כואב אבל פחות

מאת: אתי דור־נחום

משה (שם בדוי), מדריך טיולים בשנות ה־50 לחייו, לא תיאר לעצמו שיצא לטיול האחרון בקריירה המקצועית שלו: במהלכו נפלה אחת המטיילות לבור, והוא קפץ אחריה כדי להצילה בלי לחשוב פעמיים. שניהם חולצו בסופו של דבר, אך מאותו יום הפך הכאב לחלק בלתי נפרד מחייו.
משה טופל בתרופות לשיכוך כאב במינונים גבוהים שלא רק שלא הועילו לו, אלא גרמו לו לתופעות לוואי קשות. כשהגיע למכון לרפואת כאב ברמב"ם הוא ישב על כיסא גלגלים ונראה מיואש לחלוטין.
ד"ר רימה גלר, רופאה בכירה במכון לרפואת כאב ובמחלקת ההרדמה בקריה הרפואית רמב"ם, החליטה לטפל במשה באמצעות טיפול פולשני – השתלה של משאבה לאיזון כאב. במשאבה ישנן תרופות לשיכוך כאב, שמוזלפות לנוזל חוט השדרה באופן תמידי וקבוע.
"באמצעות הטיפול הזה מגיעים לאיזון כאב, ומראש אפשר לקבוע לאיזה מינון תרופה המטופל זקוק ואם זה משתנה בשעות היום", מסבירה ד"ר גלר. "לשמחתנו, אחרי הטיפול חזר משה לנהל חיי שגרה תקינים. בהתחלה הוא קם מהכיסא והלך עם מקל. בהמשך הוא זנח את המקל והתחיל ללכת באופן עצמאי. אמנם הוא לא חזר להיות מדריך טיולים, אבל חל שיפור ניכר באיכות חייו".

החד והכרוני
הסיפור של משה אינו יוצא דופן. מדי יום מגיעים למכון לרפואת כאב עשרות מטופלים שזקוקים לטיפול כתוצאה מתאונות, סרטן או מחלות אחרות, וכן חולים הסובלים מבעיות בעמוד השדרה ונפגעי כוויות.
"יש שני סוגים עיקריים של כאב", אומרת ד"ר גלר. "כאב חד שמופיע בעוצמות שונות כתוצאה ממחלה או מפציעה, או בעקבות התערבות ניתוחית. כאב מסוג זה לרוב חולף ונעלם לאחר נטרול המקור שגרם להופעתו. אבל ישנו כאב כרוני מתמשך שיכול להתלוות בתחושות של דיכאון. אם הוא לא משתפר, עלולה לחול הידרדרות נפשית ותפקודית".

כיצד מגדירים כאב מבחינה רפואית?
"ניתן לומר שכאב הוא תחושה לא נעימה שנובעת בדרך כלל מנזק שנגרם לרקמות. לכאב יש היבט חיובי, ונראה שהוא בא להתריע בפנינו מפני נזק שנגרם או שעתיד להיגרם לגופנו. הנטייה הטבעית של האדם היא להגן על האזור שבו מופיע כאב, ועל ידי כך למזער נזקים נוספים. יחד עם זאת, ישנם מקרים שבהם הכאב הופך להיות בעיה רפואית בפני עצמה. כאב כרוני למשל הוא כאב שמופיע ונמשך יותר משלושה חודשים. כאב כרוני הוא מחלה".

כיצד מאבחנים באיזה כאב מדובר?
"בהתאם לסיפורו של החולה, וכן באמצעות בדיקה פיזיקלית ובדיקות מעבדה והדמיה שנעשות לפי הצורך. לאחר שנקבעת אבחנה, נהוג לקבוע תוכנית טיפול ראשונית תוך מעקב אחר תגובת המטופל ומצבו.
"קיימות שתי שיטות עיקריות לטיפול בכאב: שיטות לא פולשניות ושיטות פולשניות, או שילוב ביניהן. רצוי להתחיל בטיפול לא פולשני באמצעות מתן תרופות משככות כאב, בשילוב עם טיפולים פיזיקליים ובמידת הצורך טיפול פסיכולוגי וריפוי בעיסוק. אנחנו עובדים בגישה רב־תחומית. אם יש מקום לכך, נשקול גם טיפול פולשני".

למי מהחולים מתאים טיפול פולשני?
"מבחינתנו השיקול העיקרי בהתאמת סוג הטיפול לחולה הוא אבחון הכאב. בכל מקרה שמגיע אלינו נערכת אבחנה פרטנית לכל חולה, ונקבעת לו תוכנית טיפולים בהתאם למצבו".

הזרקה לווריד, השתלת משאבות
במהלך ההיסטוריה הרפואית הוצעו טיפולים פולשניים רבים לטיפול בכאב. עם השנים התבררו חלקם כלא יעילים, והם נעלמו. במאה ה־19 ובמאה ה־20 התפתחו ההרדמה האזורית שאיפשרה לחסום עצבים היקפיים, וכן אלחוש ספינלי ואפידורלי בחומרי הרדמה מקומיים, ואיתם נוצרו הזדמנויות חדשות לטיפול בכאב.
קשת הטיפולים התרופתיים הפולשניים מגוונת. החל במתן תרופות בזריקה חד־פעמית או במספר זריקות לנקודות כאב, באזורי עצבים ומפרקים, דרך הזרקות בהנחיית הדמיה, מתן תרופות דרך הווריד או בהזלפה מתמשכת בעזרת צנתרים, וכלה בהשתלת משאבות המשחררות תרופה בקצב קבוע או משתנה. לצד טיפולים אלה ישנם טיפולים לא תרופתיים, מדיקור ועד שיטות בטכנולוגיה מתקדמת כמו צריבת עצבים בעזרת גלי רדיו והשתלת אלקטרודות לגירוי חשמלי של חוט השדרה.
בטיפול של חסימת העצב משתמשים בטכניקות של דימות (שיקוף,CT , MRI) או גירוי חשמלי, ואז מוזרק לאזור חומר אלחוש. לדברי ד"ר גלר, בשנים האחרונות התפתחו טכניקות מתקדמות יותר לטיפול בכאב, למשל צריבה מוקדית של העצב שמאפשרת הקלה של מספר חודשים בכאב, וכן שימוש בגלי רדיו לטיפולים בכאב, שנפוץ בשנים האחרונות.
שיטה נוספת היא השתלת משאבות שמזליפות בקביעות תרופות לנוזל חוט השדרה. ד"ר גלר: "חולים רבים סובלים מכאבים קשים. הסיבות לכך רבות, ומקורן בהופעת כאבים לאחר ניתוחים, במחלות אונקולוגיות ואחרות. במקרה זה מתחילים בטיפול תרופתי, ואם הוא נכשל בהקלת הכאב — או לחלופין כשעולים המינונים הנדרשים והם גורמים לתופעות לוואי קשות — נשקלת האפשרות להשתיל משאבה".
המערכת מושתלת בתוך הגוף לאחר סדרת הזרקות לחלל הספינלי לבדיקת סבילות ויעילות משככי כאב. טכניקת ההחדרה של המשאבה פשוטה יחסית: מעבירים צינורית דקיקה באמצעות מחט לחלל הספינלי בעמוד השדרה. הצינורית מחוברת למשאבה המושתלת בתוך כיס שנבנה עוד קודם לכן בבטן, מתחת לעור, ובתום ההליך מתקבלת מערכת תת־עורית שמווסתת את משככי הכאב. המשאבה המושתלת מתחת לעור יכולה להכיל 20־60 מ"ל נוזל, והיא מתמלאת באמצעות מחט מדי כמה שבועות או חודשים בהתאמה.

דג חשמל ואלקטרודות
טיפול פולשני מתקדם אחר הוא גירוי חשמלי לחוט השדרה. "השימוש בגירוי חשמלי לשיכוך כאב הוא עתיק יומין", מספרת ד"ר גלר. "אנחנו מוצאים בכתבים של היסטוריונים מתקופות שלפני הספירה שנעשה שימוש בצלופחים ובדגים יוצרי זרם כמו דג החשמל, שנהגו להניח אותם על מקום הכאב כדי להקל עליו. כיום טכנולוגיית הגירוי החשמלי תופסת תאוצה בכל שטחי הרפואה, ובמיוחד ברפואת כאב. אחד השימושים היותר נפוצים בגירוי חשמלי הוא בעמוד השדרה, ואנחנו משתמשים בו גם לעצבים ההיקפיים".

כיצד מתבצע הטיפול?
"מדובר בניתוח. בשלב הראשון מחדירים בהרדמה מקומית מחט לעמוד השדרה. דרך המחט מוחדרת אלקטרודה לחלל האפידורלי, כשאזור הכניסה הוא לרוב בעמוד השדרה המותני. האלקטרודה מנווטת במעלה עמוד השדרה בהנחיית רנטגן. המיקום המדויק נבחר בהפעלת הגירוי החשמלי בזמן הפעולה, והחולה מתבקש לדווח היכן הוא חש את הגירוי".
בסוף הפעולה אמור החולה לקבל גירוי נעים המקל את הכאב שממנו הוא סובל. האלקטרודה מקובעת לעור, יוצאת מהגוף ומחוברת לשלט חיצוני שהחולה יכול להפעיל, ובכך לשלוט בגירוי ובעוצמתו.
חולה שעובר הליך כזה משוחרר עוד באותו יום לתקופה של כשבועיים, כדי לעקוב אחר יעילות הטיפול. ד"ר גלר: "לאחר תקופת הניסיון מוודאים שהמערכת אכן יעילה לחולה, והאם להערכתו היא הפחיתה את הכאב באופן משמעותי. במקביל אנחנו שואפים לראות אצלו גם שיפור תפקודי והפחתה בצריכת תרופות משככות כאב".
במקרה שחל שיפור משתילים מערכת קבועה עם קוצב חשמלי, שגודלו כגודל קוצב לב. ההליך נעשה בהרדמה מקומית, והקוצב הוא תת־עורי ומתחבר אל האלקטרודה, כך שכל המערכת פנימית ומאפשרת למטופל לחזור לשגרת חייו.
ד"ר גלר: "החולה שולט בפעילות הקוצב בשלט חיצוני. באמצעות השלט הוא יכול להפעיל את תוכנית הטיפול שמתאימה לו. הקוצב החשמלי פועל על סוללה שצריך להחליף מדי כמה שנים, אם כי היום כבר יש קוצבים נטענים ללא צורך בהחלפה".

אילו מקרים מתאימים לטיפול בשיטה זו?
"נהוג להשתמש בשיטה לכאב שמקורו בפגיעה בעמוד השדרה המותני, הגבי או הצווארי, בכאבים בגפיים, לאחר ניתוחים בעמוד השדרה, בכאב עצבי, כאב תעוקתי וכאבים איסכמיים בגפיים. בארץ מבוצעות כמאתיים השתלות בשנה. תוצאות מחקר מהשנים האחרונות מראות שהשתלת האלקטרודות בעמוד השדרה יעילה ביותר מ־50% מהחולים בהפחתה של יותר מ־50% בעוצמת הכאב".


איך מגיעים אלינו?
ניתן להגיע למכון בהפניית רופא משפחה או רופא מומחה בתחום הרלוונטי. המכון פועל בימים א'־ה'
בין השעות 07:00־15:00. מוקד זימון תורים: 5324* 04-7773568. מזכירות המכון: 7772040־04.

ייעוץ מקצועי: ד"ר רימה גלר, רופאה בכירה במכון לרפואת כאב ובמחלקת ההרדמה בקריה הרפואית רמב"ם