שיעור באלגנטיות

מאת: שרי שיין

​"החדשנות האמיתית בכירורגיה היא המעבר מניתוחים גדולים ומדממים עם מהלך החלמה מורכב וארוך לניתוחים פשוטים, אלגנטיים, מופחתי דימום ומהלך החלמה קצר", אומר פרופ' יורם קלוגר, מנהל המערך לכירורגיה הכללית בקריה הרפואית רמב"ם, שמגדיר את עצמו בחיוך כשייך לדור הבוגרים במקצוע הכירורגיה הכללית בישראל. "אם מדברים על שינוי בטכנולוגיה, הרובוטיקה ללא ספק היא ציון דרך נוסף למזעור הניתוחים, אבל חשוב להדגיש שהניתוח הוא אותו ניתוח, רק הגישה השתנתה, וכי פרט ללפרוסקופיה המתקדמת ולרובוטיקה, יש פיתוחים טכנולוגיים רבים שהופכים את הכירורגיה לפשוטה יותר, עם פחות נזק מבעבר (ראו מסגרת)". אז מה בדיוק תמצאו היום בחדרי הניתוח המתקדמים?

רובוטיקה ומזעור
הניתוח הרובוטי פותח למעשה ליישומים אחרים מאלה המוכרים כיום, למשל לניתוח אסטרונאוטים בחלל. המטרה הייתה שהמנתח יישב בארץ והרובוט יעשה את העבודה בחללית. זה לא כל כך עבד בחלל, והטכנולוגיה הועתקה לשימוש בחדרי הניתוח הקונבנציונליים.
"השימוש ברובוט הוא למעשה ניצול טכנולוגיה מאוד מתקדמת ומתוחכמת של זרועות המופעלות מרחוק ומבצעות את מה שהמנתח בוחר שיעשו", מסביר פרופ' קלוגר. "הזרועות הן המתווך בין המנתח למטופל. הן מנטרלות רעד טבעי של המנתח ויש להן יכולות תמרון טובות מאלה של יחידות הקצה בלפרוסקופיה". הגישה לא חפה מתקלות כמובן, אך מחקרים ותצפיות רבות הראו כי העבודה עם הרובוט בטוחה תחת ההוריות (אינדיקציות) המתאימות.
עם זאת, לא כל ניתוח אפשר או כדאי לבצע בתיווך הרובוט. "בכירורגיה כללית אנחנו מגבילים את ההתערבות הרובוטית למספר מצומצם של ניתוחים, וניסיוננו במחלקה מלמד שהניתוחים הרובוטיים זהים בתוצאותיהם לאלה של הגישה הלפרוסקופית ואינם נופלים מאלה של הגישה הפתוחה", מסביר פרופ' קלוגר.
האם הטכנולוגיה המתפתחת מאפשרת להגיע גם לאזורים בגוף שלא העזו לנתח אותם בעבר?
"אתרי הניתוח הם אותם אתרים, ואין מקום בגוף שהכירורג המנוסה לא יכול להתמודד עמם. עם זאת, הטכנולוגיות החדשות מאפשרות קלות בביצוע ומזעור הנזק ההיקפי.
במסגרת יישומים של טכנולוגיות קיימות התחלנו לעשות ניתוחי לבלב בלפרוסקופיה. ברוב מדינות העולם ניתוחי הלבלב נעשים גם כיום באופן הפתוח. אנחנו התחלנו ליישם את הניתוח הלפרוסקופי בעיקר בגידולים שפירים ולא ממאירים. ככל שהמיומנות תשתפר, נעשה יותר ויותר ניתוחים מורכבים של הלבלב גם ברובוטיקה וגם בלפרוסקופיה. גם בתחומים אחרים כמו למשל בניתוחי חזה מיישמים טכנולוגיות טורקוסקופיות, ניתוחים דרך 'חור המנעול' (ראו מסגרת), שמשפרים את הנראות של הניתוח".

כירורגיה ייעודית
לדברי פרופ' קלוגר, מעבר לקדמה הטכנולוגית נרשמה בשנים האחרונות גם פריצת דרך קונספטואלית, שבמסגרתה נעשה ארגון מחדש של הכירורגיה הכללית באופן כזה שיהיה צוות מיוחד שמסור כולו לתחום ספציפי.
קפיצת המדרגה של המערכת הזאת נעשתה לפני כחמש שנים בתחום הארגוני. הכירורגיה חולקה לתחומים על פי נושאים, ולכל נושא נבחר רופא שיוביל את התחום שבאחריותו לדרגה קלינית גבוהה. ההתמקצעות מאפשרת את ההתפתחות בגישה הקלינית, ביישומי הטכנולוגיות המתקדמות בכל תחום ואף במחקר.
האגף הכירורגי מחולק לכירורגיה כללית (בעיקר בטנית), כירורגיה פלסטית, חזה, לב אורתופדיה וכו'. במחלקה לכירורגיה כללית המערך מחולק לשישה תחומי עניין, שאחד מהם הוא כירורגיה דחופה. "עד כה כל כירורג עשה את הכל ונקרא הכירורג הכללי", מסביר פרופ' קלוגר. "היום אנחנו מייעדים רופאים לתת תחומים בכירורגיה, למשל כירורג כבד ודרכי מרה, כירורג של בלוטת התריס, כירורג לטיפול במחלת ההשמנה ועוד. אלה תחומים שהוכח מעל כל צל של ספק שהתמקצעות בהם משפרת את התוצאות.
"אנחנו יודעים לדוגמה שאם נייעד קבוצה של כירורגים לטיפול בחולים עם מחלה חריפה שמגיעים מהמיון, נשפר את התוצאות לבלי היכר. רופאים רבים מעדיפים להתמקצע במקצועות הכירורגיה האחרים, שבהם העבודה יותר מסודרת ונינוחה ואולי כרוכה ביותר יוקרה. בכירורגיה הדחופה יש מעט כסף, הרבה עבודה ומעט מאוד תהילה, אם בכלל. אם נצליח ליזום מהלך שבו המקצוע הזה יקבל את היוקרה וההילה שמקבלים תחומי כירורגיה אחרים, נוכל לשפר את התוצאות של הכירורגיה הדחופה בדיוק כמו שהצלחנו לשפר את התוצאות בתחומים אחרים שיש בהם צוותים ייעודיים לנושא".

חשיבה היקפית
האם אתה מופתע לעתים מההתפתחויות?
"אני לא מופתע. אני חווה כל הזמן את ההתפתחויות השונות. ניתוחים שבתקופת התמחותי נמשכו 6־7 שעות, אורכים כעת מחצית מהזמן בזכות הטכנולוגיה. אנחנו מנתחים הרבה יותר מקרים, והמיומנות משתפרת. הצלחנו לקצר את משך ההרדמה מ־8־9 שעות לארבע שעות בניתוחים המורכבים. יש לכך משמעות גדולה מאוד להחלמת המטופל. ההרדמה הטובה מאפשרת לנו לנתח חולים הרבה יותר מורכבים מבעבר ועם תוצאות טובות יותר. לאחרונה אף נפתחה ברמב"ם מרפאת טרום הרדמה חדשה שבה נבדקים כל המטופלים ימים או שבועות לפני הניתוח במטרה לאתר מצבים הנדרשים להמשך הערכה או בירור.
"כיום, בזכות הצוות שהתמקצע כל אחד בתחומו, הטכנולוגיה המתפתחת והתמיכה של המערכות האחרות אנחנו יכולים לבצע ניתוחים מורכבים שפעם היססנו לבצעם. ניתוחים גדולים של כריתת כבד או כריתת גידולים עם שחזור כלי דם הפכו לשגרה. בעבר היססנו בביצוע ניתוחים גדולים, אך כיום הגישות הטיפוליות והתמיכה הכוללת בחולה לפני, הניתוח במהלכו ואחריו מאפשרות ניתוחים גדולים ומורכבים".

האם יש לך דוגמאות לניתוחים שנעשו היום פשוטים יותר בהשוואה לעבר?
"בעבר, במקרה של סרטן השד, הסרנו את השד ואת שרירי דופן בית החזה ובנוסף הסרנו את בלוטות הלימפה בבית השחי בקפדנות יתרה. ביצענו ניתוחים ענקיים. כיום הניתוח מוזער וכולל כריתת הגוש עצמו, דגימה של בלוטה או שתיים, ובכך מסתיים החלק הכירורגי בטיפול. זאת דוגמה להתפתחות הכירורגיה המודרנית שממזערת את הנזק. המזעור התאפשר לאור מחקר מבוסס ומעמיק, בחינת התוצאות ותעוזה.
דוגמה נוספת היא הניתוחים הבריאטריים (ניתוחי קיצור קיבה) שנערכים כבר שנים. עברנו מניתוחים מאוד דרמתיים של קיצורי קיבה באופן פתוח לניתוחים בשיטה הלפרוסקופית, שמבחינה טכנית פשוטים יותר לביצוע במטופלים מורכבים הלוקים בהשמנה חולנית.
"החידוש האמיתי הוא להבין שבכירורגיה יש חשיבה. זאת לא טכנאות אלא מקצוע שבו מושקעת חשיבה מעמיקה בכל חולה וחולה", מסכם פרופ' קלוגר. "בגישה זו תוצאות הטיפול טובות יותר וההחלמה קלה יותר. למעשה, בעודנו משוחחים, הוא מחייך, כבר מפתחים את הטכנולוגיה הבאה. לעתים קצב הפיתוח עולה על הצורך או על הדרישה, אך שיקול נאות יביא ליישום הטכנולוגיה המתאימה בחולה הנכון תוך ניצול עקרון עלות מול תועלת כשהחולה מול עינינו בכל שלב ושלב".


כירורגיה מתקדמת: מילון מונחים
ניתוח רובוטי. ניתוח שבו המנתח מבצע את הפעולות בתיווך מערכת זרועות מכנית של רובוט שבקצה שלהן מותקן המכשיר הניתוחי. בניגוד לרובוטים הפועלים באמצעות שלט, הרובוט הכירורגי עומד לצד המנתח, והמנתח מפעיל את זרועות הרובוט באמצעות מערכת ייעודית תוך צפייה בחלל הבטן במסך טלוויזיה. המצלמה המוכנסת אל גוף המנותח מעבירה תמונה תלת ממדית באיכות גבוהה שמאפשרת למנתח לצפות בפרטים הכי קטנים.
לפרוסקופיה. בעזרת כמה חתכים בבטן המנותח מחדירים פנימה מצלמה קטנה, והניתוח מבוצע תוך הסתכלות ישירה במסך. המנתח אוחז בידיו את מכשירי הניתוח המוכנסים דרך פתחים זעירים בדופן הבטן.
טורקוסקופיה. כמו לפרוסקופיה, אך בחלל בית החזה.