראלי בנוי משני עלים ומיתרים שמחברים בין המסתם לשריר הלב".

המסתם המיטראלי מאפשר את זרימת הדם בכיוון אחד, מהפרוזדור השמאלי אל החדר השמאלי, והוא מונע זרימת דם בכיוון ההפוך. המסתם האאורטלי ממוקם בין החדר השמאלי של הלב לאבי העורקים.
קיימות שתי מחלות שאופייניות למסתמים:

1.היצרות המסתם, שנגרמת בין השאר מדלקת מפרקים או ממחלה ריאומטית אחרת והיא מהווה מעין מחסום למעבר הדם. במקרה כזה המסתם לא נפתח עד הסוף והדם זורם דרך פתח קטן יותר. המחלה עלולה לגרום לשינויים אנטומיים, לפעמים קשים, של כל מנגנון המסתם ושל שריר הלב.
2. אי ספיקת המסתם המיטראלי. המחלה ממנה סבל ד"ר ניקולאי, בה הדם חוזר אחורה לכיוון הריאות, בייחוד בזמן מאמץ, ועקב זאת נגרם קוצר נשימה.


תיקונים מורכבים
בעבר נחשבו תיקוני המסתמים לניתוחים מורכבים ביותר. חלק גדול מהמסתמים הפגועים הוחלף למסתמים מכאנים, עובדה שחייבה את החולים להיות תלויים בתרופות לדילול דם לכל ימי חייהם. הבעיה: נטילת תרופות אלו גורמת לתופעות לוואי המשפיעות על אורח חיי החולה בצורה משמעותית, בעיקר כשבחלק ניכר מהמקרים מדובר בבני 30־50.

בשנים האחרונות הצטבר בארץ ובעולם ניסיון רב בתיקוני המסתמים. אחד הפיתוחים החשובים הוא שימוש במיתרים מלאכותיים להחלפת המיתרים הפגועים שמחברים את עלי המסתם המיטראלי לשריר הלב.

מה שמייחד את בית החולים רמב"ם בתחום הזה הוא שיתוף הפעולה והמקצוענות. כל חולה עובר בדיקת אקו חדישה הנותנת תמונה תלת מימדית של המסתם המיטראלי. צוות משותף המורכב מקרדיולוג המתמחה בבדיקת האקו בראשותו של ד"ר יורם אגמון, וצוות מנתחי לב בראשותו של ד"ר גיל בולוטין, מחליט על הטיפול המומלץ. במידה ומדובר בתיקון מורכב, מתבצע תכנון מפורט של תיקון המסתם טרם הניתוח. מבוצע אקו נוסף בתחילת הניתוח ואקו נוסף בסיום הניתוח לבדיקת התוצאה. לפני השחרור מבית החולים מתבצעת בדיקה נוספת שמבטיחה בקרת איכות ותוצאות מצוינות.

נוסף על כך, בעבר בוצעו כל התיקונים והחלפות של המסתם המיטארלי באמצעות פעולות ניתוחיות שהיו כרוכות גם בפתיחת עצם החזה. כיום בחלק מהמקרים אפשר להחליף או לתקן את המסתם המיטראלי דרך חתך קטן שנעשה בצד ימין של בית החזה. היתרונות רבים: החולים מדממים פחות, יש פחות סיכון לבעיות בעצם החזה, משך האשפוז והחלמה מתקצרים והתוצאה האסתטית הרבה יותר טובה. שיטה זו שמורה להחלפות המסתם והתיקונים הפשוטים יותר של המסתם המיטראלי.


במקום ניתוח לב פתוח
בחלק מן האוכלוסייה מתפתחת עם השנים היצרות של המסתם האאורטלי. כתוצאה מכך חלה ירידה בתפוקת הלב שגורמת לקוצר נשימה, לכאבים בחזה ולאירועים חוזרים של איבוד הכרה. הסיבה העיקרית להתפתחות המחלה היא הסתיידות המסתם, המתרחשת עם העלייה בגיל. בנוסף, חלק מהאוכלוסייה סובל ממום לב מולד שבגינו במסתם שלהם יש רק שני עלים במקום שלושה. המום המולד גורם לשכיחות גבוהה יותר של התפתחות ההיצרות האאורטלית.

גם בתחום המסתמים האאורטלים ישנם חידושים. אם בעבר נדרשו כל החולים הסובלים מהיצרות המסתם לעבור ניתוח לב פתוח כדי להחליפו, הרי כיום, בעקבות פיתוח של מסתם תותב שניתן לקפלו ולהכניסו לתוך צנתר, אפשר לבצע את החלפת המסתם במהלך צנתור. ההליך נעשה ללא מכונת לב ריאה ובלי לפתוח את עצם בית החזה. "הליך זה מיועד לחולים שהסיכון הניתוחי שלהם גבוה מאוד, בדרך כלל מדובר בחולים מבוגרים", אומר ד"ר בולוטין. "הפעולה מבוצעת בחדר הצנתורים בהרדמה כללית קצרה, כאשר דרך הצנתר, המוחדר לעורק הרגל או דרך החזה, מעבירים את המסתם התותב, אל תוך מקומו הטבעי בלב. המסתם ממוקם תוך שימוש בהדמיית אקו לב ושיקוף בזמן אמיתי".

מהם היתרונות עבור המטופל?
"הפחתה משמעותית של הכאב והטראומה שנלווים באופן אוטומטי להליך של פתיחת בית החזה. השיטה עשויה לקצר את משך האשפוז וההחלמה של החולה ובנוסף ישנו יתרון קוסמטי משמעותי: בשיטה זו נותרת צלקת מינורית בהשוואה לצלקת שנותרת לאחר ניתוח לב פתוח המבוצע בשיטה המסורתית".


צוות לב
מדי שנה מבוצעות ברמב"ם כ-200 פרוצדורות לתיקונים והחלפות מסתמים, עשרות מהן ללא פתיחת עצם החזה. את ההחלטות הרפואיות והטיפוליות מקבל צוות רפואי שנקרא 'צוות לב' והוא מורכב מקרדיולוגים ומנתחים. ד"ר גיל בולוטין: "לפני כל מהלך טיפולי הצוות מקיים התייעצות ומחליטים ביחד מה יהיה הכי עדיף ובטוח בעבור המטופל.

השיקול הוא מקצועי לחלוטין, כך שהמטופל מקבל את הטיפול הכי נכון בעבורו. במקרים של המסתם האאורטלי מחליטים האם יש צורך בניתוח, ואם כן, האם יהיה זה ניתוח רגיל או צנתור ואם מדובר בצנתור האם הוא ייעשה מהמפשעה או מהחזה. התוצאות מרגשות, שכן חולים שבעבר סבלו מהיצרות המסתם האאורטלי ולא יכלו לעמוד בניתוח רגיל, עוברים בהצלחה את החלפת המסתם בצנתור ואיכות החיים שלהם משתפרת משמעותית.

במחקר שפורסם בימים אלו בארה"ב הוכח, שבנוסף לשיפור באיכות החיים, החלפת המסתם בצנתור גם מאריכה את חיי החולים בהשוואה לטיפול השמרני. אלו חדשות מרגשות וחשובות לקבוצת החולים הקשה והמבוגרת שעד היום לא היה להם פיתרון כירורגי בטוח".

צוות הלב ברמב"ם כולל את רופאי האקו לב: ד"ר יורם אגמון וד"ר דיאב מוטלק, קרדיולוגים פולשניים: ד"ר ארתור קרנר וד"ר אריאל רוגין ומנתחי הלב: ד"ר גיל בולוטין וד"ר ויקטור קרצמן.