ד"ר, תגיד לי למה

אורתופדיה
לילד שלי יש כפות רגליים שטוחות. האם לטפל בזה. ואם כן, איך?

פרופ' משנה מארק אידלמן, מנהל יחידת אורתופדיה ילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם:
כף רגל שטוחה היא כף רגל שמונחת על הרצפה ללא קשת. התופעה, הידועה בשם "פלטפוס", שכיחה מאוד אצל ילדים עד גיל 8-9. אצל 90% מהם מדובר בתופעה על רקע גמישות. אצל 10% הנותרים מדובר בכף רגל שטוחה ונוקשה. במקרה הזה מדובר בבעיה אורגנית בכף הרגל, בחיבור של העצמות.
במקרה של גמישות, כף הרגל תנוע לכל הכיוונים, בעיקר בתנועות סיבוביות. סימן נוסף לגמישות הוא אם אפשר לקרב אגודל לאמה בכף היד. לרוב לא מומלץ שום טיפול לילדים אלה, מלבד ילדים מגיל 12 ומעלה שעוסקים הרבה בספורט, שכן הם עלולים לסבול מכאבים בשעת ריצה ומומלץ להתייעץ ולשקול מדרסים.
במקרה של כף רגל שטוחה ונוקשה לא ניתן לבצע תנועות סיבוביות בכף הרגל, ובדרך כלל יש פתולוגיה בהדמיה. ניתן להבחין בבעיה כבר בצילום כף הרגל, ואם יש חשד עושים CT או MRI. ממצא זה מחייב טיפול ולעתים קרובות דורש ניתוח.

אא"ג
בני בן החמש זז הרבה בשנתו ונוחר בקול רם. האם ייתכן שיש לו הפרעות נשימה בשינה, ואם כן: מה לעשות?

ד"ר אריה גורדין, מנהל שירות אא"ג ילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם:
הפרעות חסימתיות בשינה נובעות מחסימה בדרכי הנשימה העליונות, אף ולוע. יש מגוון רחב של דרגות חומרה והטיפול הוא בהתאם. הדרגה הקלה יותר היא הפרעה קלה בשינה כמו נחירות, והחמורה ביותר היא הפרעה חסימתית שמשפיעה גם בשעות הערות.
בדיקה במעבדת שינה היא היעילה והמדויקת ביותר אבל זמני ההמתנה יכולים להגיע לכמה חודשים ולכן לרוב האבחון מסתמך על דיווח ההורים: נחירות, שינה בפה פעור, הפסקות נשימה, תזוזה, נשימות חזקות, ותופעות נלוות כמו הרטבה לילית, הפרעות קשב וריכוז וקשיי לימודים. אחרי התחקור עורכים בדיקה גופנית פשוטה של הסתכלות בגרון.
אין גיל מינימום לטיפול. אם מדובר בהפרעה קלה כמו רעש נשימתי, אפשר לחכות, אבל הפרעה קשה פוגעת באיכות החיים של הילד וגורמת להפרעת גדילה ובעיות התנהגות.
טיפול כירורגי הוא המקובל ביותר. 80% מהכריתות כיום הן על רקע קשיי נשימה. לפעמים מוציאים רק את השקדים, לפעמים רק את השקד השלישי ולפעמים גם וגם. ההחלמה אחרי כריתת שקד שלישי קלה יותר, הסיכון הניתוחי נמוך יותר ומדובר באשפוז יום. ניתוח שקדים כואב יותר, יש סיכון לדימום והוא כרוך באשפוז. כשהשקדים גדולים מאוד, כריתת השקד השלישי בלבד לא תגרום לתסמינים הרציניים לחלוף. כשהשקדים קטנים ויש רק נחירות ויקיצות ותזוזה אפשר להסתפק בניתוח שקד שלישי.
במקרים קלים אפשר לבחור בטיפול תרופתי כמו תרסיס לאף או כדורים שמקטינים את הנזלת ואת גודל השקד השלישי. מדובר בטיפול ממושך ולא תמיד הוא עוזר.

נוירוכירורגיה ילדים
שמתי לב שלתינוקת שלי יש אסימטריה של הגולגולת. האם זה מסוכן?

ד"ר יוסף גילבורד, מנהל יחידת נוירוכירורגיה ילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם:
לא מדובר בבעיה מסוכנת והיא ניתנת לתיקון, לעתים באמצעים פשוטים ולעתים באמצעות התערבות כירורגית. האסימטריה יכולה להיגרם בעיקר עקב סגירה מוקדמת של תפרי הגולגולת או בגלל בעיה תנוחתית של הראש.
ככלל, כשמדובר באסימטריה של החלק הקדמי של הגולגולת, לרוב קיימת סגירה פתולוגית מוקדמת של תפרי הגולגולת וחייבים לבצע ניתוח לתיקון העיוות. אי ביצוע הניתוח במקרים האלה עלול לגרום לא רק לבעיה אסתטית, אלא בעיקר לבעיות בתפקוד המוח, כמו הפרעה התפתחותית, איחור בדיבור ועוד. ניתוח זה מבוצע בעדיפות בגיל הינקות (מגיל 4 חודשים עד גיל 8 חודשים), ולכן חשוב להפנות את התינוק לייעוץ נוירוכירורג ילדים מוקדם ככל האפשר.
לעומת זאת, כשהאסימטריה ממוקמת בחלקו האחורי של הגולגולת, לרוב הינה על רקע תנוחתי של הראש ומהווה בעיה קוסמטית בלבד. הטיפולים העיקרים לתיקון האסימטריה האחורית הם חבישת קסדה מתקנת למשך כ-10-12 חודשים ברוב שעות היממה, או לחלופין: השכבת הילד לצד השני של הפחיסות בגולגולת בעזרת תמיכה מתאימה מאחורי גבו בעת שינה, והפנייתו במקביל לטיפול פיזיותרפי להרפיית שרירי הצוואר. התוצאות מצוינות בשיטה זו, בתנאי שההורים מקפידים לנהוג על פי ההנחיות.

בריאות הנפש
בתי בת השבע סובלת מחרדות ופחדים. האם לטפל בזה או שזה יעבור לה?

ד"ר פטרה זקהיים, מנהלת היחידה לבריאות הנפש ילדים, נוער והגיל הרך, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם:

פחדים הופכים לבעיה כשהם מונעים מאיתנו התמודדות או הנאה מפעילויות שחשובות לנו. לכל גיל יש את החרדות ההתפתחותיות הטיפוסיות שלו- בכי של שבועיים בכניסה לגן החדש, דאגה מפורצים לבית בגיל שש או חשש ממסיבת ריקודים בגיל 14.
מתי לפנות לעזרה? כשתגובת הפחד חורגת בעוצמתה מהצפוי לאיום הממשי או אינה תואמת את שלב ההתפתחות של אותו גיל. האור האדום צריך להידלק גם במקרים שיש יותר מחרדה אחת ספציפית.
כהורים אנו נוטים לחשוב ש"החרדה עוברת עם הגיל", אך מחקרים מראים שתסמונות חרדה בגיל צעיר מובילות להפרעות חרדה בבגרות. חרדות משפיעות על תחושת הכשירות והערך העצמי ועלולות להגביל התפתחות. לכן חשוב לזהות ולטפל בתופעה בזמן. קיימים טיפולים מגוונים המותאמים לצרכים של כל ילד ומשפחתו, כמו טיפול רגשי, קוגניטיבי- התנהגותי, קבוצתי או משפחתי, לפעמים בשילוב של טיפול תרופתי. הטיפול הנכון בגיל צעיר ייתן לילדתכם את ארגז הכלים הדרוש לה להתמודדות מוצלחת בהמשך דרכה.

אסתמה וריאות ילדים
בתי בת השנתיים משמיעה צפצופים מוזרים בעת הנשימה. האם היא אסתמטית, ואם כן: ומהם סיכויי ההחלמה?

פרופ' לאה בנטור, מנהלת מכון ריאות ילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם:

תסמינים אסתמטיים שכיחים מאוד בקרב ילדים עד גיל שלוש - 30%-50% מהילדים בקבוצת גיל זו חווים אותם. ילדים אלה סובלים בעיקר בחורפים, עם כניסה למעון ובעת מחלות חום. קבוצה זו נקראת גם Viral induced wheeze (צפצופים המושרים בעת מחלה). מדובר בקבוצה שלא תמיד מגיבה לטיפול מניעתי, ובמרביתה מתרחשת הבראה עצמונית.
חלק מהילדים האלה מאובחנים בשגגה כסובלים מדלקות ריאה חוזרות ומקבלים אנטיביוטיקות רבות. מדובר בילדים שבעת מחלות ויראליות מתמלאים ליחה, ואף צילומי חזה שלהם מפוענחים כדלקות ריאה. לעומת זאת, כשנותנים להם טיפול אנטי אסתמטי, כמו משאפי סטרואידים, מחלות החום לא מסתבכות בבעיות נשימה ונחסכים צילומי חזה מיותרים או אנטיביוטיקות מיותרות.
יש לציין שבגיל הרך האבחנה של אסתמה בעייתית, ונסמכת רק על הסיפור, הבדיקה והתגובה לטיפול. קיימים מרכזים רפואיים שמבצעים אינהלציות מגרות ללא תפקודי ריאה לילדים אסתמטיים. אם מופיעים שיעולים וצפצופים בעת מתן האינהלציות ניתן לאשר את האבחנה.
חלק מהילדים המאובחנים כסובלים מאסתמה יבריאו וחלקם ימשיכו להיות אסתמטיים. לא ניתן לנבא מי יבריא ומי לא, ומרבית הילדים המבריאים עושים זאת בגילאי 3-6 שנים. הסיכוי להבראת הילד גבוה יותר בסביבה שבה לא מעשנים ובהעדר סיפור תורשתי של אסתמה או אלרגיה אצל הילד ומשפחתו. הטיפול אינו גורם להבראה, אך מביא לשיפור בתסמינים, בתפקוד ובאיכות החיים ולירידה באשפוזים ובהתקפים משמעותיים.

קרדיולוגיה ילדים
בביקור אצל רופא הילדים נאמר לי שיש לבני אוושה בלב. מה משמעות הממצא הזה?

פרופ' אברהם לורבר, מנהל המכון לקרדיולוגיה לילדים ומומי לב מבוגרים, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם:
רופא הילדים ישמע את האוושה בלב הילד בבדיקה שגרתית או במהלך בדיקה עקב מחלה עונתית מזדמנת כמו שפעת. זה אולי נשמע מפחיד, אך אין צורך להיבהל. ברוב המקרים לא מדובר בסימן לבעיה לבבית או מום בלב, ואצל ילדים רבים בעלי לב תקין אפשר לשמוע אוושה "תמימה", שאינה מעידה על מום. האוושה שכיחה במיוחד במקרים שבהם הלב עובד מהר יותר וחזק יותר, כמו בזמן חום או בזמן התרגשות (למשל בביקור אצל הרופא). במצבים כאלה זרימת הדם חזקה יותר.
אוושות תמימות הן בדרך כלל חלשות, ואוזן מקצועית של רופא הילדים יכולה בהחלט לזהות אותן ככאלה. אם הילד מתלונן על תסמינים נוספים, כמו קוצר נשימה, דפיקות לב מהירות, התעייפות במאמץ, רופא הילדים יפנה אותו לקרדיולוג לצורך בדיקות נוספות להערכת תקינות הלב.
הבדיקות פשוטות ולא פולשניות - מבדיקת אק"ג ועד אקו לב, שאין בה קרינה. בדיקה זו פשוט משדרת/שולחת גלי קול אל אזור הלב והגלים החוזרים מתורגמים על גבי מסך לתמונות נעות המדגימות את מבנה ותפקוד הלב.
אם לאוושה יש תזמון חריג או עוצמה גבוהה, יש לה אופי מחשיד למחלת לב ולעתים היא מלווה בתסמינים נוספים, ייתכן שמדובר במחלת לב מולדת או נרכשת ויש צורך במעקב ובהערכה. אם אכן נמצא ליקוי בתפקוד הלב הטיפול ייעשה בעזרת תרופות, ובמידת הצורך יבוצעו צנתור או ניתוח בשיטות מתקדמות. לרוב מדובר באשפוז קצר ולאחר הפרוצדורה יתאפשר לילד לחיות חיים נורמליים בדומה לילדים ואנשים בריאים.

נוירולוגיה ילדים
בני אובחן לאחרונה כלוקה באפליפסיה. האם יש סיכוי שהוא יחלים?

פרופ' אלי שחר, מנהל היחידה לנוירולוגיה ילדים ושירות האפילפסיה בילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם:

90% מהילדים שאובחנו כחולי אפילפסיה מחלימים מהמחלה. ילד יכול לחלות באפילפסיה מגיל 0 עד גיל 18 ועד בכלל. בניגוד לאמונה הרווחת, רוב הילדים לא חווים פרכוסים מפחידים של איבוד שליטה, נפילה וקפיצות גפיים. חלקם יחוו ניתוקי קשר פתאומיים, מה שגורם לעיתים למורים לחשוב שהם לא מקשיבים, אחרים יחוו קפיצות גפיים קצת מוזרות אחרי השכמה, וההורים יחשבו שהם עצבניים.
אפילפסיה היא למעשה התפרצות חשמלית, סוג של קצר במוח, כשהתופעות קשורות לאזור שבו היה הקצר. אם זה מתפרץ באזור המוטורי, זה יבוא לידי ביטוי בקפיצות; אם זה מתפרץ באזורים התחושתיים, הילד יכול להתלונן על טעם מוזר בפה; זה גם יכול להיות קצר באזורים האחראים על הראייה ואז בהתקף הילד ירגיש כאילו איבד את הראייה. לעתים קשה מאוד לאבחן את התופעות, ולא פעם מתבלבלים בין ילדים הסובלים מאפילפסיה לילדים עם לקות קשב וריכוז.
האבחון מתחיל למעשה בלידה ובשלבי התפתחות מוקדמים של התינוק, וכולל צפייה בילד, הקשבה ובדיקה של העבר הרפואי (האם למשל היו לו פרכוסי חום בינקות). חשוב לזכור שיש מצבים רבים שבהם עלול להתרחש פרכוס מבלי שלילד יש אפילפסיה. חום גבוה מאוד בקרב תינוקות עלול למשל לגרום לפרכוס. השלב הבא באבחנה יהיה בדיקות כמו EEG (בדיקת גלי המוח) ו-MRI. בדיקות עזר נוספות הן בדיקות של תפקודי המוח באמצעות PET - בדיקה שמראה גם את התפקוד המוחי, ולא רק את הלקויות במבנה המוח.
רק אחרי כל זה אפשר להגדיר במדויק את סוג ההפרעה האפילפטית, ואת הטיפול שהילד יקבל, בעיקר התרופתי. במקרים מסוימים יש גם טיפול באמצעות קוצב עצב וגאלי שמפחית את הפרכוסים, ובמקרים נדירים יש צורך בניתוח אפילפסיה.

נפרולוגיה, מומים מולדים בדרכי השתן
בסקירת מערכות בשבוע ה-14 להריוני נמצאה אצל העובר הרחבה של אגן הכליה. מה המשמעות של הממצא הזה והאם עלי לדאוג?

פרופ' משנה דניאלה מגן, מנהלת המכון לנפרולוגיה ילדים, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם:

אחד הממצאים השכיחים ביותר בסקירת מערכות של העובר במהלך ההיריון הוא הרחבה של אגני הכליה. אגני הכליה הם האזור המנקז את השתן הנוצר בכל כליה, והרחבה שלהם מעידה על הפרעה בניקוז השתן. מרבית המקרים קלים, וחולפים מעצמם כבר במהלך ההיריון או בחודשים הראשונים שלאחר הלידה. אך גם כשהרחבת אגן הכליה אינה חולפת מעצמה בחודשי החיים הראשונים, לרוב היא אינה כרוכה במום משמעותי בדרכי השתן או בהפרעה בתפקוד הכליה, ודורשת מעקב בלבד.
במקרים הקשים, שבהם הרחבת אגני הכליה מחמירה במהלך ההיריון או לאחר הלידה, ובעיקר כשמדובר בהרחבה ניכרת של אגני שתי הכליות, עלול הדבר להצביע על מום קשה בדרכי השתן, שיכול לגרום לפגיעה משמעותית בתפקוד הכליות עד כדי צורך בדיאליזה והשתלת כליה בהמשך החיים.
חשוב לציין שבמרבית המקרים של הרחבת אגני כליה בעובר לא ניתן לאבחן בוודאות את הסיבה המדויקת להרחבה במהלך ההיריון, או לחזות במדויק את משמעות הממצאים ואת השלכותיהם על תפקוד הכליות של התינוק לאחר הלידה. לכן תיעשה לרוב האבחנה הסופית לסיבת ולחומרת ההרחבה רק לאחר הלידה, באמצעות ביצוע בדיקות הדמיה (צילומי אולטרסאונד ורנטגן) מיוחדות בתינוק.
בכל מקרה של הרחבת אגני כליה משמעותית העלולה לסכן את בריאותו של התינוק, מוזמנים ההורים לפורום מומים, בהשתתפות צוות רפואי רב מקצועי הכולל גינקולוג, גנטיקאי, נפרולוג ילדים, אורולוג ילדים וניאונטולוג (רופא של יילודים ופגים), הדנים במשמעות הממצאים ומציגים אותם להורים.