דרכי השתן התחתונות - הפרעות השתנה ושליטה בהשתנה
הפרעות בדרכי השתן התחתונות הן בעיה ממנה סובלים הן נשים והן גברים. שכיחותן של הפרעות אלה עולה יחד עם העלייה בגיל.
פעילות מערכת השתן התחתונה מבוססת על תקינות וסנכרון מערכת העצבים המרכזית, מוח וחוט שדרה ועצבים מרוחקים -פריפריים המעצבים את שלפוחית השתן וריצפת האגן. תנאי נוסף לתפקוד תקין של מערכת השתן התחתונה הוא פעילות תקינה של שריר השלפוחית ושרירי ריצפת האגן.
מערכת שלפוחית השתן מתפקדת בשני שלבים:
- שלב ראשון: שלב אגירת השתן
בשלב זה השתן שנוצר בכליות זורם בשופכנים לשלפוחית השתן. בשלב זה השלפוחית אמורה להכיל כמות של 300-400 מ"ל ללא עליה בלחץ בתוכה וללא גרימת הרגשת דחיפות וצורך העז לרוקן את השלפוחית, עד למועד בו אנחנו מרגישים את הצורך הרגיל בהשתנה ומחליטים שהגיעה העת להשתנה בשירותים. הפרעות בשלב זה מתבטאות בתדירות גבוהה של מתן שתן, תחושת דחיפות להתרוקן וקושי להתאפק ולדחות את ההשתנה, עד מצבים של איבוד שתן ויקיצה בלילה לצורך מתן שתן.
- שלב שני: שלב ריקון השלפוחית
השלב של השתנה מבוקרת ורצונית. בשלב זה לאחר הרגשת הצורך בהשתנה צוואר השלפוחית מתחיל להיפתח ומתחיל כווץ שריר השלפוחית ועליית לחץ בתוכה עד פתיחת הסוגר החיצוני הממוקם בשרירי ריצפת האגן, המאפשר את תחילת קילוח השתן. בשלב זה יש צורך בסנכרון בין כווץ שריר השלפוחית ללחצים לא גבוהים כדי לא לגרום לעליית שתן חזרה לכליות ובין מערכת הסוגר של השלפוחית שצריך כאמור להיפתח ולאפשר לשתן לזרום.
ההפרעות האופייניות בשלב זה הן זרם שתן חלש ומקוטע, צורך בהעלאת לחצי בטן כדי להוציא את השתן מהשלפוחית, הרגשת חוסר ריקון שלם לאחר ההשתנה, טפטוף שתן לא רצוני ועד עצירת שתן מוחלטת וצורך בהכנסת צנתר לשלפוחית.
ההפרעות בכל שלב עלולות לנבוע מתפקוד שלפוחית לא תקין, למשל פעילות יתר כגורם לדחיפות בהשתנה או חולשת שריר שלפוחית השתן כגורם לקשיי ריקון השלפוחית, או כתוצאה מחסימת מוצא השלפוחית, עלי ידי ערמונית מוגדלת, היצרות השופכה או עקב התגברות פעילות הסוגר החיצוני ברצפת האגן במקום הרפיה שלו בעת ההשתנה.
מערך הבירור הרפואי והטיפולי
הבירור הרפואי, הבדיקות והטיפולים מבוצעים על ידי צוות היחידה לנוירואורולוגיה שרכש מיומנות גבוהה בתחום בעזרת השתלמויות עמיתים בארץ ובעולם, השתתפות בכנסים וקורסים בנושאי הפרעות השתנה ושליטה בהשתנה, תפקוד מיני, פריון ועוד. הצוות כולל אורולוגים, גניקולוגים, פזיותרפיסטים, מטפלים מיניים (סקסולוגים) וצוות סיעודי אקדמאי.
על פי הצורך מתקיים דיון רב מקצועי במטופלים מורכבים.
סיפור המחלה – אנמנזה
הבירור הרפואי מתחיל בשיחה עם המטופל. בין יתר השאלות יש לברר את אופי התלונות - האם קשורות לשלב האגירה או לשלב ההשתנה או לשניהם, מהי שכיחות ההפרעות (רק במקרים בודדים או מצב קבוע), האם קשורים לשתייה, מצב רפואי (דלקת שתן, סוכרת, מחלות מערכת העצבים כמו פרקינסון או שבץ מוחי, כריתת ערמונית, לידות, קרינה או ניתוחים באגן ובטן, תרופות, מצב קוגניטיבי וכריתות רחם ועוד). מבוצעת הערכה של מידת ההפרעה לאיכות החיים ושל סיבוכים רפואיים הנגרמים מההפרעה. יש לבצע תאום ציפיות עם המטופל, לבדוק אפשרות של עזרה בבית בטיפולים ונכונות ויכולת המטופל להתמיד בטיפולים שונים כמו פיזיותרפיה לחיזוק שרירי ריצפת האגן.
בדיקה גופנית
לאחר דיון עם המטופל מבוצעת בדיקה גוםפנית מכוונת של מערכת השתן התחתונה הערכה של הערמונית וריצפת האגן. אצל גברים מבוצעת בדיקה רקטלית ואצל נשים בדיקה גניקולוגית.
בדיקות דרכי השתן התחתונות
הבדיקות הבסיסיות הן בדיקות שתן כלליות ותרבית שתן. בהסתמך על סיפור המחלה ובדיקה גופנית מבצעים בדיקות דימות של על-קול בדרכי השתן, או MRI של הבטן, MRI של האגן או MRI של מערכת השתן. בדיקות אורודינמיות כולל רישום חשמלי של פעילות הסוגר EMG, עם ובלי שילוב צילום שלפוחית (וידאו אורודינמיקה), EMG של שרירי האגן, וכן הערכת תפקוד ריצפת האגן על ידי פיזיוטרפיסטית שהשתלמה בנושא תפקוד ריצפת האגן.
טיפולים בהפרעות השתנה
עם השלמת הבירור הרפואי נקבעת תוכנית טיפול מותאמת אישית למטופל.
קשת הטיפולים נעה בין טיפול התנהגותי, המלצות לירידה במשקל, שינוי תזונתי, טיפול בכדורים , פיזיותרפיה וביופידבק של ריצפת האגן, צנתורים עצמיים לסירוגין, ניתוחים הן בנשים ובגברים של סוגר מלאכותי ורצועות סביב השופכה TVT, SLING , הרחבות שופכה, השתלת נוירוסטימולטור לטיפול בשלפוחית "עצלה" עם קשיי ריקון, הזרקות בוטוקס לשלפוחית, שטיפות שלפוחית במצבי "שלפוחית כואבת" ועוד.