כתבות

הכל אודות אסתמה

תאריך פרסום: 01/02/2009 | מאת:רמב"ם

למחצית מהילדים מתחת לגיל 3 יהיו אירועי 'צפצופים' המאפיינים ילדים אסתמטיים. לא כולם יהיו בעתיד אסתמטיים ולחלק נכבד יש סיכויים טובים מאוד להבריא. השאלות והתשובות החשובות בהקשר לאסתמה, המיתוסים שנקשרו למחלה והדברים שאנו יכולים לעשות כדי להקל על הילדים החולים בה .​

הכל אודות אסתמההכל אודות אסתמה
מאת: רועי צור עם פרופ' לאה בנטור, מנהלת יחידת ריאות ילדים, "מאייר" בית החולים לילדים, הקריה הרפואית רמב"ם

- מתי עלינו לחשוד שילד סובל מאסתמה? 
פרופ' בנטור: "אם יש לילד 2-3 אירועים חוזרים של שיעולים מלווים בצפצופים עם קוצר נשימה (אירוע ראשון יכול להיות רק כתוצאה ממחלה וירלית), זה מעלה חשד לאסתמה ומומלץ לבוא לבדיקה".

כיצד ניתן לעזור לילד אסתמטי:
 עישון - ההמלצה הבולטת ביותר היא לא לעשן בחלל הבית, כולל במרפסת ובמטבח. אם מעשנים מחוץ לבית יש להוריד חולצה כשחוזרים הביתה ולצחצח שיניים. 
אבק – אחוז נכבד מהאסתמטים האמיתיים (כ-80% מהילדים מעל גיל 5), אלרגיים לקרדית האבק (ייצור מיקרוסקופי זעיר המצוי באבק הבית). הורדה בעומס קרדית האבק מורידה את חומרת המחלה. מומלץ לשטוף את הרצפה במקום לטאטא, לכבס כביסה ב-60 מעלות (טמפרטורה המשמידה את קרדית האבק), לבצע שאיבות אבק טובות ותכופות, להחליף מצעים ולאוורר את החדר בתדירות גבוהה, ולהפחית בסביבה אביזרים שסופחים אבק, כמו שטיחים, דובונים וכד'. 
חתולים, כלבים – לא כל ילד אסתמטי רגיש לחתולים וכלבים וילד שנולד לתוך בית שיש בו חתול או כלב בדרך כלל יפתח סבילות ולא יפתח אליהם אלרגיה. אבל, אם הוכנס חתול לבית שיש בו ילד אסתמטי והאסתמה החמירה – יש לשקול  מבחני אלרגיה או הוצאת החתול מהבית.  
אנטיביוטיקה - אנטיביוטיקה לא מרפאת אסתמה. מרבית ההתקפים האסטמטיים נגרמים מזיהומים וירליים שאין בהם מקום לטיפול אנטיביוטי. 
פעילות גופנית – חשוב שהילד יבצע פעילות גופנית ללא הגבלה כמו כולם ושלא יישאר בצד. פעילות גופנית חשובה הן לבריאות הכללית והן לתדמית הגוף של הילד. קושי במאמץ הוא סמן לאסתמה וילד המתקשה בכל מאמץ בשל אסתמה, צריך לפנות לקבלת טיפול תרופתי מניעתי. ניתן גם לשקול מתן משאפים לפני ריצה ופעילות ספורטיבית. ברור שבעת התקף יש לפטור את הילד מריצה.    
שחייה – למרות דרגת המאמץ הגבוהה, שחייה בד"כ, אינה גורמת להתקף אסתמטי. יחד עם זאת, ריכוז הכלור בבריכה מעלה שכיחות של התקפים אסתמטיים.טיפול באדים - בד"כ, אדים אינם עוזרים באסתמה. טיפול באדים יכול לעזור בנזלת או ב'סטרידור'.
חלב - בניגוד לדעה הרווחת בציבור הרחב, אצל מרבית הילדים שתיית חלב איננה מגרה ליצירת ליחה. הוצאתו מהתפריט אינה מקילה ועלולה להזיק, שכן לחלב ערך תזונתי חשוב. כמובן שיש מעט ילדים עם אלרגיה משמעותית לחלב, היכולה להתבטא במצב מסכן חיים כולל קושי בנשימה. ברור שבילדים אלה צריך להימנע ממתן חלב

- מה ידוע על הגורמים לאסתמה? 
"קיימים גורמים רבים לאסתמה ולא כולם ידועים. מקובל לחלק אותם לגורמים גנטיים ולגורמים סביבתיים. יש קשר גנטי ברור בין מחלות אלרגיה ואסתמה במשפחה לבין התפתחות אסתמה בילד. יש גם קשר בין קיום מחלות אלרגיות אחרות בילד, כדוגמא "אטופיק דרמטיטיס" (המכונה גם "אסתמה של העור") ונזלת אלרגית, לבין הסיכוי להתפתחות אסתמה בילד.  
"בין הגורמים הסביבתיים שמעלים את השכיחות לאסתמה, ידוע על וירוסים למיניהם, אלרגיות, חשיפה לעישון בילדות ועישון בזמן ההיריון. תאורייה נוספת, המכונה "תאוריית היגיינת יתר", מייחסת את העלייה בשכיחות אסתמה בעולם לאורח החיים המערבי, הכולל, בין השאר, אורח חיים היגייני מוקפד, כלכלה מערבית, מתן חיסונים לילדים, תרופות לנשים בהיריון, ומתן אנטיביוטיקה מיותרת בשנה הראשונה לחיים. כל אחד מהגורמים הללו גורם להסטה ולשינויים במערכת החיסונית ומעלה את השכיחות של האסתמה". 

- מי נמצא בקבוצת סיכון לחלות באסתמה?
 
"ילדים לאימהות אסתמטיות או אחים לילדים אסתמטיים. כלומר, קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם רקע אלרגי או אסתמטי, מעלה את הסיכוי למחלה. לילד להורה אסתמטי יש פי 7 סיכוי להיות אסתמטי. אם לילד יש תופעות אלרגיות אחרות, כמו אסתמה של העור או נזלת אלרגית, הסיכוי לפתח אסתמה אף גבוה יותר."חשיפה לעישון מעלה את שכיחות וחומרת המחלה. גם עומס אלרגני גבוה (אבק, חתולים, כלבים), מעלה אצל ילדים אלרגיים את הסיכוי לפתח תסמינים של אסתמה, וכנראה גם  אורח החיים המערבי".
- כיצד מאבחנים אסתמה?
 "קל יחסית לאבחן אסתמה בגיל 6 שנים ומעלה. בגילאים נמוכים יותר האבחנה יותר בעייתית.  האבחנה מתבססת על הסיפור המשפחתי וההיסטוריה הקלינית של הילד. ילד שיש לו אירועים אסתמטיים אופייניים, כמו אירועי צפצופים וקוצר נשימה בעונות מעבר, שמשתפרים משמעותית לאחר מתן התרופה ונטולין בשאיפה - לא יהיה קושי לאבחן אותו. בילדים מעל גיל שש קיימים אמצעים אובייקטיביים לאישור אבחנה והערכת חומרת המחלה. האמצעי העיקרי הוא בדיקת תפקודי ריאה. אם יש הפרעה בתפקוד הריאה, נותנים  מרחיבי סמפונות, כגון ונטולין, ובודקים את השיפור. כיוון שחומרת המחלה משתנה מיום ליום, לא בכל יום נראה הפרעה בתפקוד ריאה. על מנת לאשר אבחנה במקרים אלה, ניתן להשתמש במבחני פרובוקציה.  
קיימים שני סוגי מבחני פרובוקציה: "מבחן מאמץ" ו"מבחן תגר מטהכולין". 
במבחן מאמץ בודקים את תפקודי הריאות לאחר ריצה על הליכון. 
במבחן 'תגר מטהכולין' הילד מקבל אינהלציה של חומר המגרה דרכי אוויר של חולה אסתמטי ואינו משפיע על ילדים בריאים. ילד אסתמטי יגיב בירידה קצרה וחולפת של תפקודי הריאה. ברמב"ם אנחנו מבצעים תפקודי ריאה בחלק מהילדים החל  מגיל שלוש, באמצעות תוכנת משחקים ממוחשבת.
לאחרונה, נכנסה לסל הבריאות בדיקה נוספת, בה בודקים את רמת חלקיקי ה-NO באוויר הננשף, שהוא פרמטר לחומרת התהליך הדלקתי בסמפונות. 
הבדיקות הללו אמינות בעיקר בגילאי בית ספר.
בילדים קטנים האבחנה מתבססת בד"כ רק על הסיפור, הממצאים בסטטוסקופ, התגובה לטיפול ושלילת אבחנות אחרות. לילדים בגילאי 0 עד 3, אין למעשה אמצעים אובייקטיבים נוספים לאישור אבחנה. 

- אלו טיפולים קיימים כיום נגד אסתמה? 
"עומדות לרשותנו שתי קבוצות של תרופות. קבוצה אחת היא ה"תרופות המקלות", כמו 'ונטולין' ו'בריקלין' (טרבולין), שתפקידן לעזור לחולה מיידית בזמן התקף. התרופות ניתנות במשאף או באינהלציה והן מביאות להקלה מיידית, המתחילה תוך דקה מרגע שהתרופה ניתנה. הן מטפלות רק בהתכווצות של השריר החלק בסימפונות ולא בתהליך האסתמטי עצמו, שהוא למעשה תהליך של דלקת לא זיהומית בסימפונות". 
 
   כאשר צריך לטפל באסתמה ולא רק להקל, יש שתי קבוצות של תרופות אנטי דלקתיות:
1. סטרואידים – תרופות הניתנות במשאפים או באינהלציה, כמו 'בודיקורט' או 'פליקסוטייד' ולאחרונה גם"QVAR" . אלו תרופות אנטי דלקתיות מאוד יעילות, שעובדות מצוין על כל התאים הדלקתיים בסימפונות. התרופות לא מרפאות את הנטייה לתהליך הדלקתי, אלא מטפלות בדלקת ומעלימות אותה רק בתקופה בה הן ניתנות. משך נטילת התרופה נקבע לפי הרגשתו ומצבו של הילד: יש ילדים אשר צריכים לקחת אותה כל השנה ויש שנזקקים לה רק בעונות מסוימות. תופעות הלוואי של התכשירים הללו מאוד מזעריות. עלול להיות עיכוב זמני בצמיחה לגובה, של פחות מחצי ס"מ, במשך השנה הראשונה למתן התרופה וגם את זה הילד ישיג בסופו של דבר. אפילו מתן ממושך, אף של 20 שנה, אינו גורם לפיגור בצמיחה.
2. אנטי לויקוטריאנים – התכשיר נקרא 'סינגולר' וניתן דרך הפה בצורת גרגרים מתוקים לילדים עד גיל שנתיים או בצורת טבליית לעיסה לילדים גדולים יותר. התכשיר עובד על זרוע אחת של הדלקת, האחראית על יצירת 'לויקוטריאנים' והוא משפיע רק ביום בו הוא ניתן ולא למחרת. הוא עוזר במניעת התקפים אצל אחוז נכבד    מהילדים. כאשר ה'סינגולר' אינו מגן מספיק יש צורך לעבור לתכשירי סטרואידים. במקרים של ילדים עם התקפי אסתמה קשים, לא ניתן להסתפק במתן סינגולר. 
- מהם סיכויי ההחלמה מאסתמה?
 "רוב הילדים (כ-80%) מתחת לגיל שלוש מבריאים מהמחלה. ככל שהגיל עולה סיכויי ההחלמה קטנים. ילד שהאסתמה שלו מופיעה בגיל עשר, סיכויי ההחלמה שלו קטנים יותר מאשר ילד שהאסתמה שלו הופיעה לפני גיל שלוש. ככל שיש יותר רקע אסתמטי ו/או אלרגי במשפחה או חשיפה לעישון בבית , יורדים גם סיכויי ההחלמה".  
- האם קיימים טיפולים טבעיים יעילים נגד אסתמה?
 "יש בשוק הרבה מאוד טיפולים טבעיים - חדרי מלח, טיפולים הומיאופתיים, דיקורים, תרגול דרכי נשימה, מסאז'ים -  אך אף אחד מהם לא הוכח כיעיל. הם בוודאי יעילים למי שמוכר אותם, אך במדדים של רפואה מערבית, רק המשאפים והסינגולר הוכחו כיעילים". 
 
- האם קיימת בדיקה היכולה לקבוע שהילד הבריא מאסתמה?
 "הבדיקה הטובה ביותר לקבוע שהילד הבריא, היא היעלמות הסימפטומים. אפשר לבצע בדיקת פרובוקציה (תגר מטהכולין)  ואם הילד לא מגלה רגישות, ניתן לומר שכרגע הוא הבריא מהאסתמה. אבל, גם אם אמרנו שאין לילד אסתמה בגיל 10, זה לא אומר שלא תהיה לו אסתמה בגיל 18". 


הטעויות הנפוצות בשימוש במשאפים
 "רוב הכישלונות בטיפול באסתמה באמצעות משאפים, הם כתוצאה מכישלונות טכניים הנובעים משימוש לא נכון" אומרת פרופ' לאה בנטור. הטעויות הנפוצות ביותר הן: 
• משאפים בצורת תרסיס יש לתת בעזרת מתווך (ספייסר -ארוצ'מבר). 
• יש לנער את מיכל המשאף לפני השימוש. 
• יש  להצמיד מסכה לפנים. כאשר הילד לא אוהב את המסכה וההורים מניחים את המסכה  אפילו 2 ס"מ מהפנים, רוב החומר הפעיל בורח לצדדים ויעילות המשאף פוחתת.
• כאשר הילד בוכה מאוד בעת מתן התרופה, הוא אינו שואף מספיק את החומר. 
• כאשר לא שוטפים את המתווך (כפעם בשבוע), החומר אינו מגיע לילד (למתווכים יש שסתום חד כיווני שהפתחים שלו נסתמים אם לא שוטפים אותם).
•  רק בילדים בגילאי 7 שנים ומעלה ולאחר תדרוך מתאים, ניתן לתת משאפי אבקה (דיסקוס או טורבוהלר).
פרופ' לאה בנטור
פרופ' לאה בנטור
בוגרת  ביה"ס לרפואה של הטכניון בחיפה, התמחתה ברפואת  ילדים, רפואת ריאות מבוגרים וריאות ילדים. השתלמה ברפואת ריאות ילדים בטורונטו, קנדה והייתה יו"ר איגוד רופאי ריאות ילדים. נשואה ואמא לשלושה ילדים