כתבות

בקשר למעי

תאריך פרסום: 01/09/2010 | מאת:רמב"ם

במרפאה המשולבת הרב תחומית למחלות מעי דלקתיות ברמב"ם מתמקדים בטיפול אישי ובחשיבה יצירתית. חולי קרוהן וקוליטיס שסובלים מבעיות רפואיות שונות מטופלים על ידי הרופאים המתאימים ומאגר דגימות הדם והרקמות הנבנה במקום מתעתד לנבא את מהלך המחלה ודרכי הטיפול בכל חולה וחולה.

בקשר למעיבקשר למעי

מאת: אתי דור

תמר (שם בדוי), 26, לא חשבה שכאבי הפרקים שמהם היא סובלת קשורים באיזושהי דרך למחלת הקרוהן שלקתה בה. למרות זאת, כשגברו כאביה היא פנתה למכון לגסטרואנטרולוגיה בקריה הרפואית רמב"ם, שם היא מטופלת בקביעות. לרופאיה היא דיווחה שאיננה סובלת מכאב בטן, אך הכאבים בפרקים לא מרפים. "התלבטנו אם לתת לה סטרואידים בשל תופעות הלוואי הכרוכות בשימוש בהם", אומר סגן מנהל המכון, פרופ' יהודה חוברס, "אך בהתייעצות עם ד"ר יולנדה בראון, ראומטולוגית בבית החולים, הועלתה האפשרות לתת לה תרופה המשמשת לטיפול בבעיות מפרקים ואשר נבדקה בעבר לטיפול בקרוהן ונמצאה כלא מתאימה".
למרבה ההפתעה התרופה הועילה לתמר ומזה למעלה משנה היא מרגישה טוב. "אף מומחה מתחום הגסטרואנטרולוגיה לא היה מעלה על דעתו לתת לה את התרופה הזאת", מודה פרופ' חוברס, "אבל ההתייעצות והדיונים בין הרופאים מדיסציפלינות שונות מאפשרים לחשוב מחוץ לקופסא ולצאת מחשיבה שבלונית".

מחוץ לקופסה
כשפרופ' חוברס מדבר על לחשוב מחוץ לקופסא הוא מתכוון למרפאה המשולבת למחלות מעי דלקתיות, שבקריה הרפואית רמב"ם השכילו להבין את נחיצותה. "למחלות המעיים הדלקתיות קרוהן וקוליטיס יש ביטויים גם מחוץ למערכת העיכול כמו בעיות עוריות, מפרקיות, גרמיות, בעיות כיליתיות והתבטאויות בכבד ובדרכי המרה" הוא מסביר: "התופעות מופיעות בשלבים שונים של המחלה. חלקן מלוות מחלת מעי פעילה וחולפות כאשר המחלה במעי שקטה, אולם לעיתים תופעות המחלה מחוץ למעי הינן הביטוי הראשון ולתקופה מסוימת גם היחיד של המחלה. התופעות מחוץ למערכת העיכול דומות מאד בשתי המחלות. במרפאה המשולבת מוענק שירות של כל התחומים הרפואיים הרלוונטיים. משמעות הדבר היא שהחולים לא מטורטרים בין רופאים ממקומות שונים והם מקבלים את השירות המיטבי במסגרת המרפאה".

קרוהן וקוליטיס הן מחלות מעיים דלקתיות כרוניות שמהן סובלים מעל 100 איש לכל 100,000 תושבים. בשנים האחרונות ניכרת עליה במספר החולים. שתי המחלות מתאפיינות בתקופות שקטות ובתקופות של החמרה. בניגוד למחלת קרוהן אשר בה הניתוח אינו מרפא מהמחלה והיא יכולה לחזור בקיטעי המעי שנותרו, בקוליטיס כריתת המעי הגס מסלקת את האבר החולה מהגוף, אך אופציה זאת אינה מהווה טיפול ראשוני או טיפול מונע בשל השלכות הניתוח עצמו על החולה.

יחד עם זאת, מדובר במחלות שניתן לנהל איתן חיי שגרה פעילים ונורמטיביים לצד מעקב רפואי. עד לפני כשנתיים, עת שהוקמה המרפאה המשולבת ברמב"ם, חולה בקרוהן או קוליטיס היה מגיע לרופא במכון ועובר שתי בדיקות שגרתיות: ייעוץ תזונתי על ידי דיאטנית ובדיקה במרפאת העצם (מטבולית). במידה ונזקק לייעוץ רפואי נוסף בתחומים אחרים, הוא היה מופנה לרופאים מומחים דרך קופת החולים אליה השתייך. החולה היה קובע תור אצל הרופא הרלוונטי בקופת חולים, ממתין כמה שנדרש, ולאחר שנבדק היה חוזר לרופא במכון עם סיכום ההתייעצות. לעיתים תהליך כזה היה אורך שבועות ואף חודשים. לפעמים, לאחר חזרתו למעקב למכון הגסטרו, היו מצבים שבהם התבקש לשוב לאותו מומחה מכיוון שנמצא דבר מה לא ברור באבחנה או בהמלצה לטיפול.

המרפאה המשולבת שנולדה בזכות שיתוף פעולה של כל המחלקות הנוגעות בדבר, חוסכת את הטרטורים האלה. "החולים נבדקים באופן שיגרתי במרפאה המטבולית ומקבלים ייעוץ תזונתי הניתן על ידי דיאטנית", מסביר פרופ' חוברס. "בהמשך, על פי החלטת הרופאים במרפאת מחלות המעי הדלקתיות הם יכולים לפנות לכל רופא מתת מקצוע ולקבל שירות.

צוות המרפאה מורכב מרופאים בעלי עניין ארוך טווח בתחום מחלות המעי הדלקתיות והוא כולל את מנהל המכון, פרופ' רמי אלייקים, ד"ר אמיר קרבן, מנהל מחלקה פנימית ג', ואת רופאי המכון הגסטרואנטרולוגי: ד"ר עירית חרמש, המתמחה גם בתזונה וד"ר כאמל יאסין אשר התמחה בביצוע אנדוסקופיה כפולת בלון, המאפשרת להגיע לעומק המעי הדק ולבצע פעולות אבחוניות וטיפוליות. השירות הקבוע מהמחלקות האחרות, הניתן על ידי רופאים בכירים כולל כירורגיה קולורקטלית (ד"ר בני פרסון מהמערך לכירורגיה כללית והמדור לניתוחים קולורקטלים בהנהלת ד"ר דני דואק), גינקולוגיה (ד"ר ליאור לבנשטיין), מרפאה מטבולית ( בהנהלת פרופ' צופיה איש שלום) , מרפאת עור (ד"ר זיאד חמאיסי), מרפאה המטולוגית (ד"ר חנה רוזנבאום) , מרפאה ראומטולוגית (ד"ר יולנדה בראון) ומרפאת הכבד (בהנהלת פרופ' יעקב ברוך)".

יש הסדר בירוקרטי חדש שמאפשר לחולים לקבל את השירותים?
"בהחלט. הנהלת בית החולים הלכה לקראת החולים גם כן ויצרה טופס 17 מיוחד של המרפאה המשולבת".

לנבא את מהלך המחלה
ההבנה שיש צורך בהתאמת הטיפול האישי לחולה הובילה את צוות המכון לקדם רעיון נוסף: הקמת ביובנק (Biobank) , קונספט שנכלל ברשימת המגזין Time כאחד מעשרת הרעיונות שצפויים לשנות את העולם. פרופ' חוברס: "מדובר במסד נתונים הכולל מידע קליני, במקביל לאיסוף דגימות דם הנלקחות רק לאחר הסכמתו המלאה של החולה בכל פעם שהוא בא לביקור, וכן דגימות רקמה הנלקחות בזמן הבדיקה האנדוסקופית כשהיא מתבצעת על פי צרכי החולה. המחקר נערך תוך שמירה קפדנית על חיסיון זהות החולים. זה תהליך כלל עולמי, שאנו לוקחים בו חלק".

מה זה אומר בפועל?
"הדגימות משמשות להפקת מידע לגבי גורמים גנטיים, חיסוניים וסביבתיים הקשורים לתהליך המחלה. אנו יוצרים אוסף בעל איכות גבוהה שיאפשר לחפש סמנים אשר יחזו התפתחויות של המחלה, הן מבחינת התלקחותה והן מבחינת המהלך לאורך שנים.

הכוונה היא ליצור "רשת" נתונים גנטיים, חיסוניים, וקליניים שתופק מהמאגר ו "תסנן" כל חולה כך שנוכל לנבא את מהלך מחלתו ולטפל בו בשלב מוקדם בהתאם. בנוסף, נשתמש בכלים אלו כדי לנסות ולנבא הצלחה או סיבוך של טיפול תרופתי ספציפי בחולה הספציפי ובכך לחסוך חשיפה מיותרת לחולים שאינם מגיבים לתרופה, לקצר את משך התאמת הטיפול לחולה ולמנוע ככל שניתן סיבוכים טיפוליים".

רפואה אלטרנטיבית יכולה להקל על החולים בשתי המחלות?
"ישנם מקרים שהחולים עוברים טיפולים אלטרנטיביים ואינם לוקחים בחשבון את העובדה שהמחלה פעילה, ושללא טיפול מכוון ויעיל נמשך הנזק ברקמת המעי. כתוצאה מכך היו חולים שניזוקו ומצבם הוחמר. אני מציע לא להפסיק את המעקב הרפואי, גם אם המטופל רוצה לנסות טיפול אלטרנטיבי".


מחלת קרוהן
מה זה?
מחלה דלקתית כרונית התקפית של דרכי העיכול, שיכולה לבוא לביטוי בהתקפים של כאבי בטן, שלשול ולפעמים חום. בחלק מהמקרים המחלה באה לביטוי באופן רציף ולא בהתקפים.
הגורמים הראשוניים למחלה אינם ידועים, אבל ביטוייה נובעים מהפעלה מוגזמת של מערכת החיסון במעי, המובילה לתהליך דלקתי שגורם לאובדן תפקוד של האזור הפגוע במעי.

מה גורם למחלה?
שילוב של רקע גנטי מסוים ותגובת יתר של מערכת החיסון במעי. תגובת היתר החיסונית מביא לגיוס של תאי דלקת (תאי דם לבנים) ולהפרשה של חומרים מעוררי דלקת בדופן המעי ואלו מסבים את הנזק למעי.

אילו איברים נפגעים כתוצאה מהמחלה?
כל חלק של דרכי העיכול מהפה ועד לפי הטבעת עלול להיפגע מהמחלה. אצל כ־20% מהחולים המחלה תוקפת את המעי הגס בלבד, אצל כשליש אחר נפגע המעי הדק הסופי בלבד, ובכחצי מעורבים בה המעי הדק והמעי הגס גם יחד. בכ־5% מהחולים עלול להיפגע גם המעי הדק המקורב (סמוך לקיבה). אצל חלק אחר מהחולים המחלה פוגעת לא רק בצינור העיכול, אלא באיברים נוספים כמו הכבד, המפרקים, העיניים, רירית הפה והעור".

מה עלולים להיות סיבוכי המחלה?
1. חסימת מעי, כלומר, היצרות חלל המעי שאינה מאפשרת מעבר של מזון. לעיתים ההיצרות מאפשרת מעבר חלקי של מזון (תת חסימה).

2. התנקבות של המעי ויציאה של חומר הנוצר בתהליך הדלקתי (התסנין הדלקתי) וכן של תוכן המעי אל חלל הבטן. סיבוך כזה עשוי להוביל ליצירת כיסי דלקת (מורסות) בבטן, שגורמים בדרך כלל לחום גבוה ולכאבים. מורסות, הנוצרות באופן דומה, עלולות להתפתח גם באזור פי הטבעת. בחלק מהמקרים החומר הדלקתי באזור הפגוע מתנקז במעין תעלה דלקתית מחלל המעי לאיברים אחרים בבטן או לעור (פיסטולה).

3. כאבי מפרקים.

4. נגעים אדומים וכואבים בעור או הופעה של כיבים עמוקים בעור.

5. דלקת בחלקים שונים של העין.

6. דלקות כבד מסוגים שונים ייתכנו אצל חולים הסובלים מהמחלה זמן ממושך.

7. עליה בסיכון לסרטן המעי הגס, בעיקר בקרב אלו שהמעי הגס שלהם נפגע.

8. חסרים במרכיבי מזון ואנמיה מסוגים שונים.

כיצד מטפלים?
"למחלה יש טיפול תרופתי, המותאם לכל חולה אישית וכולל בעיקר דיכוי של מערכת החיסון. במקרים שבהם המחלה מתונה, אפשר להסתפק במעקב רפואי בלבד. אם ניתן טיפול, בעיקר אצל חולים עם מעורבות של המעי הגס בדרגת פעילות נמוכה, הוא יכול להסתמך על תרופות המדכאות את מערכת החיסון בצורה מתונה. אפשר גם לתת לחולים תרופות אנטיביוטיות לתקופות מסוימות. מלבד הטיפול התרופתי שניתן ישירות להקלה בדלקת המעיים או בהתלקחות, ניתן טיפול רפואי לתופעות שמחוץ למערכת העיכול. כ % 70 מחולי הקרוהן עוברים לפחות ניתוח אחד. הניתוחים כוללים בעיקר כריתה של אזור מוצר או דלוק במעי וניקוז של מורסות תוך ביטניות או מורסות באזור הרקטום.

אף שהמחלה מוגדרת כמחלה שאיננה ניתן לריפוי, המחקרים בתחום עוסקים לאחרונה בשאלה אם טיפול תרופתי אגרסיבי כבר בשלבים הראשונים של המחלה יכול לשנות את מהלכה הטבעי ולמנוע נזק מצטבר. יחד עם זאת, ידוע שדיכוי משמעותי של מערכת החיסון חושף את החולים לסיכון של היפגעות בזיהומים מזדמנים והתפתחות של גידולים סרטניים, ומכאן חשיבות יכולת הניבוי של מהלך המחלה ע"י מחקר המבוסס על הביובנק, שבעזרתו יהיה אפשר לאזן בין הסיכון שבטיפול לתועלת הטמונה בו .


קוליטיס
מה זה?

מחלה המערבת רק את המעי הגס באזורים שונים ובדרגות חומרה שונות, החל בדלקת מוגבלת לרקטום (פרוקטיטיס) ועד לדלקת המערבת את כל המעי הגס (פאנקוליטיס). הסיבה להופעתה איננה ברורה.

מה הביטויים של המחלה?
לרוב שלשולים שלעתים קרובות מופיעים עם דם וריר, תחושה של צורך ביציאה, קושי בהתאפקות ולעיתים חום לא מוסבר. עשויה להיות גם חולשה כללית לרוב עקב אנמיה.

כיצד מטפלים?
הטיפול תלוי בחומרת המחלה ובמיקום התהליך הדלקתי. כאשר המחלה לא מפושטת וקרובה יחסית לפי הטבעת ניתן לעיתים להסתפק בטיפול בחוקנים או נרות של תכשיר נוגד דלקת או טיפול בסטרואידים מקומיים הניתנים גם הם בחוקן או בקצף. כאשר המחלה מפושטת יותר הטיפול ניתן לרוב בתרופות דרך הפה, לעיתים בשילוב עם הטיפול המקומי. כאשר המחלה חמורה יותר מטפלים גם בסטרואידים, תרופה ממנה מנסים להימנע עקב תופעות הלוואי הכרוכות בשימוש בה. במצבים קשים יותר יש צורך לאשפז ולתת סטרואידים דרך הוריד ולאחר מכן טיפול בתרופות מדכאות חיסון. במקרים קשים שלא מגיבים קיימת האופציה של כריתת מעי גס. לאחר שהמחלה נכנסה למצב שקט (רמיסיה) מומלץ טיפול אחזקה דרך הפה בתרופות.

במחלה זו קיים סיכון להתפתחות סרטן מעי גס והוא עולה עם הזמן. זאת הסיבה שהחולים עוברים בדיקות קולונוסקופיה שגרתיות לצורך אבחון מוקדם. כריתת המעי הגס אמנם מונעת סיבוך זה אך היא עלולה להיות כרוכה בתחלואה של גדם המעי הדק הסופי המשמש כתחליף למעי הגס ומחובר בניתוח לפי הטבעת. לכן כריתת המעי הגס אינו מהווה טיפול ראשוני או מונע במחלה.

ייעוץ רפואי: פרופ' יהודה חוברס, סגן מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה בקריה הרפואית רמב"ם