כתבות

ניתוחי לב – הדילמות, השיקולים, הסיכויים ומה צופן התחום בעתיד

תאריך פרסום: 01/04/2008 | מאת:רמב"ם

בחצי השנה האחרונה נרשמה עלייה של 80% במספר ניתוחי הלב בקריה הרפואית רמב"ם, כולל ניתוחים מורכבים להחלפת אבי העורקים ותיקונים של המסתם המיטרלי, שחלקם מבוצעים כבר ללא פתיחת בית החזה. למרות, שמנתחים כיום חולים שבעבר אף אחד לא העיז לנתח - התמותה לא השתנתה. על ההצלחה חתום צוות המחלקה לניתוחי לב ברשותו של ד"ר גיל בולוטין, מנהל המחלקה, המשרטט תמונת מצב של אחד התחומים היותר מסעירים כיום ברפואה​

ניתוחי לב – הדילמות, השיקולים, הסיכויים ומה צופן התחום בעתידניתוחי לב – הדילמות, השיקולים, הסיכויים ומה צופן התחום בעתיד
נוגע בלב

מאת: רועי צור עם ד"ר גיל בולוטין, מנהל המחל​קה לכירורגיית לב, הקריה הרפואית רמב"ם

ניתוחי מעקפים וצנתורים הפכו כבר לעניין שבשגרה ויש מי שסוברים שכיום אפילו מגזימים בעריכת ניתוחים כאלה. נשמעות גם טענות שחלק מסוים מהחולים המופנים לצנתור יכלו להמשיך ולהרגיש טוב גם אם היו מטופלים באמצעות תרופות בלבד... 
ד"ר גיל בולוטין: "קיימות אינדיקציות ברורות היכן לעשות מעקפים והיכן צנתור, ודי ברור מה היתרונות והנקודות החזקות של כל אחת מהפרוצדורות, וברוב המקרים קיימת הסכמה. לעיתים, קרדיולוג שכבר נמצא בזמן הצנתור נוטה אולי לגלוש קצת ולעשות דברים שיתכן שעדיף לבצע בניתוח, כאשר החולה, באופן טבעי, מעדיף טיפול לא ניתוחי".
 
מהן האינדיקציות?
"ברגע שקיימת מחלה משמעותית בשלושת העורקים שמספקים את הדם ללב, במיוחד כאשר תפקוד הלב איננו תקין, זו אינדיקציה לניתוח מעקפים. כאשר יש היצרות בעורק המרכזי זו אינדיקציה ברורה לניתוח מעקפים, כך גם לגבי מקרים בהם יש חסימה מלאה ולא ניתן לפתוח אותה ע"י צנתור ואז עדיף ניתוח".
 
ידכם לא קלה על הסכין...?
"אני אמנם מנתח לב ולא מצנתר, אך אני לא חושב שזה נכון. סטטיסטיקות מראות שלא סתם מצנתרים אנשים. יש לזכור שמדובר במחלה קטלנית מאוד, שאם מגלים אותה בזמן קיים טיפול יעיל. הרי לא חסרים אנשים שמתים ללא צנתור. כנראה עדיף לסטות קצת לכיוון צנתור ולצנתר אנשים שאין להם מחלה, מאשר לפספס את אלה שיש להם מחלה וכתוצאה מכך עלולים למות, כל עוד עושים זאת תחת בקרה. מבחינה זו, במקצוע שלי כמנתח לב יש פחות בעיה אתית. אני לא רץ אחרי החולים עם הסכין, יש קרדיולוגים שמצנתרים וקובעים מי יגיע אלי".
יש הטוענים שאין הבדל סטטיסטי מבחינת תוחלת החיים בין אנשים שעברו ניתוחי לב לבין אלה שלא נגעו בהם...
"ניתוחי לב מאריכים תוחלת חיים! זה בדוק במחקרים מבוקרים. במקרים קיצוניים, כמו בהחלפת המסתם האאורטלי, זה מאריך את תוחלת החיים בצורה דרמטית. גם בניתוחי מעקפים הוכח שיש יתרון בהארכת תוחלת חיים, ואני לא מדבר רק על אנשים שהיו על סף מוות, אלא על ניתוחים של אנשים במצב טוב. "כאשר משתמשים בניתוחי לב בצורה חכמה ונכונה, אז בשורה התחתונה - אנו מיטיבים עם החולים".
 
מהן כיום השיטות הניתוחיות הנפוצות – איך אתם מגיעים ללב?
"השיטה הקונבנציונאלית, הרגילה, הקלאסית – זהו החתך המוכר, כלומר ניסור ופתיחת עצם החזה. רוב הניתוחים מבוצעים עם מכונת לב-ריאה. אולם כיום, כבר עושים ניתוחים גם ללא חיבור למכונת לב-ריאה, והרופאים אצלנו ברמב"ם מאומנים בשתי השיטות. הניתוח מבוצע בעזרת מיכשור מתקדם שמאפשר לקבע אזור ספציפי בלב, כאשר כל הלב מסביב ממשיך לעבוד ולספק דם, ורק האזור שעליו עובדים ומבצעים את המעקפים מיוצב. זה מאפשר לנו אפילו להפוך את הלב ולעשות את המעקפים בחלק האחורי של הלב, וכל זאת ללא מכונת לב ריאה. היתרון העיקרי של השיטה הוא שיש פחות איבוד דם שגורמת המכונה, ולכן החולים מקבלים פחות מנות דם, וגם ההתאוששות מהניתוח יותר קלה. אצל חולים בסיכון גבוה זה מוריד תמותה ומפחית אירועים מוחיים.

"יש כבר ניתוחים שניתן לעשותם ללא פתיחה של בית החזה. רק לאחרונה התחלנו ברמב"ם ביישום שיטה שהתמחיתי בה בארה"ב ובהולנד, הנקראת 'תיקון והחלפת המסתם המיטרלי בגישה מינימאלית' (MINI- MITRAL). בשיטה הזו מגיעים אל המסתם המיטרלי דרך חתך קטן, מצד ימין, ועושים הכל ללא פתיחת עצם החזה. "יש כיום אפשרויות שונות, אך הדבר החשוב ביותר הוא תקשורת טובה בין המנתח לקרדיולוג, כדי למצוא יחד את השיטה הטובה ביותר לחולה".


האם נגמרה תקופת ניתוחי הלב ההרואיים, הגדולים...?
"לא, כיום עושים (גם אצלנו ברמב"ם) ניתוחים של החלפת האאורטה (אבי העורקים) העולה, הנחשבים לניתוחים גדולים, ובמקרים מסוימים גם החלפת כל אבי העורקים. בעולם עושים כיום השתלות לב וגם לי יצא לעשות השתלות לב בשיקאגו, אך המספרים לא גדולים בגלל מחסור באיברים. אני משער, שבמקום השתלות לב, יתפתח הכיוון של השתלת משאבות מלאכותיות, אך זה תהליך שעלותו מאוד גבוהה וההצלחות עדיין לא גדולות. אני מאמין שבעוד כמה שנים אלו יהיו ניתוחים מקובלים".
 
האם בעקבות התקדמות הטכנולוגיה גם שיעור ההצלחות עלה?
"שיעור ההצלחות כיום מאוד גבוה והוא עלה בצורה משמעותית מאז התחלת ניתוחי הלב. פעם סכנת התמותה מניתוחי לב היתה מאוד גבוהה. זה לא שאין תמותה גם היום, אבל אם תיקח גבר בן 50, שאין לו גורמי סיכון מיוחדים, הסיכוי שלו לעבור את הניתוח בשלום הוא כיום 99%, שזה ללא כל ספק נתון מדהים. כמובן, שאם מדובר בחולה מעל גיל 80 עם גורמי סיכון, הסיכון עולה. 
"יש לקחת בחשבון שב-15-10 השנים האחרונות גיל החולים עלה ולמרות זאת, התמותה הניתוחית לא השתנתה. אנו מעיזים לנתח היום חולים שבעבר אף אחד לא העיז לנתח. זה לא חריג לנתח כיום חולים בני 80 וגם בני 90 וגם חולים עם תפקוד לבבי מאוד ירוד, ולמרות שהמנותחים נעשו יותר חולים - התוצאות נשארו טובות".

ד"ר גיל בולוטין
ד"ר גיל בולוטין
תל אביבי במקור, שירת כטייס קרב בח"א ואח"כ למד רפואה בירושלים ועשה דוקטורט נוסף (PhD) בנושא טיפולים כירורגים לאי ספיקת לב. התמחה בניתוחי חזה ולב בביה"ח כרמל, והשתלם בארה"ב ובהולנד בתחומים: רובוטיקה, ניתוחים לתיקון והחלפת מסתמים ללא פתיחת בית חזה, השתלות לב, וניתוחים לאי ספיקת לב ולפרפור עליות. כיום מתגורר בזיכרון יעקב. נשוי ללייקו ואב לשירי, מיה ורומי.

 
 מה משקל התקווה של החולה בהצלחת הניתוח?
"אני חושב שהתקווה חשובה. אפקט הפלצבו מוכר והוכח במחקרים - ידוע שכשנותנים למישהו תרופת דמה, מצבו ישתפר במחלות רבות, רק בגלל שהוא חושב שהוא מקבל טיפול יעיל. זה מראה את עוצמת המחשבה של המוח. אני רואה את זה ביום-יום, כשמגיע אדם פעיל, שגם בגיל מבוגר לא שוכב במיטה, אנחנו רואים שאדם כזה מצליח לעבור את הניתוח בצורה הרבה יותר טובה. אני חושב שהמוטיבציה והאופטימיות של החולים שעוברים ניתוחי לב, תורמת רבות להחלמה מהירה".
זה לא יוצר לפעמים דילמה האם לומר את כל האמת לחולה? "אני במקצוע מאוד אופטימי, כי סך הכל התוצאות מאוד טובות. בניגוד לפעם, המדיניות כיום היא לומר לחולים את כל האמת גם כשהמצב קשה. היתרון הוא שרפואה זה לא מדע מדויק. אז גם אם החולה במצב נואש, אני יודע שיש מקום לטעות. אפילו במחלות הקשות ביותר יש את האחוז הקטן ששורד כנגד כל הסיכויים – זה אמיתי, לא צריך לרמות את החולה, אפשר להגיד את האמת מבלי להרוס את התקווה".
 
האם בסופו של דבר כולנו נגיע אליך?
"לא חובה. נכון שמחלת לב היא מחלה מאוד שכיחה בעולם המערבי, וככל שהאוכלוסייה יותר מתבגרת, כך שכיחות המחלה עולה. אבל הרוב לא מגיעים לניתוח, רוב האנשים יכולים לחיות לא רע ללא ניתוח לב..
בין הקוקפיט לשולחן הניתוחים
"לא חלמתי להיות רופא, גם לא חלמתי להיות טייס קרב", מתוודה ד"ר גיל בולוטין, ששירת כטייס קרב בטייסת פנטומים, ועושה עדיין מילואים כמדריך טיסה בביה"ס לטיסה של חיל האוויר.
"למדתי במגמת מכונות וחשבתי להיות מהנדס, אך בגיל 20 סיימתי קורס טיס ומצאתי את עצמי טייס קרב ותוך כדי שירות הקבע הגעתי למסקנה שרפואה זה הכיוון – זה היה עבורי השילוב האופטימאלי בין עבודה עם אנשים ובין התחום הטכני שמאוד אהבתי. 
"כל השנים הללו המשכתי להיות טייס קרב בחיל אוויר כאשר אני חי בשני העולמות במקביל. יש מתאם די מדהים ביניהם, וניתן ללמוד ולהקיש מהעולם האחד וליישם בעולם השני, כגון: תדריך ותחקיר לפני ואחרי טיסה או ניתוח, איך לבחור את הטייס/הרופא ולהכשיר אותם. 

"יש עקרונות בקרב אוויר שאתה יכול לקחת אותם אחד לאחד לרפואה – כמו למשל, עיקרון שהכניס טייס קרב בריטי עוד במלחמת העולם הראשונה ועדיין רשום בגדול על הקירות בהרבה טייסות בעולם: "עדיף לבצע תרגיל פשוט בצורה טובה, מאשר תרגיל מתוחכם בצורה בינונית". "זה היה נכון אז, כשנלחמו במטוסי בוכנה עם מכונות ירייה וזה עדיין נכון גם היום, בקרבות אוויר עם אף-16. אם נתרגם את זה לכירורגיה, כאשר אתה צריך להחליט בזמן אמת מה לעשות – האם אני הולך לעשות לחולה הזה משהו פשוט שייתן פתרון טוב, או שאני הולך על פתרון מתוחכם שייתן תוצאה בינונית – זה ההבדל בין מה שיכול להרוג את החולה או להשאיר אותו בחיים. 

"מנתח טוב, כמו טייס טוב, צריך לקחת החלטות במהירות ובזמן אמת, לא תמיד לעצור ולהתייעץ, שניהם צריכים להיות מספיק רגועים ולקבל החלטות הגיוניות ונכונות בתנאי לחץ. יש הרבה דברים מקבילים בין שני המקצועות, אפשר להיות טייס יותר טוב וכירורג יותר טוב אם לומדים משניהם".