משתתפים:
ד"ר אילון איזנברג, מנהל היחידה לשיכוך כאב, הקריה הרפואית רמב"ם
ד"ר אבי ויסמן, מנהל היחידה להרדמה סב-ניתוחית, הקריה הרפואית רמב"ם
ציקי אדלר, אחות מתאמת לטיפול בכאב כרוני, הקריה הרפואית רמב"ם
ענת עומר, אחות מתאמת לטיפול תומך אונקולוגי, הקריה הרפואית רמב"ם
אלכס טנסקי,אח מתאם לטיפול בכאב חד, הקריה הרפואית רמב"ם
האם הכאב הוא מחלה?
ד"ר אייזנברג: "כאב כרוני הוא ללא ספק מחלה. נהוג כיום לחלק את הכאב לשני סוגים - כאב חריף וכאב כרוני. אל כאב חריף אנחנו מתייחסים כאל סימפטום, אבל כאב כרוני, הנמשך תקופה ארוכה, אנחנו רואים כמחלה העומדת בפני עצמה".
מה היא תקופה ארוכה?
ד"ר אייזנברג: "כאב כרוני הוא זה הנמשך מעבר לתקופת החלמה צפויה של מצב רפואי או מחלה. יש שמדברים על שלושה חודשים ויש הטוענים שישה חודשים. אני חושב שההגדרה המספרית אינה כל כך חשובה. מה גם, שעל פי סקר אירופאי שגם ישראל נכללה בו, הכאב הכרוני נמשך בממוצע מעל שבע שנים".
זה לא היה כך תמיד, מתי הכאב הוגדר כמחלה?
ד"ר אייזנברג: " זהו קונספט חדש יחסית. הפרלמנט האירופי, לדוגמא, הכריז על הכאב הכרוני 'כעל מחלה בעלת זכות קיום עצמי', כבר בשנת 2001. עם זאת, קיימות הרבה עכבות בנושא הטיפול בכאב, הנובעות – בין היתר- מן המחשבה הרווחת, אך המוטעית, על פיה כאב כרוני הינו סימפטום של מחלה כרונית ואם נלמד לחיות עם המחלה, הכאב יחלוף מעצמו. כדי להבהיר את הדברים, ננסה להשוות כאב כרוני לאי ספיקת כליות כרונית: חולה באי ספיקת כליות יטופל בדיאליזה עד סוף ימיו או לחליפין עד שיעבור השתלת כליה. חולה כאב כרוני יקבל לדוגמא, טיפולי אקופונקטורה (דיקור) שלוש פעמים בשבוע, למשך ארבעה שבועות וזהו- תמה מיכסתו. זו טיפה בים".
ד"ר אילון אייזנברג
ענת עומר: "הנה דוגמא: המון פעמים אני שומעת חולים שאומרים לי: מה אתם מטפלים לי בכאב. תטפלו לי במחלה והכאב יעבור. אם אתחיל להשתמש במשככי כאבים לא אוכל להיפטר מהתרופות האלה...
"אני שואלת אותם האם חולה סוכרת יעז פעם להפסיק את התרופות נגד סוכרת? כמובן שלא! הם לוקחים את התרופות כל החיים. אותו הדבר עם חולי יתר לחץ דם. רק ברגע שהם תופסים את הכאב שלהם כמחלה בפני עצמה, הם מתחילים לשתף פעולה."
האם הכאב הוא לא מנגנון התרעה של הגוף, כך שאם נטשטש אותו זה יפגע במנגנון ההחלמה ?
ענת עומר: "במיון הייתה פעם סברה, שאסור בשום פנים ואופן להחליש כאב חריף לחולה, כי אחר כך הכירורג לא יידע בדיוק איפה המקום ולא יוכל לנתח. כיום, לחולה שבא עם כאב אפשר לתת כל תרופה, כולל 'מורפיום'. זה בשום פנים ואופן לא מטשטש את התמונה. כמו כן, יש היום אמצעי הדמיה מתוחכמים ולא מתבססים רק על בדיקה פיזיקאלית".
| הכוח לשינוי בידיים שלכם
אל תתביישו לשאול האם הבדיקה או הטיפול יכאב ואיך בדיוק הרופא מתכונן לשכך את הכאב. ככל שתשאלו יותר, גם המערכת תשנה את היחס לכאב שלכם
ד"ר אייזנברג: "בעיית חוסר המודעות לכאב מחמירה בעיקר בבדיקות וטיפולים (פרוצדורות), ובעיקר בפרוצדורות קטנות, שנעשות יותר במסגרות של מרפאות ופחות בבתי חולים. לדוגמא, אחוז גבוה של נשים לא תגענה לבדיקת ממוגרפיה שנייה, מכיוון שזו בדיקה מאוד כואבת על פי התנסותן.
אז מה הפתרון?
ד"ר אייזנברג: "לא לכל דבר יש פתרון קל. לחלק מהאנשים, אפשר אולי לנסות לתת משככי כאב לפני כן. לחלק אחר ניתן לשקול שימוש בטכניקות לא תרופתיות. יחד עם זאת כדי שימצא פתרון צריך לבוא לחץ לשינוי גם מהמטופלים אשר קולם בנושא זה לא נשמע עד כה. יש לכך משמעות רבה: לדוגמא, סיפור מתן האפידורל ליולדות באנגליה. למרות שבארה"ב נכנסה לשימוש טכניקת שיכוך הכאב בלידה באמצעות אפידורל כבר בשנות השמונים של המאה הקודמת, הרופאים באנגליה התנגדו לאימוץ השיטה וטענו שהיא מסוכנת ליולדת ולילוד. מה שהביא לשינוי בסופו של דבר היה לחצן של הנשים. דבר דומה יכול להתרחש גם בנושא הטיפול בכאב בפרוצדורות השונות. אנשים שואלים תמיד עד כמה הפעולה מסוכנת , מה הסיכון שהבדיקה או הטיפול יגרמו לי נזק, אבל כמעט לא שואלים על הכאב. לו היה המטופל שואל את רופאו האם הפעולה העומדת להתבצע תכאב לי ומה עומד הרופא לעשות כדי להימנע מכך - אין לי ספק שהיה חל שינוי. אם המערכת הרפואית תחוש בדרישה לנושא זה, השינוי יבוצע מהר יותר ". |
כלומר, זה לא נכון, שאם נטפל בגורם אז גם נטפל בכאב?
ענת עומר: "לא תמיד. לא בחולים אונקולוגים, למשל. הרבה פעמים, למרות הטיפול במחלה ולעיתים רבות אף עקב הטפולים, הכאב אינו חדל ואף מתגבר".
ד"ר אייזנברג: "הכאב הכרוני מהווה אנטי-תזה לכך. בחולי סוכרת מתפתחת לעיתים פגיעה עצבית כואבת. מעטים הסיכויים לפתור את בעיית הכאב, גם אם איזון הסוכרת מיטבי. מעבר לכך יש לזכור שאת רוב המחלות לא ניתן לרפא. הרפואה יודעת לרפא חלק מן המחלות הזיהומיות, לעיתים סרטן וטראומה. רוב המחלות השכיחות בגיל המבוגר אינן ברות ריפוי. להיפך- מחלות ניווניות של מפרקים ועמוד השדרה שהינן שכיחות ביותר הולכות ומחמירות עם הזמן ובמחלות כאלו, אשר אין מהן החלמה, אך טבעי הוא שהכאב יימשך".
האם כאשר אדם נכנס לניתוח, אתם יודעים אם הוא נמצא בקטגוריה מסוימת של סף כאב כזה או אחר, או שאין לכם שום מושג מה אתם מקבלים?
ד"ר וייסמן: "זה עדיין נעלם. אין לי יכולת לנבא את רמת הכ
ד"ר אייזנברג: "לא לכל דבר יש פתרון קל. לחלק מהאנשים, אפשר אולי לנסות לתת משככי כאב לפני כן. לחלק אחר ניתן לשקול שימוש בטכניקות לא תרופתיות. יחד עם זאת כדי שימצא פתרון צריך לבוא לחץ לשינוי גם מהמטופלים אשר קולם בנושא זה לא נשמע עד כה. יש לכך משמעות רבה: לדוגמא, סיפור מתן האפידורל ליולדות באנגליה. למרות שבארה"ב נכנסה לשימוש טכניקת שיכוך הכאב בלידה באמצעות אפידורל כבר בשנות השמונים של המאה הקודמת, הרופאים באנגליה התנגדו לאימוץ השיטה וטענו שהיא מסוכנת ליולדת ולילוד. מה שהביא לשינוי בסופו של דבר היה לחצן של הנשים. דבר דומה יכול להתרחש גם בנושא הטיפול בכאב בפרוצדורות השונות. אנשים שואלים תמיד עד כמה הפעולה מסוכנת , מה הסיכון שהבדיקה או הטיפול יגרמו לי נזק, אבל כמעט לא שואלים על הכאב. לו היה המטופל שואל את רופאו האם הפעולה העומדת להתבצע תכאב לי ומה עומד הרופא לעשות כדי להימנע מכך - אין לי ספק שהיה חל שינוי. אם המערכת הרפואית תחוש בדרישה לנושא זה, השינוי יבוצע מהר יותר ".
ענת עומר: "לא תמיד. לא בחולים אונקולוגים, למשל. הרבה פעמים, למרות הטיפול במחלה ולעיתים רבות אף עקב הטפולים, הכאב אינו חדל ואף מתגבר".
ד"ר אייזנברג: "הכאב הכרוני מהווה אנטי-תזה לכך. בחולי סוכרת מתפתחת לעיתים פגיעה עצבית כואבת. מעטים הסיכויים לפתור את בעיית הכאב, גם אם איזון הסוכרת מיטבי. מעבר לכך יש לזכור שאת רוב המחלות לא ניתן לרפא. הרפואה יודעת לרפא חלק מן המחלות הזיהומיות, לעיתים סרטן וטראומה. רוב המחלות השכיחות בגיל המבוגר אינן ברות ריפוי. להיפך- מחלות ניווניות של מפרקים ועמוד השדרה שהינן שכיחות ביותר הולכות ומחמירות עם הזמן ובמחלות כאלו, אשר אין מהן החלמה, אך טבעי הוא שהכאב יימשך".
האם כאשר אדם נכנס לניתוח, אתם יודעים אם הוא נמצא בקטגוריה מסוימת של סף כאב כזה
או אחר, או שאין לכם שום מושג מה אתם מקבלים?
ד"ר וייסמן: "זה עדיין נעלם. אין לי יכולת לנבא את רמת אב".
ד"ר אייזנברג: "נעשים כיום בעולם, כולל אצלנו בבית החולים, ניסיונות לאתר מראש את האנשים המועדים לפתח כאב בעוצמות גבוהות. באם נדע לאתר מראש אנשים כאלה, נוכל בעתיד לאפשר להם לעבור בשלום את הניתוח ואת התקופה הכואבת שלאחריו".
אתם יודעים היום מי נמצא בקבוצת סיכון לכאב יתר?
ד"ר אייזנברג: "אנחנו מנסים לאתר חולים כאלה אם כי המחקר עדיין בראשית דרכו. ידוע לנו כי בבעלי חיים קיימת נטייה גנטית לפתח או שלא לפתח כאב. אנו סבורים כי המצב בבני אדם דומה, אם כי מדובר בתהליכים מורכבים מאוד. מקובל לחשוב כיום כי לא מדובר בגן בודד האחראי לכאב אלא בקבוצה גדולה של גנים. וזהו דבר שקשה מאוד לזהות. ישנם גורמים נוספים כמו רמת חרדה- עוצמת הכאב נמצאת לעיתים קרובות ביחס ישיר למידת החרדה בה נתון המטופל באותה עת".
| היחידה לשיכוך כאב – הכתובת לסובלים
על פי הסטטיסטיקה, כ-20% מהאנשים שקוראים עכשיו את הכתבה סובלים מכאב כרוני או כאב מסוים שלאחר ניתוח. איפה הם יכולים להשיג טיפול?
ציקי אדלר: "במרכז הרפואי רמב"ם קיימת היחידה לשיכוך כאב, הגדולה ביותר בארץ. זו מרפאה שההתמחות שלה הינה טיפול בכאב כרוני, סוגים מיוחדים של כאב חד, כגון :פריצות דיסק וטיפולים מורכבים לחולים עם כאב הנובע ממחלה ממאירה. עובדים בה שמונה רופאים מתחומים שונים, אחיות בעלות הכשרה מיוחדת ומטפלים שונים מהתחומים הפיסיקליים והנפשיים. יש ביחידה מגוון רחב מאוד של טיפולים נגד כאב, הכוללים טיפולים תרופתיים ופולשניים וגם טיפולים בלייזר, בדיקור סיני, באוסטיאופתיה, בכירופרקטיקה, בפיזיותרפיה ובביו-פידבק.. "
ועדיין אתם מרגישים שלא מספיק אנשים מגיעים לשם?
ציקי אדלר: "בוודאי, אני מרגישה שלא רק הציבור לא יודע עלינו - גם המטפלים שאמורים להפנות אלינו את הסובלים מכאב עדיין לא מספיק מודעים לנושא".
ענת עומר: "עוד דבר שלא הרבה אנשים יודעים הוא, שיש לנו כאן ברמב"ם את המרפאה הגדולה ביותר בארץ לטיפול תומך אונקולוגי, שהטיפול בכאב הוא החלק העיקרי בה. במרפאה פועל צוות רב מקצועי והתור מאוד קצר. עם כל חולה המופנה למרפאה נערך מפגש, שבסופו החולה מקבל פתרונות ראשוניים לכאביו ולסימפטומים הנלווים. כל אחד יכול לפנות למרפאה, אבל לצערי, לא מספיק חולים אונקולוגים אכן נעזרים בנו". |
אין התייחסות במהלך הניתוח לנושא הכאב?
ד"ר וייסמן: "ההתייחסות לנושא הכאב היא בהכנת החולה, כך שלאחר הניתוח נוכל למנוע את כאביו בצורה האופטימאלית.
"ברמב"ם, לדוגמא, אנחנו משתדלים בכל ניתוח שמתחת לגובה הצוואר, לעשות הרדמה אזורית לכל מי שניתן. מקובל היום בעולם, ששיכוך כאב לאחר ניתוח, באמצעות אלחוש 'אפידורל' או 'ספינלי', הוא הטיפול הטוב ביותר למניעת כאב".
שימוש בשיטות ניתוחיות זעיר- פולשניות לא צמצם את הכאב שלאחר ניתוח?
ד"ר וייסמן: "הדברים האלה לא הוכחו. זמן האישפוז בחולים שנותחו בשיטות הזעיר פולשניות אכן התקצר משמעותית, אולם החולים עדיין מדווחים על רמות כאב גבוהות".
מה יכול להיות טיפול בכאב – נותנים תרופה משככת כאבים... יש מעבר לזה?
ד"ר וייסמן: "זה בדיוק מה שאנחנו עושים. אנחנו נותנים תרופה משככת כאב. השאלה היא איך, מה, מתי וכמה נותנים".
עד הרמה שתשכך את הכאב, כל זמן שיש כאב..?
ד"ר וייסמן: "זה מאוד בנאלי, אבל במידה מסוימת, זה נכון. עד לפני שנתיים או שלוש - לא נדרשנו אפילו לבדוק רמות כאב. היום זוהי חובה של הצוות הרפואי לבדוק ואף לתעד רמת כאב".
איך עושים את זה?
ציקי אדלר: "קיים נוהל של משרד הבריאות שתקף מ-2002, המחייב את הצוות הסיעודי לאמוד את הכאב אחת ל-24 שעות. לצורך כך משתמשים ב 'סרגל כאב', המודד את עוצמת הכאב בסקלה בין 0 (מצב בו לא קיים כאב) ל- 10 (שהינו הכאב החזק ביותר). כאשר החולה מדווח על עוצמת כאב מעל 4, הנחשבת לכאב בינוני, מבצעים אומדן בכל משמרת ובו נמדדים גם פרמטרים נוספים, כגון איכות הכאב ובהתאם לכך מותאם הטיפול".
ד"ר וייסמן: "מדידות הכאב הן אומנות בפני עצמה. צריך להסביר לחולים מה פירושו של סרגל הכאב. להגיד לו, לדוגמא: אתה זוכר שבאת לבית החולים עם האבן בכליה והשתוללת וקפצת לתקרה מרב כאב? בוא נגיד שזה 10. כמה זה עכשיו לעומת אז ? החולה הוא הבקרה של עצמו ולכן, ה-10 שלו הוא אולי לא ה-10 שלי".
ענת עומר: "אין כלי אובייקטיבי טוב למדוד כאב. חייבים להאמין לחולה, שאם הוא אומר 10 - אז זה 10".
אלו עוד אמצעים עומדים לרשות המטפל בכאב?
ד"ר וייסמן: "הנטייה העולמית היום היא לשלב בין תרופות מקבוצות שונות. זה נותן שני דברים: 1. טיפול ביותר ממנגנון כאב אחד. 2. הפחתת מינון התרופות בשתי הקבוצות ומניעת תופעות לוואי של כל אחת מהן בנפרד.
"אמצעי נוסף הוא השימוש בשיטות שונות, כמו מכשירים לטיפול בכאב בשליטת החולה. כאשר החולה מחליט שכואב לו הוא לוחץ על לחצן ומטפל. המציאות הוכיחה, שכאשר נותנים לחולה להחליט מתי יקבל תרופה לשיכוך כאב, הכמות הכללית של תרופה אותה הוא מקבל היא נמוכה יותר, מאשר הכמות שאני הייתי קובע לו באופן שרירותי".
מהו הניתוח שלאחריו הכאב הוא החזק ביותר ?
ענת עומר: "אומרים שלידה זה הכאב הכי חזק ואחרי זה הכאב בניתוחי חזה. יחד עם זאת, יולדת אחת תסבול בשקט ולא תוציא הגה ויולדת אחרת תצרח. אין זה אומר שלאחת כואב יותר מהשנייה.כל אחד מביע את כאבו בצורה אחרת. לכן, כל כך חשוב לעשות אומדן כאב מדויק ומקצועי, על מנת לבנות טיפול נוגד כאב אישי מדויק ומהיר".
ד"ר וייסמן: "הכאב לאחר ניתוחי חזה נחשב אצלנו לאחד הכאבים העזים ביותר, בגלל המתיחה וההרס של הצלעות. גם בניתוחים של החלפות מפרקים, כמו החלפות ברך, אנחנו נדרשים לרמת טיפול גבוהה מהרגיל. ככל שהניתוח גדול יותר, מבחינת ההיקף שלו, גודל החתך ואזור החתך - הכאב הוא רב יותר".
אלכס טנסקי: "אנחנו ניגשים לכל חולה בצורה אינדיבידואלית. אף פעם לא באים עם דעות קדומות."בעזרת השיטה האפידוראלית לשיכוך הכאב, דווקא החולים עם הניתוחים הכי כואבים, סובלים הכי פחות. 99% מהחולים שעוברים אצלנו ניתוחי חזה יוצאים מהניתוח עם הרדמה אפידוראלית וכמעט ולא כואב להם. זה רק בזכות הטיפול שהם מקבלים".
ד"ר אייזנברג: "קיימים שני סוגים של כאב בעקבות ניתוח. האחד הינו הכאב המופיע מיד לאחר הניתוח ונמשך מספר ימים או שבועות. השני הוא כאב כרוני, המתפתח בעקבות חלק חלק מן הניתוחים – ובעיקר כאלה שבמהלכם נפגעים עצבים- והוא עלול להמשך תקופה ארוכה מאוד: חודשים או אף שנים.
הישראלים והכאב *
- אחד מכל שישה ישראלים מעל לגיל 18 סובל מכאב כרוני.
- הכאב הנפוץ ביותר בקרב הישראלים הוא כאב גב תחתון.
- 60% מהסובלים מכאב כרוני בארץ הם נשים.
- 25% מהסובלים מכאב כרוני מדווחים כי הכאב לעיתים חזק עד כדי כך שהם מעדיפים למות.
- 16% מהסובלים מכאב אובחנו כסובלים מדיכאון.
* על פי סקר שערך הארגון האירופאי לכאב בשנת 2003 |
"אנחנו יודעים כיום, שקיים קשר בין עוצמת הכאב מיד לאחר הניתוח לבין הכאב הכרוני ולכן הפחתת כאב מיד לאחר הניתוח עשויה להפחית את הסיכון להתפתחות כאב כרוני. מעבר לכך, לטיפול בכאב שלאחר הניתוח משמעויות נוספות: לדוגמא, לאחר ניתוח בבית החזה או בבטן, אנו מצפים מן המטופל שישתעל כדי לנקז את הריאות למנוע תמט של הריאה, העלול לגרום לסיבוכים נוספים. כאב חזק ימנע מן המטופל להשתעל וע"י כך יגדל הסיכון להתפתחות דלקת ריאות. באותה מידה אנו רוצים שהמטופל ירד ממיטתו יום לאחר הניתוח, על מנת להקטין את הסיכון להתפתחות קרישי דם. מטופל כואב לא ירד ממיטתו".
האם סף הכאב של נשים נמוך יותר מאשר של גברים?
ד"ר וייסמן: "ממש לא. לא ראינו זאת בטיפול בכאב החריף לאחר ניתוח".
אלכס טנסקי: "אני לא רואה הבדל בין נשים לגברים בכאב. אבל יש הרבה דברים אחרים שמשפיעים על הכאב. גיל החולה, מורכבות המחלה שלו - אנשים שחולים יותר, מרגישים את הכאב יותר חזק. גם ניסיון קודם משפיע על הכאב. ככל שעולה מספר הפעמים שמבצעים את הפעולה, כך סף הכאב יורד וזה כואב יותר ויותר".
ד"ר אייזנברג: "בקרב הציבור קיימת אמונה על פיה נשים חסינות לכאב. אמונה זו אינה נכונה וסף הכאב אצל נשים נמוך מזה של גברים. כאשר נבדקות עוצמת הכאב אצל נשים וגברים, באותה מחלה או באותו ניתוח, עוצמת הכאב המדווחת על ידי נשים גבוהה מזו שאצל גברים. למשל, במחקר שנערך בבית החולים רמב"ם, בשיתוף עם יחידת הכבד נמצא שעוצמות הכאב אצל נשים שעברו ניקור כבד אבחוני, היו גבוהות יותר מאלו של הגברים, לא רק מיד לאחר ביצוע הפעולה, אלא לאורך 24 השעות שלאחר מכן. וזו רק דוגמא אחת. "אגב, מבלי להעליב אף אחד, או אף אחת, הדבר נכון גם לגבי חולדות. מסתבר כי בתחום זה דומה המוח האנושי לזה של החולדה: גם בחולדות נקבות נמצא סף כאב נמוך יותר מאשר אצל הזכרים".
כמה מהסובלים מכאב כרוני אכן מגיעים לטיפול ?
ציקי אדלר: "כמיליון אנשים במדינת ישראל חולים בכאב כרוני. אבל, רק אחוז אחד מהם מגיע לטיפול במרפאות הכאב. נשאלת השאלה הכיצד ייתכן שבמחלה כה נפוצה, כל כך מעט אנשים מגיעים לטיפול?.
איך את מסבירה את זה?
ציקי אדלר: "קיימות מספר סיבות. ראשית- נושא הטיפול בכאב עדיין אינו מוכר רשמית כהתמחות. לכן רופאים אינם פונים להתמחות בו. במדינת ישראל ישנם רק 60-70 מטפלים שמתמחים בטיפול בכאב. שנית, מקבלי ההחלטות בארץ טרם הפנימו את העובדה שכאב כרוני הינו מחלה ולא סימפטום ועל כן הטיפול בו צריך להינתן ע"י צוות רב מקצועי, הכולל מומחים בנושא. אין עדיין הבנה שהטיפול בכאב כרוני צריך להינתן במרפאות הכאב, בדיוק כפי שמומחים מטפלים בכל מחלה כרונית אחרת".
בלימודי הרפואה לא מתמחים בכאב?
ד"ר אייזנברג: "עד שנת 2000, סטודנט לרפואה יכול היה לסיים בית ספר לרפואה מבלי שנחשף להוראת נושא הכאב ליותר מאשר שעה אחת בלבד. זאת למרות, ששנים קודם לכן כבר היה ידוע שב- 90% ממפגשי רופא-חולה עולה המילה כאב. כיום, אמנם עלה מספר שעות ההוראה בנושא הכאב לכ- 20 שעות. אבל זוהי טיפה בים".
לפרטים נוספים וליצירת קשר פנה למרכז המידע של רמב"ם.