המימד השלישי

מאת: אתי דור.

בחודשים האחרונים סבלה מיכל (45) מקוצר נשימה מתגבר במאמצים קלים. בדיקת אקו לב בקהילה הדגימה צניחה של עלי המסתם המיטראלי ודליפה קשה דרך עלי המסתם המפריד בין העלייה השמאלית והחדר השמאלי). נאמר לה שעליה לעבור בהקדם ניתוח להחלפת המסתם במסתם מלאכותי. מיכל חששה מאד מן הניתוח ולא פחות מן העובדה שלאחר השתלת המסתם המלאכותי תצטרך ליטול טיפול תרופתי בנוגדי קרישה למשך כל חייה.
מיכל הגיעה ליחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית בקריה הרפואית רמב"ם כשהיא חרדה מהבאות. להפתעתה בדיקה אקו לב חדשנית דרך הוושט עם הדמיה בתלת מימד הרגיעה אותה. "שמחנו לבשר לה שניתן לתקן את המסתם הדולף ללא צורך בהחלפתו ובהזדקקות לטיפול ארוך טווח בנוגדי קרישה", מסביר ד"ר יורם אגמון, מנהל היחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית (הכוללת את המעבדה לאקוקרדיוגרפיה ומרפאת מסתמי הלב). "הבדיקה אפשרה להדגים בדיוק רב את האנטומיה של המסתם המיטראלי, את מנגנון הדליפה ואת חומרת הדליפה ובכך להמליץ על הטיפול המתאים ואף לתכנן את תיקון המסתם יחד עם מנתחי הלב, זאת – ללא צורך בבדיקות פולשניות נוספות".

על גלי האולטרסאונד
אלפי אנשים עוברים מידי שנה בדיקת אקוקרדיוגרפיה הידועה בשם הקיצור: 'אקו לב'. מדובר בבדיקה לא פולשנית לאבחון מחלות לב, אשר התפתחה באופן מואץ בשנים האחרונות. "הבדיקה מתבצעת באמצעות גלי אולטרה סאונד והיא נטולת סיכונים", מסביר ד"ר אגמון. "מידי שנה אנו מבצעים ברמב"ם כ־9,000 בדיקות אקו לב, שבעזרתן ניתן לקבל מידע מקיף, איכותי וכמותי, על מבנה הלב ותפקודו. המטופלים שעוברים בדיקת אקו לב הם חולים עם מחלת לב ידועה או אחרים שבהם קיים חשד קליני לקיום מחלת לב. בעזרת הבדיקה מתבצעת הערכה מקיפה של גודלם ותפקודם של חללי הלב השונים (חדרי הלב והעליות), מבנה ותפקוד מסתמי הלב, מחלות קרום הלב ועוד. הניסיון המצטבר לאורך השנים וטכניקות אקו קרדיוגרפיות חדישות שנכנסו לשימוש רוטיני מאפשרים כיום הערכה לא פולשנית מלאה של הלחצים בחללי הלב השונים ותקינות המסתמים (הערכה לבבית המודינמית)".

בעבר, הערכה זאת הייתה דורשת צינתור המודינמי פולשני למדידת הלחצים בתוך הלב, אך ברוב המקרים כיום אין צורך בבדיקות נוספות למעט בדיקת אקו לב מפורטת. "חשוב להדגיש", מוסיף ד"ר אגמון, "שבדיקת אקו לב מהווה תחליף לצינתור לבבי המודינמי, אך לא לצינתור כלילי – בדיקת הבחירה לאבחנה וטיפול בהיצרויות בעורקי הלב".

בנוסף לבדיקות האקו הרגילות, המבוצעות במנוחה, ניתן לבצע בדיקת אקו לב גם במאמץ. "בדיקה זו מאפשרת לאבחן היצרויות בעורקים הכליליים והיא מבוצעת במקרים בהם מבחן מאמץ רגיל אינו אבחנתי. המידע המתקבל מבדיקה זו דומה לזה המתקבל במיפוי לב, אך ללא הקרינה הרדיואקטיבית הכרוכה בביצוע מיפויי הלב. במידה והנבדק אינו יכול לבצע מאמץ גופני, אנו מדמים את המאמץ באמצעות תרופה הניתנת דרך הווריד (דובוטמין), המאיצה את הדופק ומגבירה את עוצמת התכווצות הלב ובכך מחקה מאמץ גופני. חלק מבדיקות האקו במאמץ מבוצעות גם בחולים עם מחלות של מסתמי הלב או שריר הלב בהם ההערכה הלבבית הרגילה ע"י אקו לב במנוחה אינה מספקת. ההערכה של חומרת ההפרעה הלבבית במאמץ נותנת מידע חשוב נוסף המסייע בהחלטות הקליניות".

בדיקה דרך הוושט
מלבד הבדיקות לעיל (בדיקת אקו לב "רגילה" ובדיקת אקו לב במאמץ), המבוצעות באופן חיצוני דרך בית החזה, בדיקת אקו לב דרך הוושט מהווה חלק חשוב מכלל בדיקות האקו לב. כיום, מעל 10% מבדיקות האקו לב בבי"ח רמב"ם מבוצעות בשיטה זאת (כ - 1000 בדיקות לשנה). ד"ר אגמון: "היתרון הגדול של הבדיקה הוא בעובדה שהיא מאפשרת לנו לראות בבירור את חלקי הלב הסמוכים לוושט (העלייה השמאלית, המחיצה בין העליות, חלק ממסתמי הלב, אבי העורקים ועוד). הבדיקה מבוצעות במגוון אינדיקציות קליניות: חולים עם פרפור פרוזדורים (שלילת קריש בעליה שמאלית לפני היפוך קצב הלב), חולים לאחר אירועים מוחיים (חיפוש אחר מקור לבבי לתסחיף מוחי), חולים עם מחלות של מסתמי הלב או הפרעה בתפקוד מסתמים תותבים (כולל זיהומי מסתמים), מחלות אבי העורקים ומומים מולדים שונים (כדוגמת פגמים במחיצה בין העליות). שימוש נוסף נפוץ של הבדיקה הוא בחולים מונשמים, המאושפזים במחלקות לטיפול נמרץ בביה"ח, בהם יש צורך בהערכה לבבית מקיפה ליד מיטת החולה. בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת ביכולת לבצע בדיקות אקו לב ליד מיטת החולה הודות לפיתוחם של מכשירי אקו קטנים וניידים, בגודל של מחשב נייד".
אחת מפריצות הדרך המהפכניות בהדמית הלב באמצעות אקו לב היא
היכולת להדגים את הלב הפועם בתלת-מימד בזמן אמת. בדיקת אקו לב בתלת מימד מיושמת ביחידה לקרדיולוגיה לא פולשנית ברמב"ם זה כארבע שנים, תחילה בבדיקות דרך בית החזה ומזה כשנה וחצי – בבדיקות אקו לב דרך הוושט (כדוגמת הבדיקה שנעשתה לרונית).

ד"ר אגמון, איך הבדיקה מתבצעת?
"הבדיקה מבוצעת בהרדמה חלקית (טשטוש). בדומה לבדיקת גסטרוסקופיה, מתמר אקו ייחודי מוחדר דרך פיו של המטופל לתוך הוושט. מן הוושט, הסמוך לחלקו האחורי של הלב, מתקבלות תמונות של הלב מזוויות שונות, בדיוק ובחדות מרביים. בדיקת התלת מימד מאפשרת לבצע הדמיה באיכות וממבטים שונים שבעבר לא היו אפשריים, כולל הדמיה בחדר הניתוח, המדמה היטב את מראה הלב לאחר פתיחת הלב".

למה הבדיקה הזאת יעילה במיוחד?
"הבדיקה מסייעת מאוד לקרדיולוגים ולמנתחי לב חזה בטיפול בחולי לב מורכבים. המידע שמתקבל משפר את הדיוק באבחון של מחלות לב רבות והנתונים שמתקבלים מאפשרים להתאים את הטיפול המיטבי לחולה הספציפי.

פריצת הדרך הטכנולוגית של אקו לב דרך הוושט בתלת מימד מקנה יתרון גדול עבור מטופלים הזקוקים לניתוחי לב, בכך שהיא מאפשרת למנתחי הלב לראות את הלב הפועם מזוויות שונות ולקבל מן הקרדיולוג המבצע את בדיקת האקו לב את מירב המידע הלבבי האנטומי והתפקודי עוד לפני הניתוח. ה"דו שיח" הטרום ניתוחי בין הקרדיולוג המבצע את בדיקת האקו לב למנתח הלב מאפשר למנתח לתכנן מראש את מהלך הניתוח ובכך לשפר את ההצלחה הניתוחית.

אקו לב דרך הוושט בתלת-מימד חשוב בעיקר לצורך תכנון תיקוני המסתם המיטראלי, שהוא הטיפול הניתוחי העדיף ברוב החולים עם דליפה קשה של מסתם זה. כמו במקרה של רונית, בדיקת האקו לב דרך הוושט בתלת מימד מאפשרת להדגים בדיוק מירבי את הבעיה המסתמית ולתכנן את הניתוח המסתמי לפרטיו עוד לפני הניתוח.
בנוסף לבדיקות המבוצעות במעבדת האקו לב לפני הניתוח, בדיקת האקו לב דרך הוושט מבוצעת ע"י קרדיולוגים וע"י מרדימים מומחים בהרדמת לב גם במהלך ניתוחי הלב בתוך חדר הניתוח עצמו. בסיום כל ניתוח מסתם (תיקון או החלפת מסתם) מבוצעת עוד בחדר הניתוח בדיקת אקו לב דרך הוושט, לפני סגירת בית החזה.

במיעוט המקרים בהם מתברר כי תוצאת הניתוח אינה מספקת, ניתן להמשיך בניתוח עד לתוצאה הרצויה, עפ"י הנחיית הממצאים המתקבלים מבדיקת האקו. בדיקה זו מהווה "רשת בטחון" למנתח הלב ומאפשרת לו לוודא שהחולה עוזב את חדר הניתוח עם התוצאה הניתוחית המיטבית.

בנוסף, בשנים האחרונות מתבצע מגוון הולך וגובר של פרוצדורות טיפוליות לא-כליליות בחדר הצינתורים, כולל תיקון והחלפת מסתמים. בדומה לשימוש באקו לב בחדר ניתוח, חלק מהפרוצדורות בחדר הצנתורים אף הן מתבצעות בהנחיית בדיקת האקו לב".


מסתם בטחון
מה למרפאת המסתמים וליחידה לקרדיולוגיה לא-פולשנית?
במרפאת המסתמים הפועלת ביחידה לקרדיולוגיה לא-פולשנית נבדקים מדי שנה כ־1000 חולים מרחבי הארץ. "רצינו לשפר את איכות הטיפול בחולים עם מחלות מסתמיות מורכבות ואף להקל על חולים אלו. לכן, מזה שנים רבות,
מרפאת המסתמים בביה"ח רמב"ם משולבת יחד עם המעבדה לאקו לב במסגרת היחידה לקרדיולוגיה לא-פולשנית", מסביר ד"ר יורם אגמון, מנהל היחידה. "החולים המטופלים במרפאת המסתמים עוברים במהלך ביקור אחד בביה"ח הערכה מקיפה הכוללת בדיקת אקו לב וייעוץ רפואי לגבי הטיפול המתאים ביותר עבורם.

הייעוץ כולל גם המלצה האם ומתי יש צורך לנקוט בהליך כירורגי או פולשני אחר לטיפול במחלתם. בדיקות האקו והייעוץ במרפאת המסתמים ניתנים ע"י צוות רופאים מומחים, ביניהם פרופ' שמעון רייסנר, ד"ר שמי קרסו, ד"ר דיאב מוטלק, ד"ר יונתן לסיק ופרופ' דורון אהרונסון, כולם בעלי ניסיון רב בטיפול במחלות מסתמיות ובעזרתם של צוות טכנאי אקו לב מיומנים. נוסף על כך נבדקים במרפאה גם חולים הסובלים ממחלות ראשוניות ומשניות של שריר הלב (כולל חולים עם נזק לשריר הלב בעקבות טיפולים כימותרפיים) וכן חולים עם מחלות בקרום הלב. בבסיס ההערכה של כל המחלות הנ"ל נמצאת בדיקת האקו לב. לכן, זה לא מפתיע שהניסיון הרב ביותר בטיפול במחלות אלה הצטבר אצל רופאים המומחים באמצעי הדמיה זה".