דרך המוח Deep) Brain Stimulation)- טיפול חדשני במחלת פרקינסון

מאת:הדס גושן עם: פרופ' מנשה זערור, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית, הקריה הרפואית רמב"ם וד"ר אילנה שלזינגר,  מנהלת המרכז להפרעות תנועה ופרקינסון, הקריה הרפואית רמב"ם

ר.פ., בת 72, לא זכתה לקרב אל שפתיה כוס מים זה 12 שנה. היא סבלה מרעד קשה ובלתי נשלט שמנע ממנה כל יכולת לתפקוד עצמאי אפילו הפשוט ביותר, כמו אכילה ושתייה בכוחות עצמה. פעולות אלה היו לגביה משימה בלתי אפשרית.
ר.פ. הופנתה להתייעצות אצל ד"ר אילנה שלזינגר, מנהלת המרכז להפרעות תנועה ופרקינסון ברמב"ם. "בשלוש השנים שהחולה בטיפולנו, לא הייתה תרופה שלא ניסינו, אך לשווא", נזכרת ד"ר שלזינגר. לבסוף, הוחלט לנתח את ר.פ. בטכניקה ניתוחית חדשנית, בה מושתל קוצב מוח, המשפר באופן משמעותי את תסמיני המחלה.   
ר.פ. הייתה מראשוני החולים שעברו ניתוח להשתלת קוצב מוחי במחלקה הנוירוכירורגית ברמב"ם. בזמן הניתוח, כאשר האלקטרודה, המונחית בידיו האמונות של פרופ' מנשה זערור, הגיעה למיקומה המדויק במוח - פסק הרעד בבת אחת. כדי לוודא שהאלקטרודה אמנם מונחת במקום הנכון, קיבלה ר.פ. כוס והתבקשה לקרב אותה לשפתיה. לראשונה מזה 12 שנה הצליחה ר.פ. להביא כוס אל פיה. בדמעות התרגשות בעיניה מלמלה ר.פ. "שמע ישראל" ושחררה בעדינות את הכוס מידיה. 
"היה זה אחד הרגעים המרגשים בחיי", מתארת ד"ר שלזינגר את המעמד. אחרי מספר שבועות חזרה ר.פ. למרכז להפרעות תנועה כדי לעבור כוונון של הקוצב. כיום היא משוחררת מרעד.
בקריה הרפואית רמב"ם נפתח מערך טיפול חדשני לחולים עם הפרעות תנועה קשות, באמצעות השתלת אלקטרודות גרייה חשמלית מוחית המחוברת לקוצב (DBS). המערך כולל את צוות המרכז להפרעות תנועה ופרקינסון בראשותה של ד"ר אילנה שלזינגר, מומחית בנוירולוגיה והפרעות תנועה, המאתרת את החולים המתאימים, את פרופ' מנשה זערור מנהל המחלקה הנוירוכירורגית, המנתח את החולים ומשתיל את האלקטרודות ואת קוצב המוח, את הנוירופיסיולוג ד"ר אלון סיני, מומחה ברישום חשמלי של גלי המוח, האחראי על הרישום החשמלי התוך-ניתוחי, ואת פרופ' יהודית אהרון-פרץ, מומחית בנוירולוגיה ובהערכה נוירופסיכולוגית וקוגניטיבית. המערך כולל גם אחיות, פיזיותרפיסטים ועובדים סוציאליים, כשאת הטיפול הכוללני בחולים מתאמת האחות אילנה אריק, שעברה הכשרה מיוחדת למטרה זו. כל המערך מלווה את החולה לכל אורך הדרך: החל מהאבחנה והחלטה על ניתוח, דרך תכנון הניתוח וביצועו ולאחר מכן בכוונון האלקטרודות ובמעקב אחר החולה.

 מחלת פרקינסון מהי?
מחלת פרקינסון מתבטאת ברעד בגפיים במנוחה, איטיות, נוקשות שרירים ולאחר שנים של התקדמות איטית של המחלה מופיע גם חוסר שווי משקל. הסימנים נגרמים מירידה בהפרשת חומר הנקרא "דופמין" (dopamine), כתוצאה מפגיעה של המחלה באזור במוח המכונה "החומר השחור" (substantia nigra). שכיחות מחלת הפרקינסון באוכלוסייה מעל גיל 65, הינה 1%. 
טיפול הבחירה במחלה הוא תרופתי ונועד להחזיר את האיזון שהתערער עקב ההפרעה בהפרשת הדופמין. בחולים אשר איכות חייהם פגועה באופן משמעותי למרות טיפול תרופתי אופטימלי, יש לשקול אפשרות ניתוחית. 
"הטיפול הניתוחי במחלת פרקינסון היה ידוע כבר בשנות ה-40 של המאה ה-20 והתבסס בעיקרו על הרס אזורים במוח המעורבים בבקרת התנועה", מסביר פרופ' זערור, "בעקבות הניתוחים חל שיפור בהפרעות התנועה, בעיקר ברעד ובנוקשות, אך לעתים היו לניתוחים תופעות לוואי בלתי הפיכות".
בסוף שנות השישים התגלתה התרופה -""L-DOPA, מולקולה ההופכת במוח לדופמין והטיפול הניתוחי כמעט ונעזב. אך לאחר שנים נמצא כי יעילותו של הטיפול ב- L-DOPA פוחתת עם השנים והחולה נזקק להעלאת מינון התרופות ותדירותן. 
בנוסף, מתפתחות תופעות לוואי קשות עקב הטיפול:

1. מצב ON-OFF - כשהתרופה משפיעה החולים מתפקדים (ON), ואז עוברים למצב קיפאון (OFF). 
2. תנועות בלתי רצוניות (דיסקינזיה).
מגבלות הטיפול התרופתי עוררו עניין מחודש בפיתוחן של טכניקות ניתוחיות חדישות.
בשנת 1992 גילה הנוירוכירורג הצרפתי ד"ר אלים לואי בנאביד (Benabid), שגירוי חשמלי של גרעינים בזלים במוח (צברי תאים במוח המעורבים בבקרת התנועה), גורם לשיפור בהפרעות תנועה, מבלי לגרום לנזק ברקמות של אזורים אלה.  
"כיום, קיימת הסכמה, כי הגרעין התת-תלמי (גרעין זעיר בקוטר של 5-6 מ"מ), הוא האזור המתאים ביותר במוח לטיפול פרקינסון", אומר פרופ' זערור. "באמצעות השתלת אלקטרודה בגרעין התת- תלמי, ניתן לשפר באופן משמעותי את תסמיני המחלה ולהקל על תופעות הלוואי הקשות שגורם הטיפול התרופתי. גירוי הגרעין התת-תלמי ע"י האלקטרודה מפחית מפעילותו, וכך נשבר מעגל פעילות היתר של מסלולי העצבים במוח, שקיים במחלה".

הניתוח
בשנות האלפיים התפתחה הטכניקה הניתוחית להשתלת אלקטרודות גירוי במוח להליך מתוחכם ביותר, עתיר טכנולוגיה, הדורש דיוק ביצוע ברמות של חלקי המילימטר, תוך  שימוש במחשב ובסיוע אמצעי הדמיה ייחודי, המתבסס על שילוב התמונות המתקבלות מדימות CT ו-MRI. ה- MRIמבוצע ברצף ייחודי של חתכים, המאפשר זיהוי האזורים הספציפיים אליהם מגיעים בניתוח. שילוב זה מאפשר דיוק רב בניווט האלקטרודה אל אזור היעד שכל גודלו מילימטרים ספורים, בדומה למכשיר ניווט דמוי GPS משוכלל,  המוביל את המנתח בדרך הקצרה והבטוחה ביותר אל היעד. מסייעת בניווט, מערכת רישום חשמלי של גלי המוח. "אנו מוודאים, כי הגענו למקום הנכון באמצעות זיהוי הפעילות החשמלית האופיינית לגרעין התת-תלמי", מסביר הנוירופיסיולוג ד"ר אלון סיני. "אנו מזהים את הרישום החשמלי האופייני למקום, וכך אנו קובעים את מיקומה המדויק של האלקטרודה", מסביר פרופ' זערור."אנו מוודאים את המיקום גם על-ידי בדיקת החולה ורואים כי תסמיני המחלה פוחתים משמעותית כבר בשלב זה. לשם כך נדרש שיתוף הפעולה של החולה. לכן מתבצע הניתוח בהרדמה מקומית בלבד, כאשר החולה ער".
כשבוע לאחר הניתוח להשתלת האלקטרודה מתבצע השלב השני-השתלת הקוצב. הקוצב מושתל באזור החזה תחת עצם הבריח, כמו קוצב לב. החוט המקשר בין האלקטרודה לקוצב, נמשך תחת העור לאורך העורף, מאחורי האוזן ומתחת לעור הקרקפת. השתלת הקוצב מתבצעת בהרדמה מלאה, ומבוצעת גם היא בידי פרופ' זערור. 
לאחר הניתוח החולה מגיע אל ד"ר שלזינגר שמתכנתת את הקוצב. ד"ר שלזינגר מדגישה כי "נדרשת תקופת כוונון שנעה בין ימים לשבועות, עד להשגת האפקט התרפויטי המרבי. הליך זה של כוונון דורש מיומנות וסבלנות של החולה והרופא כאחד, ודורש מיומנות רבה עם מעקב צמוד.
רשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) אישרה את הניתוח כטיפול ברעד בלתי נשלט בשנת 1997, וכטיפול במחלת פרקינסון בשנת 2002. מאז טופלו בשיטה זו אלפי אנשים, שזכו להקלה משמעותית בתסמיני מחלתם ולהפחתה משמעותית במינון התרופתי. גם בישראל כלול הניתוח בסל שירותי הבריאות.

 

"הצלחת הניתוח תלויה במידה רבה במידת התאמתו של החולה לניתוח", מציינים פרופ' זערור וד"ר שלזינגר. "המתאימים ביותר הם מי שסובלים ממחלת פרקינסון קשה, המטופלים מספר שנים ב- L-DOPA ופיתחו תופעות לוואי הנובעות מהטיפול, כולל תנועות בלתי רצוניות ומצבים מתחלפים של תפקוד וקיפאון לסירוגין". 
חולים נוספים העשויים ליהנות מהשתלת אלקטרודה לגירוי מוחי עמוק, הם חולים עם רעד ראשוני קשה (essential tremor), כמו גב' ר.פ. כמו-כן מתאים הניתוח לחולים עם דיסטוניה, הסובלים מעוויתות בלתי נשלטות. 
לא מתאימים לניתוח חולים הסובלים מירידה קוגניטיבית, מי שסובלים ממחלות דמויות פרקינסון, וחולים הלוקים בחוסר שיווי משקל וסובלים מנפילות.
פרופ' זערור מציין שיש ​כיום דיווחים בספרות המקצועית שניתוח השתלת קוצב מוח מסייע גם לדיכאון אנדוגני, לכאב כרוני, לתסמונת טורט ("טיקים" מוטוריים וקוליים), ואף לחולים מחוסרי הכרה לאחר חבלת ראש.