כדורי העתיד

תאריך פרסום: 01/11/2009

בעוד זמן לא רב, אולי שנים ספורות, נוכל להכניס לתוך מכשיר דגימת רוק או שערה והוא יפיק עבורנו ספרון ובו הפרופיל הגנטי שלנו, לפיו יתאימו הרופאים את הטיפול התרופתי. קוראים לזה "פרמקוגנטיקה" והתחום עדיין בחיתוליו. אבל כבר היום יש מספר תרופות שניתן לדעת מי יגיב אליהן טוב, מי יפתח תופעות לוואי ומה המינון המומלץ לכל אדם

כדורי העתידכדורי העתיד
רפואת המאה ה-21: פרמקוגנטיקה – התאמת הטיפול התרופתי לפרופיל הגנטי האישי

מאת: ענת זיו עם פרופ' נורברטו קריבוי, מנהל המכון לפרמקולוגיה קלינית, הקריה הרפואית רמב"ם וד"ר עדנה אפרתי, אחראית על המעבדה לפרמקוגנטיקה, הקריה רפואית רמב''ם והפקולטה לרפואה של הטכניון

אם היה ניתן להריץ את השעון קדימה ולזרז תהליכים, פרופ' קריבוי, מנהל המכון לפרמקולוגיה קלינית, בקריה הרפואית רמב"ם, היה הופך לאדם הרבה יותר רגוע ושמח. לא שחסרה לפרופ' קריבוי שמחת חיים, הוא הרי נולד בדרום אמריקה, היכן ששמחת החיים היא כמעט חלק מהגנום האנושי. אבל עכשיו, הוא יושב במעבדה שלו במכון לפרמקולוגיה קלינית ברמב"ם, ויודע שיש לו ביד אפשרות לספק מראש תשובות קריטיות וחשובות לחולים ולרופאים, כמו האם תרופה מסוימת בכלל תשפיע על החולה, באיזה מינון יש לתת אותה כדי שהשפעתה תהייה מרבית והאם היא תגרום לחולה תופעות לוואי. את התשובות לשאלות הללו ניתן לקבל באמצעות בדיקה למיפוי הפרופיל הגנטי של החולה, אשר מחפשת קיום של מוטציות מסוימות בגנים שלו, שלגביהן כבר ידוע כי יש להן קשר להשפעה של תרופה ספציפית.   
"יש מספר תרופות שאנו כבר מכירים את המסלול שלהן, מהרגע שהתרופה נכנסת לפה או לווריד ועד שהיא מגיעה לאתר הפעולה בגוף: איך בדיוק התרופה מתפרקת, איך בדיוק היא משפיעה על הקולטן באתר הפעולה, איזה אנזימים היא מעכבת וכיצד התרופה מפעילה את האנזים", מסביר פרופ' קריבוי. "אנו יודעים גם שלתהליכים הללו יש לעיתים ביטוי שונה מאדם לאדם, התלוי במבנה של הפרופיל הגנטי שלו.  
"על פי בדיקה של הפרופיל הגנטי אנו יכולים לזהות אם יש לחולה מוטציה מסוימת, כמו חסר או פגם בחלבון מסוים, שלגביו כבר ידוע כי מי שיש לו את אותה מוטציה מגיב באופן שונה לתרופה מאשר רוב האנשים". 
"אלה שיש להם את המוטציה הספציפית הם אנשים רגילים לגמרי", מציינת ד"ר עדנה אפרתי, אחראית על המעבדה לפרמקוגנטיקה, בקריה הרפואית רמב''ם ובפקולטה לרפואה של הטכניון. "מוטציות אלה אינן באות לידי ביטוי ביום-יום, אלא רק אם לוקחים את התרופה. השינוי בגן יכול למשל לגרום לכך שהגוף יפרק לאט יותר את התרופה ואז היא תצטבר בגוף, או שהפירוק שלה יהיה מהיר מאוד ואז התרופה כלל לא תשפיע.
 "מעבר לכך, יש תרופות שכבר כיום אנו יודעים לגביהן, שמי שיש לו מוטציות מסוימות בפרופיל הגנטי, מסוכן לתת לו אותן. תופעות הלוואי שאותו אדם עלול לפתח בעקבות נטילת התרופה, עלולות לסכן את החיים.
באמצעות בדיקה של הפרופיל הגנטי ניתן לדעת על קיומה של המוטציה, והידיעה על קיומה תעזור לרופא לתת את התרופה באופן נכון ויעיל". 


פרופ' קריבוי ודר' עדנה אפרתי
פרופ' קריבוי ודר' עדנה אפרתי


הבעיה היא, שביצוע בדיקות למיפוי גנטי לצורך התאמת תרופות לחולה, הוא עדיין בגדר המלצה בלבד. התחום של התאמת טיפול תרופתי לפרופיל הגנטי של החולה, הנקרא "פרמקוגנטיקה", נמצא עדיין בחיתוליו. ה-FDA (מינהל המזון והתרופות האמריקאי), הוציא עד היום המלצות לביצוע בדיקה גנטית לפני נטילת תרופה, רק למספר קטן של תרופות. ההמלצות הללו, נכתבו כהתרעה ("Black Box") בעלון לצרכן שמצורף לתרופות. ואלה כאמור,  המלצות בלבד, שאינן מחייבות את הרופאים. 
אבל פרופ' קריבוי וד"ר אפרתי לא מחכים ל FDA. יחד, הם הפיקו "Black Box" משלהם לכ-7 תרופות, אשר ביצוע בדיקה גנטית לחיפוש מוטציות ספציפיות הקשורות להן, יכולה לחסוך להרבה אנשים תקופה ארוכה של ניסוי וטעייה עד שיתברר האם בכלל התרופה מתאימה להם ומהו המינון הנכון עבורם. בנוסף, הבדיקה הגנטית יכולות גם לעזור לרופאים לנסות ולמנוע תופעות לוואי משניות לתרופות הללו. מדובר בתרופות שחלקן נפוצות ונמצאות בשימוש נרחב, כמו 'קומדין', הניתנת להרבה חולים הזקוקים לדילול דם, 'סטטינים' למיניהם להורדת שומנים בדם,  'טמוקסיפן', הניתנת לנשים הסובלות מסרטן השד ועוד.

עד כמה רופאים מיישמים כיום ההמלצות לביצוע בדיקה גנטית לפני התחלת הטיפול התרופתי? 
פרופ' קריבוי: "ההמלצות נשארות בגדר המלצות ולצערי, כמעט ולא עושים את הבדיקות. לא רק אצלנו, בכל העולם זה עדיין כך. יש לזה כמה סיבות, חלקן כלכליות, אבל הסיבה העיקרית היא ההצמדות של הרופאים להרגלים הישנים למתן תרופות על בסיס ניסוי וטעייה. לוקח זמן לחנך ולהטמיע שיטות חדשות.    
"התרופה 'קומדין', לדוגמא: היו חולים שבעקבות לקיחת התרופה התחילו לדמם יותר ואף היו כמה מקרים עם סיבוכים קשים. מצד שני, היו חולים שלמרות שהם לקחו את התרופה, התפתחו אצלם קרישים במקומות שונים בגוף. כלומר, התרופה כלל לא השפיעה עליהם ולא דיללה אצלם את הדם. חקרו ומצאו שיש כאלה שאצלם פירוק התרופה בגוף הוא מהיר ולעומת זאת, יש אנשים שאצלם התרופה מתפרקת לאט יותר ועלולה להצטבר לרמות גבוהות מידי. 
"כמובן, שהמסקנה הנכונה הייתה, שלחולים שפירוק התרופה אצלם בגוף הוא איטי, יש לתת מינון קטן יותר של התרופה, לולא כן החולה עלול לדמם. לאלה שהפירוק אצלם מהיר – יש לתת מינון גבוה יותר, אחרת הם יפתחו קרישים וגם עלולים למות. 
"אבל הבעיה היא, שכיום הדרך לבדוק את זה מתבססת עדיין על בדיקת קרישת דם, שזו שיטה של ניסוי וטעייה – נותנים לחולה מינון מסוים של התרופה ואז בודקים אצלו את קרישת הדם. במידה ומוצאים בבדיקה שאין מספיק קרישה – מעלים את המינון ולהיפך. עד שמגיעים לאיזון וגם אז, יש לחזור ולעשות את בדיקות הקרישה מפעם לפעם כדי לוודא את תגובת החולה לתרופה.  
"זאת בזמן, שאנו יודעים היום בוודאות לזהות את הגנים הגורמים לפירוק מהיר או איטי של הקומדין, וע"י ביצוע בדיקה גנטית ניתן לדעת מראש איך יגיב החולה לתרופה. אמנם נכון, שביצוע הבדיקה הגנטית לא מונע את המעקב אחרי תפקודי הקרישה, אך הוא כן מאפשר איזון מהיר יותר ובטוח של החולה."אבל, רופאים רגילים לבדוק קרישת דם, למה להם להתחיל להתעסק עם משהו חדש ולבדוק גנטיקה? נכון שבדיקות גנטיות הן לא זולות, אבל בדיקה גנטית עושים רק פעם בחיים! הגנטיקה שלנו הרי לא משתנה..."
 
כמה עולה לעשות בדיקה למיפוי גנטי עבור תרופה אחת? 
ד"ר אפרתי
: "כיום, בדיקות גנטיות להתאמת הטיפול התרופתי באופן אישי, לא נמצאות בסל הבריאות. כשבודקים תגובה לתרופה יש לחפש ולבדוק מוטציות ספציפיות לאותה תרופה, וכמובן שהמחיר תלוי במספר המוטציות הנבדקות.
פרופ' קריבוי וד"ר אפרתי ממשיכים לעבוד ולהפיק "Black Box" לתרופות נוספות. אולי הם מקדימים את זמנם, אבל להם אין בכלל ספק, שבעוד זמן לא רב, אולי שנים ספורות, כל תחום הפרמקולוגיה יתבסס על הפרמקוגנטיקה. 
פרופ' קריבוי כבר רואה בעיני רוחו מכשיר אלקטרוני, לא גדול במיוחד, שלתוכו נכניס שערה, דגימת רוק או טיפת דם מהאצבע. המכשיר יעבוד כמה דקות ובסופו של התהליך יוציא פלט ובו המיפוי הגנטי האישי שלך. אמנם, הוא מודה, שכיום עדיין יותר קל להבין איך מרכיבים פצצה אטומית מאשר להבין את כל הפרופיל הגנטי. אבל עם השנים נמשיך לפצח את זה ויבוא יום שבו הפרופיל הגנטי יהיה עבור הרופאים כלי בסיסי להתאמת הטיפול התרופתי, או כדברי ד"ר אפרתי - "יתאימו את התרופה לחולה ולא למחלה!".   


פרופ' נורברטו קריבוי
פרופ' נורברטו קריבוי
יליד ארגנטינה ובוגר ביה"ס לרפואה של אוניברסיטת קורדובה. התמחה ברפואה פנימית ברמב"ם ובפרמקולוגיה קלינית באוניברסיטה סטלנבוש, בדרום אפריקה וניהל מחלקה לרפואה פנימית ברמב''ם. חבר סגל בפקולטה לרפואה של הטכניון, חוקר פרמקוקינטיקה ופרמקוגנטיקה, ומכהן כיו''ר האיגוד הישראלי לפרמקולוגיה קלינית. נשוי לאלנה, איתה עלה ארצה ב-1970, אב ל-3 בנות וסב ל-5 נכדים.


ד"ר עדנה אפרתי
ד"ר עדנה אפרתי
ילידת ירושלים. בוגרת האוניברסיטה העברית בירושלים ובעלת תואר דוקטור בביולוגיה מהטכניון. התמחתה בביולוגיה מולקולארית באוניברסיטת דרום קליפורניה ,(USC) בלוס אנג'לס, ארה"ב. נשואה לצבי ואם לשני ילדים, יונתן ונעמי.