בקיצור נמרץ

מאת: אתי דור־נחום

השמנת היתר החולנית שממנה סבל אודי בן ה־14 השפיעה על דימויו העצמי והחברתי ואף סיכנה את חייו. הוא סבל מיתר לחץ דם ולחץ תוך גולגולתי שכמעט הוביל לעיוורונו. אחרי אינספור ניסיונות כושלים להפחית במשקל באמצעות דיאטות ופעילות גופנית, המוצא היחיד שנותר בפניו היה ניתוח לקיצור קיבה. הוא הגיע מלווה בהוריו לפגישת ייעוץ עם ד"ר אחמד עסליה, סגן מנהל המערך לכירורגיה כללית ומנהל היחידה לכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת ובריאטרית בקריה הרפואית רמב"ם.
בתום הפגישה, כשהתברר שהנער עומד בקריטריונים המקובלים, הוחלט לבחור באופציה הניתוחית.
אודי עבר בהצלחה ניתוח "שרוול קיבה" בשיטה לפרוסקופית (ללא חיתוך הבטן). הניתוח הקטין את נפח קיבתו באופן ניכר וסייע לו להפחית כ־70% מעודף משקלו. יחד עם זה חלף יתר הלחץ התוך גולגולתי והושג שיפור משמעותי באיכות חייו.
ההגדרה הרפואית המקובלת לעודף משקל נקבעת לפי אינדקס מסת הגוף, Body Mass Index) BMI). "פרמטר זה משקלל את משקל הגוף בקילוגרם חלקי הגובה במטרים בריבוע", מסביר ד"ר עסליה. "מדד ה־BMI הנחשב למשקל תקין לאדם מבוגר נע בין 18.5 ל־25. כשהמדד הוא מ־25 עד 30 מדובר בעודף משקל. BMI הנע בין 30 ל־35 מוגדר כהשמנה. השמנת יתר חולנית נחשבת כ־BMI מעל 35 עם מחלות נלוות או BMI מעל 40 (ללא מחלות). BMI מעל 50־55 נחשב להשמנת יתר חולנית קיצונית".

מה גורם להשמנה יתר?
"סיבות גנטיות, אך גם כאלה הקשורות לאורח החיים, להרגלי האכילה ולצריכת המזון. צריכה רבה של פחמימות ומזון מהיר וחוסר פעילות גופנית עלולים לגרום להשמנה. במדינות מתפתחות ובמזרח הרחוק (הודו, למשל) לא היו מוטרדים מהשמנת יתר עד שגם אליהם חדרו הרגלי צריכה מערביים".
את צורות ההשמנה אפשר לחלק לשתי קבוצות בהתאם לפיזור השומן בגוף: "השמנת אגס" - עודף שומן בעיקר באזור הירכיים, השכיח יותר בקרב נשים ומלווה בפחות סיכון בריאותי; ו"השמנת תפוח" - השמנה מרכזית באזור הבטן (הכרס הגדולה) הנחשבת למסוכנת יותר מבחינה בריאותית. לפיכך, המדד המייצג בצורה נאמנה יותר את התחלואה הנלווית להשמנה הוא היקף מותניים הגדול מ־102 ס"מ בקרב גברים ו־88 ס"מ בקרב נשים".

יעיל לסוכרתיים
בשנים האחרונות הפכה השמנת היתר למגפה מדאיגה המתפשטת גם בקרב בני הנוער. "אחד מכל שישה אנשים ברחבי העולם סובל מעודף משקל או מתופעת השמנת יתר", מסביר ד"ר עסליה. "נתון מדאיג זה מצטרף לנתון מדאיג לא פחות ולפיו 16% מהאוכלוסייה בישראל נחשבים שמנים על פי הגדרה רפואית". בשלושת העשורים האחרונים עלה מספר הסובלים מהשמנה בארץ פי שלושה.
מעבר להשלכות האסתטיות, להשמנת יתר חולנית ישנן השלכות בריאותיות שהן לעתים חמורות ומסכנות חיים, כמו מחלות לב וכלי דם, יתר שומנים בדם, סוכרת, דום נשימה בעת שינה, שכיחות מוגברת של מחלות סרטן, בעיות פוריות ועוד.
לאחרונה הודיע משרד הבריאות על הרחבת הקריטריונים לביצוע הניתוחים כחלופה טיפולית לחולים סוכרתיים שאינם מאוזנים על ידי טיפול תרופתי עם BMI בין 30 ל־35. "מחלת הסוכרת מוכרת כמחלה כרונית חשוכת מרפא", אומר ד"ר עסליה. "מחקרים רבים שנערכו בשנים האחרונות הוכיחו שניתוחים לטיפול בהשמנה יתר חולנית מביאים לריפוי מסוכרת, או לחלופין: להטבה של ממש בכל המדדים בקרב רוב החולים. המנגנון מורכב וכולל בחלקו ירידה ניכרת בצריכת הקלוריות, ירידה במסת השומן בהמשך, ובנוסף שינויים בהפרשת הורמונים מסוימים (1־GLP, למשל) המופרשים במעי, שככל הנראה הם אלה שאחראים לשיפור המיידי הנצפה עוד לפני הירידה במשקל".
לא רק הטיפול בסוכרת הקפיץ את הפופולריות של הניתוחים, אלא גם גורמים נוספים, ביניהם: פיתוח שיטות לפרוסקופיות לביצוע הניתוחים, דבר המקל על ההחלמה, הצטברות ידע וניסיון על היעילות והבטיחות של הניתוחים בשנים האחרונות, דבר שהתבטא בפרסום מספר רב של מאמרים בעיתונות הרפואית המובילה ועזר לבסס את מעמדם של ניתוחים אלה ברפואה המודרנית.
בשנת 2011 בוצעו ברמב"ם כ־450 ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר, ובכל חודש יש בין 80 ל־100 פניות של חולים שמתעניינים בניתוחים. "לרוב פונים לאפשרות הניתוחית אנשים הסובלים מעודף משקל חולני שניסו לעשות דיאטות ולא הצליחו לרדת במשקל או שלא הצליחו לשמור על המשקל שהושג. חלקם עברו גם ניסיונות של טיפולים תרופתיים וטיפולים במסגרת קבוצות תמיכה. במובן מסוים הניתוח הוא המוצא האחרון שלהם, מה גם שהפתרון הכירורגי להשמנת יתר חולנית נכלל בסל הבריאות, ומטופל העומד בקריטריונים זכאי לעבור את הניתוח במערכת הציבורית ללא תשלום".

מהם הקריטריונים לעבור את הניתוח?
"מטופלים עם 40BMI ומעלה או מטופלים עם 35BMI ומעלה הסובלים מבעיות בריאות הנלוות למחלה, כמו סוכרת, יתר שומנים בדם, דום נשימה בשינה ויתר לחץ דם. ארבעת סוגי הניתוחים המקובלים בארץ הם: שרוול קיבה, ניתוח הטבעת המתכווננת, מעקף קיבה וניתוח מעקף התריסריון. כל הניתוחים מבוצעים בשיטה לפרוסקופית.

שרוול קיבה
מה זה: ניתוח שבמהלכו כורתים כ־75%־80% מהקיבה ומשאירים קיבה קטנה הנראית כמו "שרוול" בנפח של 60־120 סמ"ק. לאחר הניתוח יחוש המנותח תחושת שובע ומלאות מוקדמת בעת שתייה או אכילת כמות קטנה של מזון. בנוסף ישנה ירידה ניכרת בתיאבון בעקבות ירידה ברמת ההורמון גרלין, האחראי לתחושת הרעב שמקורו בדופן הקיבה העליונה והאמצעית, שכאמור נכרתה ברובה. הירידה בתיאבון בשילוב עם הקטנת הקיבה גורמות לירידה של ממש במשקל בשיעור שנע בין 60% ל־70% מהמשקל העודף בטווח של חצי שנה עד שנה מהניתוח.
למי מיועד: לחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית.
יתרונות: אין שינוי מהותי במערכת העיכול, אפשר לחזור לאכילה של רוב המזונות לאחר חודשיים־שלושה, ירידה בתחושת הרעב, היעדר גוף זר (כמו טבעת), היעדר השקה בין הקיבה למעיים (כמו במעקף קיבה), כך שנמנעים סיבוכים כמו חסימות מעיים ובעיות שונות בהשקה. כמו כן, במקרה של עלייה חוזרת במשקל, עדיין יש מגוון אפשרויות תיקון כירורגיות.
חסרונות: הסיבוכים האפשריים כוללים דימום (שלרוב נפסק מאליו), דליפות מהקיבה (בשיעור של 1%־1.5%) שמצריכות התערבויות אנדוסקופיות, אשפוזים ארוכים ואף ניתוחים חוזרים, ריפלוקס באחוז קטן וכן השרוול יכול להתרחב עם עלייה חוזרת במשקל בשיעור של 15%־20% (וזאת במעקב של 6־7 שנים).
לאחר הניתוח: לאחר ההחלמה יש לשנות את הרגלי האכילה והשתייה (אכילה בריאה יותר, ארוחות קטנות לעתים קרובות ואכילה איטית), להיות במעקב רפואי ודיאטתי צמוד, ליטול תוספי תזונה ולעסוק בפעילות גופנית.

מעקף קיבה
מה זה: אחד הניתוחים הפופולריים בעולם וגם בארץ, המביא לירידה דומה במשקל כמו בניתוח שרוול קיבה. במהלכו יוצר המנתח כיס קיבה קטן בנפח של כ־30 סמ"ק ומחבר אותו ישירות למעי הדק תוך מעקף של יתרת הקיבה, התריסריון ותחילת המעי הדק, כך שלאחר הניתוח יש מעבר מהיר של האוכל אל המעי הדק. הדבר מביא לעלייה בהורמונים מסוימים כמו 1־GLP ו־PYY, שמשפרים את הפרשת האינסולין מהלבלב ומדכאים את תחושת הרעב (בנוסף לרמות הנמוכות של גרלין). מעבר מהיר של פחמימות זמינות (בייחוד מתוקים) עלול לגרום למנותחים ל"תסמונת ההצפה", שאליה נלווים כאב בטן, הזעה, דפיקות לב וחולשה. החולים המבקשים להימנע מתחושות אלה נמנעים מאכילה מהירה ומאכילת מתוקים, מה שמסייע לרדת במשקל ומהווה מענה טוב לאכלני המתוק הכפייתיים.
למי מיועד: באופן כללי לסובלים מהשמנת יתר חולנית, ובאופן ספציפי לאלה שנכשלו בניתוחי טבעת קודמים או בניתוח שרוול קיבה, לאכלני מתוק כפייתיים, לסובלים מריפלוקס קיבתי־ושטי ( צרבות והקאות) וככל הנראה לחולים עם סוכרת לא מאוזנת.
יתרונות: שיעור הסיבוכים המיידיים היום מתקרב לזה של ניתוח השרוול. בזכות הניסיון שהצטבר, הניתוח נחשב בטוח, יעילותו מוכחת לטווח הרחוק (מעל 20 שנה) והוא משלב מנגנונים של הגבלת האכילה, תת ספיגה מסוימת ושינויים הורמונליים משמעותיים.
חסרונות: הניתוח נחשב למורכב יותר מבחינה טכנית, דבר העלול להיות כרוך ביותר סיבוכים (בייחוד לטווח הרחוק, כמו כיב בהשקה למעי הדק וחסימת מעיים). חובה ליטול תוספי תזונה כל החיים עקב תת ספיגה מסוימת שלהם. יש קושי במתן מענה כירורגי במקרים של עלייה חוזרת במשקל (10%־15% במעקב של עשר שנים).
לאחר הניתוח: כמו בניתוח השרוול, בתוספת הקפדה על מעקב ונטילת תוספי תזונה לכל החיים. כמו כן יש להימנע מאכילה מהירה, בייחוד של פחמימות זמינות.

ניתוח טבעת
מה זה: ניתוח שבמהלכו מותקנת טבעת סיליקון מתכווננת על חלקה העליון של הקיבה, כך שהיא חובקת את הקיבה ומאפשרת מעבר צר דרכה. בדרך זו נוצר מעין כיס קטן שנפחו כ־20־30 סמ"ק (נפח של שתי כפות מלאות) בחלק העליון של הקיבה וחלל גדול יותר בחלק התחתון. כשהמזון מגיע מהוושט, הוא ממלא את הכיס הקטן במהירות ומשם הוא עובר באיטיות לחלקה התחתון של הקיבה. כשהכיס מתמלא, המנותח אינו מסוגל לאכול עד שהוא יתרוקן. בעקבות זאת חלה במשך הזמן ירידה במשקל. הקיבולת וקצב ההתרוקנות של הקיבה המוקטנת נקבעים באמצעות ניפוח הטבעת בנוזל המוחדר דרך צינורית הממוקמת בדופן הבטן מתחת לעור. מאחר שהטבעת מתכווננת, אפשר להדק אותה בהתאם לצורך באמצעות הוספת הנוזל וכך להקטין את קוטר המעבר, או לחלופין - לשחרר אותה ולהגדיל את קוטר המעבר דרכה על ידי הוצאת הנוזל. הוספת הנוזל והוצאתו מבוצעות במרפאה ולעתים תחת שיקוף רנטגן, אך ללא צורך בניתוח נוסף.
למי מיועד: למטופלים הסובלים מהשמנת יתר חולנית שנרתעים משינויים בלתי הפיכים במערכת העיכול.
יתרונות: ניתוח קצר ופשוט יחסית שאינו פוגע בספיגה של מרכיבי התזונה. כמו כן, אפשר להסיר את הטבעת אם היא לא עוזרת או במצבים של חוסר סבילות. בנוסף שיעור הסיבוכים המסכנים חיים ושיעורי התמותה הכרוכים בניתוח עצמו הם הנמוכים ביותר מבין הניתוחים לטיפול בהשמנת יתר.
חסרונות: מדובר בהכנסה של גוף זר. הטבעת יכולה להחליק, לחדור לקיבה, לפתח נזילה (ואז היא מאבדת את יעילותה) או להזדהם. אין ירידה בתיאבון, שכיחות ההקאות גבוהה יחסית (פגיעה באיכות החיים), וקיימת הגבלה במגוון המזונות שאפשר לאכול. בנוסף יותר מ־50% מהמנותחים עולים בחזרה במשקל, מה שמחייב ניתוחים נוספים בהמשך לצורך הטיפול בהשמנה.
לאחר הניתוח: חשוב להקפיד על אכילת כמויות קטנות של אוכל בצורה מסודרת ולא להרבות באכילת מתוקים. הקשר עם המנתח חשוב במיוחד כדי להגיע למידה הנכונה של הניפוח. שאר ההנחיות שנכתבו בנוגע לניתוחים האחרים תקפות גם כאן.

מעקף תריסריון
מה זה: ניתוח המבוצע ברמב"ם בשנה האחרונה בגרסתו המקורית (סקופינרו) שמוכחת כבר יותר מ־30 שנה. הניתוח מבוסס על הרעיון שחלק גדול מהמזון לא נספג בגוף אלא יוצא ממנו בדרך טבעית על ידי כמה יציאות ביום (בין 2 ל־4). בשלב הראשון מסירים כשני שלישים מהקיבה. החלק הקטן שנותר מתפקד כקיבה לכל דבר בקיבולת של 300־400 מ"ל, מה שמאפשר אכילה כמעט רגילה. בשלב השני יוצרים מעקף של התריסריון ורוב המעי הדק. משאירים בעצם כ־50 ס"מ של המעי הדק הסופי לערבוב בין המזון למיצי העיכול. הדבר מגביל את יכולתו של הגוף לספוג קלוריות מהמזון העובר במערכת העיכול.
למי מיועד: לאנשים עם BMI גבוה מאוד (השמנה קיצונית) או לכאלה שעברו ללא הצלחה ניתוחים קודמים לקיצורי קיבה (בייחוד ניתוחי טבעות לא מתכווננות ישנים וניתוחי טבעות מתכווננות).
יתרונות: ירידה של 90% מעודף המשקל. המנותחים נהנים ממגוון גדול יותר של מזון מכיוון שלקיבתם יש קיבולת גדולה.
חסרונות: המנותחים מתפנים מספר רב יותר של פעמים ביום. הפחתת הספיגה של המזון עלולה לגרום לחסרים תזונתיים. כדי להימנע מכך יש ליטול תוספי תזונה כל החיים ולבצע בדיקות דם תקופתיות. הניתוח דורש שינוי באורח החיים.
לאחר הניתוח: אף על פי שמעקף תריסריון מאפשר למנותחים שאוהבים לאכול להמשיך לצרוך כמויות של מזון, מומלץ לשמור על אורח חיים בריא, תזונה מאוזנת, מעקב צמוד וכושר גופני.

ויש לזכור: בניתוח לא נגמר הטיפול בהשמנה! הניתוח הוא רק התחלה של תהליך המחייב שינוי מתאים באורח החיים, בהרגלי האוכל והשתייה (לכל החיים) ובמעקב רפואי ותזונתי לפחות בשנים הראשונות. מכאן החשיבות של מסגרת טיפולית מתאימה גם לאחר הניתוח, דבר המבטיח תוצאות טובות יותר הן מבחינת הירידה במשקל והן מבחינת מניעה של סיבוכים תזונתיים וטיפול נאות יותר במחלות הנלוות.


ייעוץ רפואי: ד"ר אחמד עסליה, סגן מנהל המערך לכירורגיה כללית ומנהל היחידה לכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת ובריאטרית בקריה הרפואית רמב"ם