כאב הראש הכי חזק בחיי

תאריך פרסום: 01/12/2012 | מאת:רמב"ם

במילים אלה נפתח בדרך כלל תיאורם של חולים הסובלים ממפרצת מוחית מדממת. למה זה קורה? מהם הסיבוכים האפשריים? איך מטפלים בתופעה ולמה יותר ויותר צעירים לוקים בה?

כאב הראש הכי חזק בחייכאב הראש הכי חזק בחיי

מאת: אתי דור־נחום

כאבי ראש עזים, קושי להזיז את הצוואר בחופשיות, רגישות לאור (פוטופוביה), בלבול וחוסר התמצאות היו הסימנים המדאיגים שחוותה אסנת, צעירה בשנות ה־30 לחייה. זה קרה לה כבר לפני כשנה, אבל היא עדיין זוכרת היטב את הרגע שבו הבינה שכאבי הראש החזקים הם לא סימן למיגרנה של שפעת חורף. כשהגיעה להיבדק בחדר המיון בקריה הרפואית רמב"ם היא דיווחה לרופאים שזהו כאב הראש הכי חזק שחשה מימיה. הרופאים חשדו מיד שהיא סובלת ממפרצת מוחית מדממת.
אסנת הוכנסה לחדר הצנתורים, ומנהל היחידה לנוירולוגיה פולשנית ברמב"ם, ד"ר יעקב אמסלם, ביצע בה צנתור לסגירת המפרצת. "למזלה של אסנת היא נשמעה לאותות שגופה שלח והבינה שכאבי הראש אינם שגרתיים", הוא אומר. "היא מיהרה להגיע למיון וזה איפשר לנו לטפל בה במהירות ובכך למנוע סיבוכים מאוחרים. לאחר תקופת שיקום היא חזרה לשגרת חייה ולתפקוד מלא".

סכנת חיים
מפרצת מוחית היא מצב שבו קיימת היחלשות מקומית בדופן כלי הדם המוחי, הגורמת להתרחבותו בצורה "בלונית". מצב זה יכול לגרום לדימום תת עכבישי (במעטפות המוח במקום שבו עוברים כלי הדם) כתוצאה מקרע בדופן המפרצת.
1%־5% מאוכלוסיית העולם סובלים ממפרצת מוחית "שקטה". מרביתם אינם מודעים לכך והם יכולים לחיות עד גיל 120 גם בלי לטפל בה, אך כ־1%־4% ממפרצות אלה עלולות לדמם.
"דימום תת עכבישי הוא דימום לחלל שבין הקרום העכבישי לקרום הפיה, כלומר לחלל הקיים בין קרומי המוח שבו נמצאים כלי הדם המוחיים הגדולים", מסביר ד"ר אמסלם. "הסיבה לדימום תת עכבישי ספונטני היא לרוב קרע של מפרצת (אניאוריזמה) בכלי דם מוחי".
כאמור, לא כל מפרצת מדממת, אבל במקרה שהמפרצת "נקרעת" ומתחילה לדמם, המטופל נמצא בסכנת חיים. "במקרה של דימום קיים סיכוי של 50% שהחולה חלילה ימות בבית או בדרך לבית החולים", אומר ד"ר אמסלם. "מקרב אלה שמגיעים לבית החולים, 25% חוזרים לתפקד באופן עצמאי ונורמטיבי. השאר עלולים ללקות בנכות קשה כמו חולשה של פלג גוף , הפרעת דיבור וכו'".
כזה הוא המקרה של רחל, אישה בשנות ה־60 לחייה, שהגיעה לרמב"ם במצב קשה. היא לא אובחנה בזמן והגיעה לטיפולו של ד"ר אמסלם כשהיא מחוסרת הכרה. "סגרנו את המפרצת המוחית שדיממה והעברנו אותה להמשך טיפול במחלקת טיפול נמרץ נוירוכירורגי", הוא נזכר. "אחרי אשפוז ושיקום ממושכים טופלו שתי מפרצות מוחיות נוספות שנראו בצנתור הראשון ושלא דיממו, אך היוו סכנה לדימום חוזר. רק אחרי תקופה ארוכה היא חזרה לתפקד".

נשים סובלות יותר
בקריה הרפואית רמב"ם מטפלים מדי שנה בכ־50 חולים הסובלים ממפרצות, מתוכם 35 מקרים דחופים של דימום תת עכבישי. לדברי ד"ר אמסלם, שיעור הנשים הסובלות ממפרצות מוחיות גבוה פי שניים מאשר אצל גברים. "עד כה סבלו ממפרצות מוחיות בעיקר בני 50־60, אבל בשנים האחרונות אנחנו נתקלים בחולים צעירים יותר וכיום אפשר לומר שהמחלה שכיחה גם בקרב בני 30", הוא אומר. "ההערכה היא שהירידה בגיל קשורה לאורח חיים הכרוך בלחץ, בתזונה ובעישון. עם זאת, היה לנו מקרה נדיר של תינוקת בת שלושה חודשים שהגיעה לבית החולים כשהיא סובלת מפרכוסים והתעורר חשד לדלקת קרום המוח. בדיקות CT מוח העלו כי התינוקת סובלת מדימום תוך גולגולתי. היא הוכנסה לחדר הצנתורים לצורך צנתור מוחי אבחנתי, אבל אז התגלתה למרבה ההפתעה מפרצת מוחית שדיממה. סגרנו את המפרצת באמצעות צנתור, וחייה ניצלו".
הסיבות הקליניות להופעת מפרצות מוחיות אינן ברורות, אולם הגורמים שתורמים להיווצרותן הם בעיקר עישון ויתר לחץ דם. ד"ר אמסלם: "אם בן משפחה מקרבה ראשונה אובחן עם מפרצת, קיים סיכוי של כ־20% שבקרבה הראשונית שלו יתגלה מקרה נוסף. זאת הסיבה שבני המשפחה של החולים שלנו עוברים הדמיית כלי דם במוח, כדי לראות אם אכן יש להם מפרצות".
מה הסימנים הקליניים של מפרצת מדממת?
"לרוב מדובר בכאב ראש עז מאוד המופיע באופן חד ופתאומי. התיאור הקלאסי של החולה הוא: "זה כאב הראש החזק ביותר שחוויתי אי פעם בחיי". לכך מתווספים קישיון העורף, פוטופוביה, בלבול וחוסר התמצאות. עם זאת, לא כל כאב ראש או מיגרנה הם סימן למפרצת, אבל כשחולה מדווח לרופאים על כאב ראש עז במיוחד שהוא לא יכול לסבול אותו, יש לבצע כמה בדיקות אבחנתיות".
בדיקת האבחון ההתחלתית היא בדיקת CT. אם התוצאות תקינות, יבוצע בחולה דיקור מותני של נוזל חוט השדרה כדי לראות אם יש סימני דימום בנוזל מערכת העצבים. אם תוצאת הדיקור מצביעה על בעיה או אם אובחן דימום בבדיקת CT, עוברים לשלב אבחנתי נוסף - בדיקת CT אנגיוגרפיה. בבדיקה זו מוזרק חומר ניגוד לכלי הדם המוחיים, ובאמצעות תמונה תלת ממדית אפשר לזהות מפרצות מוחיות או פתולוגיות אחרות של כלי הדם המוחיים.
"בכל המקרים שבהם קיים דימום תת עכבישי שהתגלה באמצעות הדמיה או דיקור מותני, יש לבצע צנתור מוחי אבחנתי לחיפוש אחר מפרצת. מפרצת שדיממה מחייבת טיפול מכיוון שמפרצת שדיממה ולא טופלה מהווה סיכון גבוה מאוד לדימום חוזר, שבדרך כלל מסתיים במותו של החולה".

צנתור מוחי
בעשור האחרון, הודות להכנסתן של טכנולוגיות מתקדמות, מטופלות מפרצות מדממות לרוב באמצעות צנתור. מטרת הטיפול היא ניתוק של המפרצת מכלי הדם ומניעת דימום חוזר. כשמדובר במפרצות שלא דיממו והתגלו באקראי בעקבות הדמיה, לא כולן מחייבות טיפול.
"הצנתור מבוצע דרך המפשעה בחדר הצנתורים שבו יש מכונת אנגיוגרפיה ייעודית לביצוע תמונה תלת ממדית של המוח", מסביר ד"ר אמסלם. "החולה נמצא בהרדמה מלאה, ודרך המפשעה מוחדר קטטר בגודל 2 מ"מ שמועלה עד לצוואר. דרך הקטטר מוזרק חומר ניגוד המאפשר להדגים את כלי הדם המוחיים וכך אנחנו בונים מעין מפות של כלי הדם במוח לזיהוי המפרצת ומיקומה. בשלב הבא מכניסים לחלל המפרצת קטטר זעיר שקוטרו כ־0.5 מ"מ ואף קטן יותר. דרכו מחדירים סלילים העשויים מפלטיניום בגדלים ובאורכים שונים, בהתאם לצורת המפרצת, עד למצב שבו אין כניסת דם לתוכה וכך נמנע דימום חוזר ומתאפשר ריפוי ותיקון המפרצת. יש מקרים שבהם האנטומיה של המפרצות לא מאפשרת לשים סלילים בלי לסכן את החולה בסיבוך, ולכן כיום משתמשים בטכנולוגיות חדישות כמו השמת בלון זמני שחוצץ בין המפרצת לעורקים ומגן עליהם. רק בשלב הבא מכניסים את סלילי הפלטיניום לתוך שק המפרצת. בחולים עם מפרצת שלא דיממה קיימת אפשרות להכנסת סטנט, תומך מתכתי בצורת רשת, המגן על העורק ומסייע בסגירת המפרצת".

דרוש מענה מהיר
לאחר הצנתור עוברים החולים להמשך טיפול רפואי ולשיקום. במקרים שבהם ניתן מענה מהיר למפרצת המדממת, רוב הסיכויים שהמטופל יחזור לתפקוד מלא לאחר תקופת השיקום. עם זאת עלולים להיות מקרים שבהם כתוצאה מהמפרצת נוצרים סיבוכים. "כך למשל עלול לחזור דימום ממפרצת שנקרעה ולכן נדרש תיקון מהיר של המפרצת", מסביר ד"ר אמסלם. "לעתים הדימום מתגבר ופורץ לתוך המוח עצמו. לעתים החולה יכול לפתח הידרוצפלוס (הרחבה של חדרי המוח כתוצאה מחוסר ספיגה של נוזל מערכת העצבים), שמצריך החדרת נקז זמני. סיבוך תגובתי אחר הוא וואזוספאזם - דימום במעטפות המוח שמשחרר חומרים רעילים הגורמים להתכווצויות כלי הדם. אגב, מצב כזה עלול לגרום לאירוע מוחי ובעקבות זאת לנכות קשה ואף למוות.
"במילים אחרות: מפרצות מדממות מחייבות מתן מענה רפואי מהיר כדי למנוע את הישנות הדימומים והסיבוכים. לכן, כשהחולה מגיע לבית החולים, חשוב להקשיב לו, ואם הוא מדווח על כאבי ראש עזים, קשיי הסתגלות לאור ובחילות, חשוב להתייחס לתלונותיו כחולה עם דימום תת עכבישי ולבצע את הבדיקות הנדרשות".
לחולה שדימם פעם אחת ולא טופל יש סיכון של 20% לדמם פעם נוספת. חולה שהגיע במהירות לבית החולים, רוב הסיכויים שהדימום יאובחן בבדיקת ה־CT גם אם מדובר בדימום מינימלי. אם החולה מגיע כמה ימים לאחר אפיזודת הדימום, הסיכוי לאבחנה ב־CT יורד ל־50%.


ייעוץ רפואי: ד"ר יעקב אמסלם, מנהל היחידה לנוירולוגיה פולשנית בקריה הרפואית רמב"ם