המרכז לגידולי מוח

ניתוחי מוח בגישה אנדוסקופית לצורך הסרת גידולים של בלוטת יותרת המוח (היפופיזה) וגידולים של בסיס הגולגולת
במרכז לגידולי מוח נצבר ניסיון רב בביצוע ניתוחים אנדוסקופיים בגישה אנדונזאלית (Endoscopic endonasal approach) לכריתת גידולים מוחיים בשיתוף נוירוכירורוגים עם רופאי אא'ג.  גישה ניתוחית זו אשר התפתחה בשנים האחרונות, היא גישה ניתוחית זעיר פולשנית ללא צורך בפתיחה נרחבת של הגולגולת כפי שהיה נהוג שנים רבות. ניתוחים אנדוסקופיים בגישה אנדונזאלית מאפשרים הגעה לגידול דרך כניסה מהאף ומערות הפנים, ליצירת מסדרון המוביל אל בסיס הגולגולת, מבלי צורך לעבור דרך רקמת מוח. גישה ניתוחית זו מאפשרת הגעה אל  מרבית אזורי בסיס הגולגולת, כולל האוכף התורכי, טוברקולום סלה, ואף לאזור הקליבוס והפורמן מגנום. תחילה שימשה גישה ניתוחית זו בעיקר לתיקון דלפי CSF וביצוע ניתוחים לכריתת גידולים בבלוטת יותרת המוח (היפופיזה) דרך הסינוס הספנוידלי (trans sphenoidal approach). צבירת ניסיון בגישה זו, אפשרה התקדמות לניתוחים של פתולוגיות מורכבות יותר כמו גידולים תוך דוראלים כגון מנינגיומות, קרניופרינגיומות, כורדומות ועוד.




התמונה מדגימה את אפשרות הגישה אל גידול הממוקם בבסיס הגולגולת ע'י השימוש בגישה אנדוסקופית אנדונזאלית.

 

מאמרים שפורסמו ע"י המרכז

Extended Endonasal Endoscopic Approach in treating Pituitary Adenomas and Skull Base Tumors

Endoscopic transsphenoidal surgery reduces the need for re-operation compared to the microscopic approach in pituitary macroadenomas

למידע נוסף על ניתוח מוח בגישה אנדוסקופית

ביופסיות סטראוטקטיות תוך שימוש תוך ניתוחי בסמן פלואורסנטי מסוג 5-ALA

ביופסיה מוחית סטריאוקטית היא הליך נפוץ המאפשר לנוירוכירורג לאבחן נגע/ים מוחי. במהלך הביופסיה, המבוצעת בחדר הניתוח, לרוב תחת הרדמה מלאה (אם כי לעיתים מבוצעת בהרדמה מקומית) נלקחת דגימה הנשלחת לפתולוגיה לצורך אבחון. תוצאת הביופסיה מספקת מידע המשמש להנחיית הטיפול. הביופסיה מבוצעת תוך הכוונה של מערכת ניווט מבוססת קואורדינטות תלת מימדית המצויידת בתמונות ה CT או MRI של המטופל על מנת למקם את מחט הביופסיה בדיוק מקסימלי באזור הרצוי. הליך זעיר פולשני זה אורך בדרך כלל פחות משעה ולעיתים המטופלים יכולים להשתחרר מהמחלקה זמן קצר יחסית לאחר הניתוח, פעמים רבות אף למחרת היום. ביופסיה סטריאוטקטית של המוח הינו הליך זעיר פולשני וכוללת חתך קטן בקרקפת, ויצירת פתח בקוטר של כ 2 מ"מ בעצם הגולגולת לצורך החדרת מחט הביופסיה לקבלת דגימת רקמה. שיטת ביצוע ביופסיה סטראוטקטית תוך שימוש בסמן פלואורסנטי ( ALA 5), פורסמה על ידי פרופ' רחל גרוסמן בעיתונות העולמית. על מנת לוודא שהביופסיה אבחנתית, כלומר, הדגימה נלקחה מאזור של גידול (ולא בשולי הגידול), מבוצע שימוש בסמן פלוארסנטי (5-ALA), הניתן לחולה בשתיה מספר שעות טרם הניתוח וצובע את הגידול בצבע פלואורסנטי (ראה תמונה).

מחט של ביופסיה סטראוטקטית עם רקמה פתולוגית אשר עוברת פלואורסנציה (לאחר מתן ALA 5).

 

מאמרים שפורסמו ע"י המרכז

5-ALA-assisted stereotactic brain tumor biopsy improve diagnostic yield 

Haemorrhagic complications and the incidence of asymptomatic bleeding associated with stereotactic brain biopsies

Intraoperative 5-aminolevulinic acid-induced fluorescence in primary central nervous system lymphoma

 

 

 

למידע נוסף על ביופסיה סטריאוטקטית לתהליכים מוחיים

במרכז לגידולי מוח בבית החולים רמב"ם קיים ניסיון רב בביצוע ניתוחי מוח בעירות. הצוות הרב-תחומי שלנו כולל נוירוכירורגים, מרדימי ניתוחי נוירו, אלקטרופיזיולוגים ופסיכולוגים.

מתי מבוצעים ניתוחי מוח בעירות

ניתוח מוח בעירות מבוצע במקרים בהם הגידול המוחי סמוך לאזורים במוח השולטים על השפה, על תפקודים קוגניטיבים גבוהים, אזורי תחושה ותנועת הגוף. ניתוח מוח בעירות מאפשר לצוות הכירורגי למפות במדויק אזורים תפקודיים במוח מהם יש להימנע במהלך הניתוח, על מנת להגן על השפה, הקוגניציה, היכולות הסנסוריות והמוטוריות של המטופל. לפני שהמנתח מסיר רקמת מוח כלשהי, האזור בהיקף הגידול נבדק לשלילת תפקודי מוח קריטיים. הטכניקה נקראת מיפוי מוח בעירנות, הכולל בקשה מהמטופל לבצע משימות שונות בזמן שחלקים ספציפיים במוח מעוררים ע'י גירוי חשמלי מקומי המבוצע ע'י המנתח. המנותחים מסייעים לתהליך על ידי מענה על שאלות (כמו ספירה או קריאה), כדי לזהות אילו חלקים במוח הם קריטיים לתפקודים כמו שפה או תנועת גוף. תהליך זה מאפשר למנתח להסיר כמה שיותר מהגידול שלך, תוך שמירה על תפקודי מוח קריטיים.
חשוב לציין כי ניתוחי מוח בעירות אפשרים מכיוון שאין קולטני כאב במוח עצמו. הקרקפת מורדמת כבר בתחילת הניתוח, על מנת למנוע תחושת כאב.

 

למה אני יכול לצפות במהלך הניתוח?

בשלבי התחלת הניתוח ובסיומו ידאג המרדים לטשטש את המנותח. זאת בנוסף למתן זריקות אלחוש מקומי למניעת כל תחושת אי נוחות או כאב. בחלק המרכזי של הניתוח, במהלכו מבוצע המיפוי המוחי, יופסקו תרופות ההרדמה והמנותח יהיה ער. בזמן שהמנתח יבצע גירוי חשמלי המנותח עלול לחוות תחושות שונות. למשל, גירוי חשמלי של האזורים המוטוריים של המוח יגרום לשרירים ספציפיים להתכווץ, כמו ברגל או בזרוע. גירוי של אזורים תחושתיים במוח יגרום לתחושת עקצוץ בחלק מסוים של הגוף שלך, כמו הפנים או הרגליים. גירוי של אזורי השפה במוח יגרום למנותח לבצע שגיאות באופן זמני או להפסיק לדבר באופן זמני. פסיכולוגית תהיה עם המנותח בקשר רציף במהלך כל הניתוח,  תעקוב אחר התגובות של המנותח לאורך ההליך, כדי לעזור לזהות ולהגן על אזורים חשובים במוח במהלך הניתוח. לשם כך, הפסיכולוגית תבקש מהמנותח לבצע משימות מסוימות כמו ספירה, קריאה או מתן שמות לאובייקטים בתמונות. הליך מיפוי המוח ממשיך עם הסרת הגידול, כך שהנוירוכירורג יודע בדיוק מאיזה אזורים במוח להימנע. במהלך הניתוח, צוות המרדימים יעקוב אחר כל תגובה של המנותח, ישוחחו עימו כדי לוודא שנוח ושאינו סובל מכאבים. לאחר הסרת הגידול, המרדימים יאפשרו למנותח לחזור לישון למשך שארית ההליך.


מימין – מיפוי של קליפת המוח בזמן ניתוח בעירות
משמאל – גידול המערב את האונה הטמפורלית משמאל , נמצא בסמיכות לסיבים של מסילות מוטוריות (מודגמים בלבן)


מאמרים שפורסמו ע"י המרכז

Surgery-Independent Language Function Decline in Patients Undergoing Awake Craniotomy

Tumor location and IDH1 mutation may predict intraoperative seizures during awake craniotomy

Comparison of Motor Outcome in Patients Undergoing Awake vs General Anesthesia Surgery for Brain Tumors Located Within or Adjacent to the Motor Pathways.

Outcome of elderly patients undergoing awake-craniotomy for tumor resection

Awake Craniotomy in Glioma Surgery

למידע נוסף על ניתוח מוח המבוצע בעירות

מהי קרניוטומיה?

קרניוטומיה משמעותה פתיחת גולגולת זהו מושג כללי המתאר סוג ניתוחים הכולל פתיחה כירורגית של עצם הגולגולת שתוחזר למקומה בתום הניתוח. קרניוטומיה תבוצע על מנת לטפל במצבים רפואיים כגון כריתת גידולי  מוח שפירים או ממאירים, כריתה של מלפורמציות וסקולריות כגון קברנומות מוחיות, ולעיתים גם בטיפול בחבלות ראש, דימומים תוך-מוחיים או מחלות זיהומיות של המוח. במהלך ניתוחי קרניוטומיה ישתמש המנתח במערכות ניווט משוכללות שמאפשרות איתור וחשיפה מדויקת של האזור המיועד לניתוח בלבד, וצמצום כל פגיעה באזורים וברקמות סמוכות.
במערכות הניווט נעשה שימוש באמצעי דימות מתקדמים, כגון אולטרה סאונד, MRI (דימות באמצעות תהודה מגנטית) ו-C.T (טומוגרפיה ממוחשבת). לפני תחילת הניתוח עצמו, יבוצע גילוח מוגבל מאד (מילימטרים) של אזור הניתוח בלבד. לאחר וידוא ההרדמה, יבצע המנתח חתך בעור הקרקפת כדי לחשוף את עצם הגולגולת. בשלב הבא, חלק מעצם הגולגולת תנוסר באמצעות מקדחה מיוחדת הפועלת במהירות גבוהה, ותוסר(זמנית). הסרת עצם הגולגולת תחשוף את מעטפת המוח, שמכונה 'דורה', או ה'קרום הקשה'. המנתח יפתח את הדורה, ויחשוף את האזור המיועד לניתוח. החל משלב זה, יבוצע הניתוח דרך מיקרוסקופ ניתוחי.  הסרת גידול תבוצע באמצעות שואף (suction), פינצטה חשמלית (Bipolar Forceps) או שואב אולטרסוני (Ultrasonic Aspirator), המפרק את הרקמה תוך שימוש בגלי על-קול. בסיום הניתוח יחזיר המנתח את עצם הגולגולת למקומה. משקובעה עצם הגולגולת, יסגור המנתח את החתך, יתפור אותו ויחבוש את האזור שנותח. משך הניתוח הוא לרוב סביב 3-4 שעות או יותר בהתאם לסוג הניתוח. משך אישפוז ממוצע  כיומיים עד שלושה לאחר הניתוח.

סיבוכים אפשריים

סיבוכים כירורגיים אפשריים, אם כי נדירים יחסית בעקבות ניתוח קרניוטומיה כוללים: זיהום, דימום או בצקת תוך-מוחיים, פגיעה ברקמות סמוכות או כלי דם, וגרימת התקפים אפילפטיים. לפי דיווחים בספרות הרפואית, שיתוק מלא או חלקי, או אובדן יכולות מנטליות כגון זיכרון, דיבור או הבנה, יגרמו באחוזים בודדים בלבד. שיעור התמותה בניתוחים אלו הוא קטן מ- 1%.  חלק מהמטופלים יקבלו סטרואידים לפני או אחרי הניתוח, במטרה להפחית את הבצקת באזור הניתוח. בטיפול ממושך עלולות להיות תופעות לוואי לטיפול בסטרואידים כגון: הפרעה בשינה, תיאבון מוגבר, היחלשות שרירי הרגליים, עלייה במשקל, הפרעות בעיכול ושינויים במצב הרוח ולכן, משך הזמן לטיפול בסטרואידים הוא בד"כ קצר (ימים). כמו כן, המטופל עשוי לקבל תרופות נגד פרכוסים, במטרה למנוע התקפים אפילפטיים.

התאוששות, טיפול ומעקב

לאחר שהמטופל יתעורר מההרדמה במחלקת ההתאוששות, הוא יועבר להמשך השגחה וניטור קפדני של 24 שעות ביחידה לטיפול נמרץ נוירוכירורגי. בסיום השהות ביחידה לטיפול נמרץ, יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז. במחלקה יסייע לו הצוות הסיעודי בשילוב עם פיזיוטרפיסטים לחזור לפעילות. לרוב משוחררים המטופלים לביתם כ- 2-3 ימים לאחר הניתוח, ולאחריו יוזמנו לביקורת מרפאה אצל הרופא המנתח לאחר קבלת התשובה הפתולוגית לצורך תכנון המשך טיפול או המשך מעקב.

מהן מנגיומות מוחיות?

מנינגיומות מוחיות הן גידולים הגדלים לאט ומקורם בקרומי המוח. מרבית המנינגיומות (85%-90% ) הן שפירות ובמיעוט המקרים (10-15% ) הן בעלות דרגת אלימות גבוהה יותר ונוטות לחזור בשיעור גבוה, למרות טיפול.

מתי נדש טיפול במנגיומות?

מנינגיומות מצריכות טיפול כאשר הן גדלות במעקב או כאשר הן לוחצות על רקמת המוח וגורמות לסימפטומים נוירולוגיים (חולשה של יד או רגל, הפרעות בדיבור וכו') או כאשר הן מגיעות לממדים גדולים וגורמות לעליה בלחץ התוך-גולגלתי.



המעקב מתבצע לרוב באמצעות ביצוע MRI מוח וביקורות תקופתיות במרפאה. לעיתים מנינגיומות מאובחנות באופן אקראי (למשל ב- C.T מוח המבוצע בגלל חבלת ראש). במידה שהמטופל אינו סובל מתסמינים נוירולוגיים והגידול אינו גדל במעקב, אין צורך במתן טיפול מסוג כלשהו אלא במעקב הדמייתי בלבד. במידה שהוחלט כי צריך טיפול, קו הטיפול הראשון יהיה בד"כ ניתוח לכריתת המנינגיומה. המטרה בניתוח היא לכרות את כל הגידול ע"י הפרדה מיקרוכירורגית של הגידול מרקמת המוח והסרת הגידול עם הקרומים בהם הגידול נאחז ומהם נוצר. כריתת הגידול יכולה להתבצע ע"י ניתוח מסוג קרניוטומיה אשר במהלכו מתבצעת פתיחת גולגולת, זיהוי הגידול והפרדתו מהמוח וממבנים הסמוכים לגידול (צפו בסרט המדגים כריתת מנינגיומה ע'י פתיחת גולגולת) או במקרים מתאימים, בגישה אנדוסקופית דרך האף (צפו בסרט המדגים כריתת מנינגיומה מסוג טוברקולום בגישה אנדוסקופית). קרינה לרוב שמורה למקרים בהם לא ניתן לבצע ניתוח לכריתה שלמה של הגידול או במקרים של הישנות הגידול שאינם מתאימים לניתוח חוזר. 


מאמרים שפורסמו ע"י המרכז

Predicting EGFR mutation status by a deep learning approach in patients with non-small cell lung cancer brain metastases

Virtual biopsy using MRI radiomics for prediction of BRAF status in melanoma brain metastasis

Surgical Resection of Cerebral Metastases Leads to Faster Resolution of Peritumoral Edema than Stereotactic Radiosurgery: A Volumetric Analysis

Differentiating Small-Cell Lung Cancer From Non-Small-Cell Lung Cancer Brain Metastases Based on MRI Using Efficientnet and Transfer Learning Approach

Impact of Resecting Radiation Necrosis and Pseudoprogression on Survival of Patients with Glioblastoma

Recursive Partitioning Analysis (RPA) Classification Predicts Survival in Patients with Brain Metastases from Sarcoma

למידע נוסף על ניתוח מוח (קרניוטומיה) לכריתת גידולים מוחיים