על אבנים בכליות ובדרכי השתן

תאריך פרסום: 01/02/2008

סולם כאב של 1 עד 10, כאבים שנגרמים כתוצאה מאבנים בכליות ובדרכי השתן, מוגדרים ברמה של 10 פלוס! מדוע ואיך נוצרות האבנים, כיצד מאבחנים ואיך מטפלים – לקרוא, לשתות הרבה ולהחזיק את השלפוחית...

על אבנים בכליות ובדרכי השתןעל אבנים בכליות ובדרכי השתן
מאת: ענת זיו עם ד"ר יהושע גנסין, אורולוג בכיר,המחלקה האורולוגית, הקריה הרפואית רמב"ם
 
גם גברים עלולים לחוש כאבים ברמה של צירי לידה. לא שזוהי הודעה משמחת עבור אחד משני המינים, אבל זהו פרט מידע שמעמיד את כל ייצורי האנוש, ללא הבדל מין, חשופים במידה שווה בחזית הכאב. ד"ר יהושע גנסין, אורולוג בכיר במחלקה האורולוגית של הקריה הרפואית רמב"ם, מתרגם את המידע הזה לעולם המספרים: "כאשר הרופא מבקש מחולה כלשהו להגדיר את רמת הכאב שהוא חווה, הוא מציע סולם מ-1 עד 10. בסולם הזה, 10 מסמל את שיא הכאב. ובכן, כאבים שנגרמים כתוצאה מאבנים בכליות ובדרכי השתן חולפים את הסקאלה המוכרת ומוגדרים ברמה של 10 פלוס!".

על פי הסטטיסטיקה, עד 10% מהאוכלוסייה יעברו במהלך חייהם התקף של 'עווית כלייתית', עקב אבנים בדרכי השתן. גברים סובלים מהמחלה יותר מנשים ביחס של 1:3, כשמרבית החולים מצויים בעשור השלישי עד החמישי לחייהם.
מדוע נוצרות אבנים בדרכי השתן?
הסיבה להיווצרות אבנים בדרכי השתן אינה ידועה. קיימות מספר מחלות בהן יש שכיחות גבוהה להיווצרות אבנים בכליות, אך הן מהוות אחוז קטן בלבד מ"יוצרי" האבנים. יש איזורים בעולם, שבהם נמצאה שכיחות גבוהה יותר של המחלה, כמו למשל, איזור הים התיכון, הודו, פקיסטן ומרכז אירופה, וכן באיזורים עם אקלים חם. גם לסוג האוכל שאנחנו אוכלים יש השפעה על יצירת אבנים בדרכי השתן ומחקרים גם הצביעו על מקצועות שונים שהעוסקים בהם סובלים יותר מהמחלה, כדוגמת אנשים שעובדים תוך חשיפה רבה לשמש (למשל, מצילים בחוף הים). "אולם, אומר ד"ר גנסין, "במרבית המקרים אנחנו לא יודעים למה נוצרות אבנים בדרכי השתן. לגבי נתון אחד קיימת הסכמה כללית – שתייה בכמות מתאימה מפחיתה את ההישנות של הופעת אבנים".
איך נוצרות האבנים?
על אף שמה הנפוץ של המחלה – "אבנים בכליות", הרי שהכליות הן רק מקום היצירה של האבנים. חלקן לא נשארות שם, אלא נודדות אל דרכי השתן וחוסמות את מעבר השתן. לכן, למעשה, מדובר במחלה של אבנים בדרכי השתן.

ד"ר גנסין
: "אבנים בדרכי השתן נוצרות בכליה כגבישים (קריסטלים) קטנים, המורכבים ממלחים שונים, שנתקעים בתוך אחד או יותר מגביעי הכליה (בכל כליה קיימים 10-12 גביעי כליה המתלכדים אל השופכן היוצא מן הכליה). 
"אצל אנשים ששותים ברמה סבירה, הגבישים נשטפים החוצה עם השתן. אצל חלק מהאנשים הקריסטלים אינם נשטפים החוצה. ואז הם מתחילים לגדול, ולפעמים כמה מהם מתחברים ויוצרים גרעין גדול יותר של אבן, עד שהגביש גדול מכדי לעבור במערכת השתן ונוצרת סתימה". 
הסתימה יכולה להביא לנפיחות בכליה ולהגיע בהדרגה למצב של פגיעה בתפקוד הכליה עד לנזק בלתי הפיך. במקרים נדירים, מצב כזה יכול להתרחש גם בלי הסימפטומים האופייניים למחלה.
 
בשל העובדה שמדובר בצמתים רחבים יחסית במערכת, אבנים בגביעים ובאגן הכליה יכולות לצמוח עם השנים, ולהפוך ל"אבן יציקה" גדולה (8-9 ס"מ), גם בלי שהאדם יידע על כך ובלי שיהיו לו סימפטומים אופייניים למחלה. לעומת זאת, אבן שנתקעת בשופכן, שהוא המקום הצר ביותר במערכת, היא מקרה דחוף יותר מאבן שנתקעת בגביעים או באגן הכליה. אבנים קטנות (עד לגודל של 6 מ"מ) סביר שייפלטו מעצמן דרך השתן. "אך חשוב להדגיש" אומר ד"ר גנסין, "כי אבן קטנה איננה ערובה לכך שהיא תיפלט מעצמה אל מחוץ לגוף. קורה שגם אבנים קטנות יותר, בקוטר של 4 מ"מ, נתקעות במערכת ונדרשת התערבות להוצאתן".

ד"ר גנסין
ד"ר גנסין בעת טיפול ריסוק אבנים חוץ
גופי בגלי הלם
 
ד"ר יהושע גנסין 
עלה לישראל בגיל שנה. בוגר בית הספר לרפואה של הטכניון בחיפה. התמחה במחלקה האורולוגית ברמב"ם ומאז עובד במחלקה זו. בשנת 1984השתלם בבית החולים במיינץ, גרמניה. נשוי, אב לשלושה ילדים, מתגורר בחיפה.
 
מהם הסימפטומים להימצאות האבנים?
 
עווית כלייתית – זהו התסמין הקלאסי, המופיע אצל רוב החולים, אבל כאמור, לא אצל כולם. מדובר בכאב חד, אשר מופיע בהתקפים בעלי משכי זמן משתנים. הכאב מגיע מהמותן, מקרין לשיפולי הבטן ולעיתים מקרין גם אל האשך באותו הצד – אצל הגברים, או לשפתיים הגדולות של הפות – אצל הנשים. בד"כ, אל העווית הכלייתית מתלווים גם:
  • בחילות
  • הקאות
  • שתן דמי - לעיתים
  • חום גבוה מלווה בצמרמורות - לעיתים. הופעת חום היא עדות להתפתחותו של זיהום מעל לאבן החוסמת והופכת את הצורך בטיפול לדחוף.
ד"ר גנסין: "רואים אדם סובל, חיוור מכאבים, בד"כ מחזיק עצמו מקופל, מסתובב במיטה מצד לצד ולא מצליח למצוא תנוחה נוחה. כמעט שאי אפשר לבצע באדם כזה מישוש עמוק במותן הכואבת, כי הדבר מחמיר את הכאב באופן משמעותי. ויש לזכור - אנחנו מדברים על כאב בדרגת 10 פלוס! ועדיין, לא כל מקרה קלאסי של תסמינים מעיד על קיומן של אבנים בדרכי השתן. יכולות להיות גם אבחנות אחרות, כמו אבנים בכיס המרה, דלקת בתוספתן, דלקות בחצוצרות אצל נשים ועוד".
כיצד מאבחנים אבנים?
כאשר יש חשד לאבנים בדרכי השתן, עורכים את הבדיקות הבאות:
  1. בדיקת שתן - לגילוי דם בשתן, סימנים של תהליך דלקתי ואפילו גבישים של אותם מלחים יוצרי אבנים. בדיקת שתן תקינה אינה שוללת קיום אבנים בדרכי השתן.
  2. תרבית שתן - לבדיקת נוכחות חיידקים בשתן.
  3. בדיקות דם - להערכת התפקוד הכלייתי.
  4. הדמייה ברנטגן של דרכי השתן:
  • IVP הדגמה של המערכת המאספת של השתן באמצעות הזרקת יוד לווריד (בשנים האחרונות ממעטים להשתמש בבדיקה זו).
  • CT (פרוטוקול אבנים) – בדיקה שהחליפה את בדיקת ה- IVP ומצליחה לזהות אבנים בדרכי השתן ב-95% מהמקרים.
איך מטפלים באבנים?
אפשרויות הטיפול מתחלקות לארבעה שלבים:
  1. טיפול במצב חריף - כאשר אדם מגיע למיון עם עווית כלייתית משמעותית, אבל בלי ידיעה ברורה כי הוא סובל מאבנים בדרכי השתן, קיימות שתי אפשרויות:
    • אם המטופל הגיע בלי חום גבוה - מנחים אותו לשתייה מרובה, נותנים לו עירוי נוזלים ומשככי כאבים (מ'וולטרן' ועד 'מורפין'). אם חלפו הכאבים, משחררים את החולה עם הפנייה להשלמת בירור במרפאה.
    • אם המטופל הגיע עם עווית מלווה בחום - יש לאשפזו ולטפל בו מיידית
  2. טיפול שמרני - כאשר אדם מגיע עם תסמינים אופייניים ואבחנה של אבנים בדרכי השתן, אם להערכת האורולוג יש סיכויים גבוהים שהאבן תיפלט עצמונית, ינתן לחולה טיפול שמרני, הכולל שתייה מרובה וטבליות מסוג חוסמי קולטני אלפא (לחולים הסובלים מאבנים בשופכן = איבר צינורי המוביל שתן מהכליה לשלפוחית השתן), שמרפות את כיווץ השופכן ומזרזות את פליטת האבן.
  3. התערבות כירורגית - מבוצעת במקרים של אבנים קטנות, לרוב בשופכן, שלא נפלטו כעבור חודש, או במקרים של אבנים גדולות יותר, לרוב בחללי הכליה. סוג ההתערבות ייקבע בהתאם לגודל האבן ולמיקום שלה במערכת.
  4. טיפול מונע - הטיפול כולל שתייה מרובה קבועה ודיאטות דלות בחומרים שידוע שהן ממרכיבי האבנים אצל אותו אדם. היקף הישנות המקרים, ללא טיפול מונע, יכול להגיע ל-50% תוך חמש שנים ועד 70%-60% בתוך עשר שנים, ולכן הטיפול המונע חשוב מאוד.

הדרכים הכירורגיות להוצאה/ ריסוק של אבנים
בתחילת שנות ה-80 חל מפנה דרמטי בטיפול באבנים בדרכי השתן. עד אז, כל אבן מאובחנת, שלא נפלטה עצמונית, הוצאה בניתוח שכלל פתיחת דופן הבטן. כיום, לעומת זאת, מטפלים באבנים כמעט מבלי שהרופא "יגע" במטופל, אלא באמצעות מכשירים לריסוק חוץ-גופי. לשם ההמחשה, מציין ד"ר גנסין, ברמב"ם כבר 15-20 שנה לא נעשו ניתוחים מסורתיים להוצאת אבנים מדרכי השתן.
 
סוגי ההתערבויות הכירורגיות העכשוויות הן:
  • החדרת תומכן טיפולי (צנתר פנימי) - מתאימה לטיפול באבן זעירה (2-3 מ"מ) בשופכן, שלא נפלטה עצמונית. התומכן נועד להרחיב את המערכת ולסייע לפליטת האבן. הוא מוחדר אחרי אלחוש קל אצל גברים ובד"כ ללא אלחוש אצל נשים ואחרי שבועיים-שלושה שולפים אותו החוצה
  • ריסוק חוץ-גופי בגלי הלם – במקרים בהם האבן בשופכן גדולה יותר או באבני כליה עד גודל של 2.5 ס"מ- מבצעים ריסוק של האבנים באמצעות מכשור מיוחד לריסוק אבני כליה, העובד על עקרון גלי הלם. החולה עובר הרדמה איזורית, מוכנס לבריכת מים חמימים. המכשיר מכוון להכות כ-3,000 "יריות" של גלי הלם מכוונות לאבנים והוא נמשך כחצי שעה עד שעה. אחרי הטיפול פירורי האבן נפלטים באופן עצמאי.
  • ריסוק אנדוסקופי (אורטרוסקופיה)– מבוצע כאשר גלי ההלם לא ריסקו את האבנים. מחדירים צינורית דקה וארוכה, היכולה להגיע עד לכליה, ומרסקים את האבן מבפנים באמצעות לייזר או אנרגיה שונה. פעולה זו מבוצעת תחת הרדמה איזורית.
  • ריסוק מלעורי (PCNL) - טיפול כירורגי זעיר-פולשני, המיועד למקרים של אבנים גדולות, או אבני יציקה. מנקבים את דופן הגב ויוצרים תעלה בקוטר 1 ס"מ עד לכליה, דרכה מכניסים מכשיר, שמרסק את האבן באמצעות גלי על-שמע (אולטרא-סוניים). במקביל, שואבים החוצה את פירורי האבן המרוסקת. פעולה זו מבוצעת בהרדמה כללית.
אילו סוגי אבנים מייצרת הכליה
  • אבנים מעורבות סידן אוקסלט ו/או סידן פוספט - מהוות כ-80% מהמקרים של אבנים בדרכי השתן
  • אבני מגנזיום אמוניום פוספט (אבני יציקה) - בד"כ, מדובר באבנים מזוהמות, שנוצרות כתוצאה מזיהומים חוזרים בשתן. מהוות כ- 10% מהמקרים.
  • אבני חומצת שתן - מהוות 9%-8% מהמקרים.
  • אבני ציסטין – האבנים היחידות שיצורן תלוי בפגם תורשתי. מהוות רק 2%-1% מהמקרים.