מרפאת לבלב

תאריך פרסום: 01/11/2008

גלולה זעירה, שנבלעת עם מעט מים ומתקדמת במורד מערכת העיכול, תוך כדי שהיא מצלמת ומשדרת תמונות ממעמקי המעי, חוסכת חלק מבדיקות האבחון הפולשניות והקשות. הטכנולוגיה המהפכנית, שפותחה ע"י חברת "גיוון אימג'ינג" מיוקנעם, כבר מנוצלת ליישומים רפואיים נוספים בשיתוף עם המכון הגסטרואנטרולוגי ברמב"ם

קפסולת וידיאו
המסע למעמקי המעי - הסרט
מאת: הדס גושן עם פרופ​' רמי אליקים,  מנהל האגף הפנימי והמכון הגסטרואנטרולוגי,        הקריה הרפואית רמב"ם 
בשנת 2000, דיווח לראשונה צוות חוקרים ישראלי מחברת "גיוון אימג'ינג"(Given Imaging) ביוקנעם, על מהפכה באבחון מחלות המעי הדק – אנדוסקופיה באמצעות גלולה מצלמת, המשדרת צילומים ממעמקי המעי. הטכנולוגיה המהפכנית הסעירה את דמיונם של מדענים וחוקרים ברחבי העולם וכעבור שנה כבר אישר מינהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) את השימוש בגלולה המצלמת. מעריכים, כי עד היום מעל ל-700 אלף מטופלים כבר עברו אנדוסקופיה באמצעות הגלולה המצלמת.

"הגלולה המצלמת היא מהפכה ישראלית, וחברת גיוון אימג'ינג מיוקנעם היא החברה הראשונה ועד לאחרונה גם היחידה, שפיתחה מכשור ממוזער שכזה", מדגיש פרופ' רמי אליקים, מנהל האגף הפנימי והמכון הגסטרואנטרולוגי, בקריה הרפואית רמב"ם, שהיה שותף לגלגולי הפיתוח של הגלולה מראשיתם. "עד להמצאת הגלולה המצלמת גיששנו באפילה, תרתי משמע", אומר פרופ' אליקים. לא היו בנמצא דרכי גישה וצילום אל המעי הדק. יכולנו לראות את חלקו העליון באמצעות גסטרוסקופ, ואת חלקו התחתון באמצעות קולונוסקופ – בדיקות ארוכות וקשות. לראות את כל המעי הדק הייתה משימה בלתי אפשרית, למעט בבדיקות רנטגן תוך בליעת בריום, שלא היו מדויקות דיין. 
"בזכות הגלולה חלה התקדמות גם בפיתוח של הבדיקות הפולשניות, הגלולה גילתה ממצאים שניתן לטפל בהם וקודם לכן לא ידעו על קיומם, כמו כלי דם עם מומים (מלפורמציות), פוליפים וגידולים במעי הדק. ממצאים אלו נתנו דחיפה לפיתוח טכנולוגיות חדשות, וכיום אפשר לראות כמעט את כל המעי הדק באנטרוסקופים החדשים", מדגיש פרופ' אליקים. "היום נעזרים בגלולה גם כדי לכוון את הבודק עם האנטרוסקופ, מה שחוסך ומקצר את הבדיקה הפולשנית והארוכה הזו".
הגלולה הראשונה
הגלולה הוותיקה מהדור הראשון לצילום המעי הדק, הינה קפסולה בקוטר 11 מ"מ ובאורך 26 מ"מ. אגב, קוטר המעי הדק הינו עד 3 ס"מ – כמעט פי 3 מקוטר הגלולה. יש בה מקור אור, מצלמה המצלמת 2 תמונות בשניה, סוללות ל-8 שעות שידור ומשדר (טרנסמיטור). 

הבדיקה ידידותית ואמבולטורית ומתחילה לאחר 12 שעות צום. הקפסולה נבלעת עם מעט מים ומתקדמת במעי עם גלי ההתכווצות של המעיים עד שהיא מופרשת באופן טבעי בצואה. הנבדק חוגר על גופו מקלט בגודל נרתיק של מצלמה, המחובר ל- 8 גלאים, המוצמדים אל הבטן כמו אלקטרודות של א.ק.ג וקולטים את התמונות המשודרות ממעמקי הבטן. במהלך 7-8 שעות שידור מצולמות 70 עד 80 אלף תמונות, המעובדות לסרט וידאו, הנקרא כיום תוך כ- 20 דקות. בעת הבדיקה הנבדק יכול לעסוק בפעילות רגילה ואף לעבוד, רק אסור לו לעבור דרך גלאי מתכת. זמן השהייה של הגלולה בקיבה הינו כשעה ובמעי הדק 4-4.5 שעות. כיום אפשר להתחבר עם מחשב אל המקלט ולדעת היכן נמצאת הגלולה בכל רגע נתון. לאחר 5-6 שעות הגלולה אמורה להימצא כבר במעי הגס ואז אפשר לפרוק את הנבדק מהמערכת.

הגלולה מעלה את יכולת האבחון עד כדי 70% בחולים המדממים ללא סיבה ידועה. אלה מהווים 5%-10% מכלל החולים המדממים ממערכת העיכול. הגלולה גם מכוונת את סוג הטיפול המתאים לממצא – אם דרך הפה (גסטרוסקופיה), דרך פי הטבעת (קולונוסקופיה) , באמצעות ניתוח, או כיום - באמצעות האנטרוסקופים החדשים. בעבר הגיעו למעי הדק בדרך האלימינציה – אם לא נתגלה מקור הדימום בגסטרוסקופיה או בקולונוסקופיה, הניחו שמקורו במעי הדק.

התחרות בעיצומה
טכנולוגית המזעור המהפכנית נולדה דווקא מטכנולוגית טילים מונחים חכמים, שפיתחו מהנדסי רפא"ל, בראשות ד"ר גבי עידן. כיום, כבר דולקות בעקבותיה של "גיוון אימג'ינג" חברות נוספות, כמו יצרנית המצלמות הנודעת אולימפוס, אשר יצאה לפני שנה עם גלולה דומה למעי הדק. אולם, גיוון אימג'ינג שומרת על יתרונה והיא כבר הוציאה לשוק מהדורה משוכללת יותר של הגלולה המקורית, וגלולות חדשות שמיועדות להדגים חלקים אחרים במערכת העיכול (ושט, מעי גס).
 
גלולה מהדור החדש לצילום המעי הדק 
יתרונה בזווית הראיה הרחבה, קרוב ל-160 מעלות, עם מקור אור אוטומטי, המגביר ומצמצם את התאורה, בהתאם למרחק הגלולה מדופן המעי. גם התמונות המתקבלות הרבה יותר חדות והדור החדש של הגלולה כבר אושר לשימוש ע"י ה-FDA.
 
גלולת הדמה (PATENCY)
קורה שהגלולה משתהה עדיין במעי הדק (פעילות מעיים איטית), או אף נתקעת, בגלל מצבים פתולוגיים (מחלה שגורמת להצרות המעי), והסוללה כבר סיימה את פעולתה. בכ-1.5% מהנבדקים הגלולה נתקעת באזור מוצר (עקב מחלה) במעי הדק, שלא היה ידוע קודם לכן, למרות בירור מקיף. גלולת ה-PATENCY עוזרת למנוע מצבים כאלה ולבדוק חשד להצרות חוסמת ואת מיקום החסימה. זוהי בעצם גלולת דמה, בקוטר של הגלולה הרגילה, אך במקום מצלמה מכילה הגלולה שבב אלקטרוני בקוטר 2 מ"מ (כמו השבב לסימון כלבים).
 פרופ' אליקים: "אם גלולת ה-PATENCY נתקעת במצבי חסימה, מיצי העיכול של המעי ימיסו אותה תוך 36 שעות ויוותר רק השבב, שיסמן את מקום החסימה ויופרש בהמשך. אם אכן זה קורה, אסור לנו לתת לחולה את הגלולה המצלמת, שכן זו תתקע".
 
גלולת הושט
הייתה זו אך שאלה של זמן עד אשר הטכנולוגיה הזו יושמה בהצלחה גם לחלקים נוספים ממערכת העיכול, כמו הושט. את המחקר הקליני הראשון בגלולה לושט הובילו פרופ' אליקים וצוותו.
"הושט מתאפיין במחלות הקלות לאבחון באמצעות הגלולה המצלמת", מסביר פרופ' אליקים. "ניתן לשער את גודל ההקלה לנבדק, כאשר תופסת גלולה מצלמת הנבלעת בקלות את מקום הבדיקה הפולשנית הלא נעימה"."הבעיה היא, שבליעה רגילה אורכת שניה אחת, במהלכה מספיקה הגלולה הרגילה לצלם מכסימום שתי תמונות. פיתוח הגלולה לושט היה חייב להתבסס על גלולה שתפיק הרבה יותר תמונות בשניה, ומצד שני היינו חייבים גם להשהות את זמן הבליעה. הפתרון נמצא בשיטה חדשה שפיתחנו לבליעה בשכיבה עם לגימות של מים.
והתוצאה – גלולה המצלמת 18 תמונות בשניה, 9 מכל צד, ומעברה בושט בעזרת הבליעה בשכיבה אורך דקה, שזה נצח לעומת פרק הזמן הרגיל של שניה אחת. בסך הכל מפיקה הגלולה בעת מעברה בושט כ-1,000 תמונות במקום 2 בלבד.
כיום, הבדיקה לאבחון בושט באמצעות הגלולה מאושרת בכל העולם, כולל אישור ה-FDA, אך היא טרם נכללה בסל הבריאות בישראל. 
"חסרון נוסף פרט לעלות הגבוהה, הוא חוסר אפשרות לנטילת ביופסיות", אומר פרופ' אליקים בגילוי לב, אך מדגיש כי "הסיכון לממצא פתולוגי מאד נמוך, והגלולה עשויה לחסוך בדיקה פולשנית ל-90% מהפונים הפוטנציאליים. כלומר, בדיקה באמצעות הגלולה המצלמת יכולה לחסוך לכ- 90% מהסובלים מצרבת כרונית ונמצאים בסיכון מוגבר לפתח שינויים טרום סרטניים בושט המצריכים ביופסיות, את הצורך לעבור את הבדיקה הפולשנית, באם הגלולה לא תמצא עדות לרירית הזו. הגלולה יכולה גם לשמש כלי אמין ביותר לזיהוי דליות בושט בחולים עם מחלת כבד כרונית ולתעל אותם לטיפול רפואי כזה או אחר, בהתאם לתוצאות הבדיקה".

 
פרופ' רמי אליקים
פרופ' רמי אליקים
 יליד ירושלים. בוגר ביה"ס לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים. התמחה ברפואה פנימית וגסטרואנטרולוגיה בהדסה ירושלים והשתלם באוניברסיטת ושינגטון בסנט לואיס ארה"ב. כיום, חבר סגל בפקולטה לרפואה של הטכניון. נשוי לנאוה אב ליורם, נעה ומיכל.
 
הגלולה למעי הגס
סרטן המעי הגס היא המחלה הממאירה השכיחה ביותר כיום, אך ההיענות לבדיקות סקר לסרטן המעי הגס מאד נמוכה.הבדיקה הטובה ביותר כיום היא הקולונוסקופיה הרגילה, שהיא בדיקה פולשנית, מכאיבה לעיתים, המצריכה הכנה, מתן זריקת טשטוש וניפוח המעי, ואף כרוכה בסיבוכים נדירים, כמו פרפורציה (ניקוב) של המעי או דימום. רק כ-30% מהחולים המופנים לקולונוסקופיה כבדיקת סקר נענים להפניה.
 
יתרונות הגלולה למעי הגס ברורים:
- אין חדירה מביכה לפי הטבעת.
- אין צורך בטשטוש הנבדק.
- אין ניפוח המעי באוויר.
- אין קרינה.
- נחסכות הסכנות לסיבוכים מעצם הפולשנות.
- תאורטית היא יכולה להתבצע בבית הנבדק.

לפני כמה חודשים הסתיים (בעקבות תוצאות מעודדות ממחקר ראשוני ב-3 בתי חולים בארץ אותו הובילו החוקרים מרמב"ם), מחקר אירופאי גדול ועל פי פרופ' אליקים - אלו עיקר הממצאים:
  1. בלמעלה מ-90% מהמקרים אפשר לראות את כל המעי בגס באמצעות הגלולה - הגלולה עוברת את כל המעי תוך כדי שידור רציף, ומופרשת כשהיא עדיין משדרת (הקוריוז הוא, שבאחד המקרים התמונות האחרונות מראות את האסלה ואז מצלמות מתוך האסלה את ישבנו של הנבדק...).
  2. ברוב המקרים ההכנה מבטיחה רמת ניקיון מעי סבירה, המאפשרת את ביצוע הצילומים.
  3. הגלולה מזהה פתולוגיות, בסגוליות ורגישות של 80% בהשוואה לקולונוסקרופיה הרגילה.
כיום נמצא בשימוש כבר הדור הבא של הגלולה למעי הגס באותו קוטר, אך באורך של 31 מ"מ במקום 26 מ"מ. יש בה מצלמות משני הצדדים, המשדרות 4 תמונות בשניה, וזמן שידור של 10 שעות.
 
מזעור נוסף – גלולה לטף
אנו מקווים שבעתיד תפותח גלולה במחצית הגודל, עם אותו זמן שידור ואותה איכות צילום. הגלולה תאפשר לבדוק ילדים מתחת לגיל 10 וחולים עם הצרויות מעי ידועות.
 
גלולת העתיד
מגמות הפיתוח של הגלולות העתידיות מתמקדות בשלושה תחומים: מזעור הגלולות, שליטה בכיוון מסלולן ובזמן שהייתן באיבר זה או אחר, וכן בשיפור איכות התמונות.

הגלולה העתידית תוכל בעקרון לבצע 'פאנאנדוסקופיה' – סקופיה של כל צינור העיכול, מהפה ועד פי הטבעת (Mouth to Annus). כלומר, גלולה יחידה אמורה להחליף הן את הגסטרוסקופיה והן את הקולונוסקופיה וגם תראה את המעי הדק.
גלולה שכזו מצריכה זמן שידור ארוך יותר ומחייבת בקרה ושליטה מבחוץ. אחד המכשולים ליישום, כרגע הוא חוסר היכולת לשלוט על צילום כל חלקי הקיבה ועל מעבר מבוקר ויחסית מהיר למעי הדק.רעיון פשוט יחסית הנבדק כעת, הוא שליטה חיצונית על הגלולה באמצעות מגנט המוצמד אל גוף הנבדק מבחוץ: "בגרמניה כבר הצליחו לעכב את הגלולה בושט עם מגנט במשך דקות רבות, באדם שבלע את הגלולה בעמידה, ואף הצליחו לסובב, להעלות ולהוריד אותה", מספר פרופ' אליקים. "השימוש במגנט יאפשר גם לבחון הרבה יותר ביסודיות את הושט, לצלם את כל חלקי הקיבה וגם להעביר את הגלולה למעי הדק בלי להשתהות שעה בקיבה".
ובקוטב השני לפאנאנדוסקופיה, קיימת מחשבה על גלולות ספציפיות, שיתמקדו בפתולוגיות שונות שיסומנו מראש וגלולה פלואורסצנטית שתפענח את הסימון.
כאשר פרופ' אליקים מנסה להפליג לעתיד הרחוק, הוא משער כי במהלך העשור הבא אף יצליחו לפתח גלולה אשר תבצע גם ביופסיה וירטואלית, באמצעות קרני אור באורכי גל שונים.