מלחמת עצבים

מאת: אתי דור־נחום

ראייה מטושטשת, עייפות וחוסר שיווי המשקל היו הסימנים המדאיגים הראשונים שהטרידו את מנוחתה של אסנת (שם בדוי)בת ה- 31. כשהם הלכו וגברו היא הופנתה לנוירולוג, וזה חשד שהצעירה חולה בטרשת נפוצה. במרפאה לטרשת נפוצה בקריה הרפואית רמב"ם אימתו את החשד לאחר שעברה סדרת בדיקות, ביניהן בדיקת MRI של המוח וחוט השדרה.
"אסנת הגיעה אלינו לאחר לידת בתה השלישית", מספרת ד"ר אלה שיפרין, אחראית המרפאה לטרשת נפוצה ברמב"ם. "מאחר שמדובר בצעירה שנמצאת בתקופת הפוריות, היה לנו חשוב להתאים לה טיפול שלא יפגע בפוריותה. למרבה המזל, מחלתה אובחנה בשלביה המוקדמים, כך שיכולנו להתאים טיפול שמאפשר לה לשמור על איכות חיים טובה ולהפחית את קצב הופעת ההתקפים של מחלה ובכך למנוע אשפוזים. כיום אסנת נמצאת במעקב במרפאה ולצד מחלתה היא מנהלת שגרת חיים, עובדת ומגדלת את בנותיה".

המקרה של אסנת מלמד על ההתקדמות הניכרת שחלה בשנים האחרונות באבחון הטרשת הנפוצה ובטיפול בה. "לפני 20 שנה לקח בין חמש לשבע שנים להגיע לאבחנה", אומרת ד"ר שיפרין. "כיום אפשר להגיע לאבחנה בעזרת הטכנולוגיות האבחוניות החדשניות בתוך כחצי שנה מהופעת התסמינים. בהתאם לכך גם ההתוויות להתחלת הטיפול התרחבו והן כוללות יותר חולים. בעוד שבעבר הדרישה להתחלת הטיפול הייתה הופעת שני אירועים קליניים, המתבטאים בסימנים נוירולוגיים חדשים שונים, היום כבר בעת הופעת הסימנים הראשוניים החולה עובר בדיקות. אם מתמלאים הקריטריונים האבחנתיים, הוא יקבל טיפול בלי צורך לחכות להופעת ההתקף הנוסף, דבר המאפשר לחולים איכות חיים טובה יותר".

המסרים החשמליים נפגעים
טרשת נפוצה (Multiple Sclerosis או MS) היא מחלה כרונית שבמהלכה מערכת החיסון תוקפת פעם אחר פעם את מערכת העצבים המרכזית - המוח וחוט השדרה, וגורמת לתהליך דלקתי מתמשך ומשתנה מפאזה פעילה לפאזה כרונית. המחלה פוגעת בחומר שנקרא מיאלין (חומר לבן) במערכת העצבים המרכזית, שהוא המרכיב החשוב במעטפת של סיבי העצבים, ותפקידו לבודד את הסיבים ולאפשר העברה מדויקת ומהירה של המסרים החשמליים בין תאי העצב (נוירונים).
"בעקבות הפגיעה וההרס של המיאלין נוצרת הפרעה או האטה בהעברת המסרים החשמליים במוח ובחוט השדרה", מסבירה ד"ר שיפרין. "בו זמנית מתרחש תהליך של הפחתה בנפח המוח עקב ניוון של התאים עצמם".
הפגיעה מתבטאת בהפרעות תפקודיות באחת או יותר מהמערכות העצביות, ביניהן, המערכת התחושתית, המוטורית, מערכות היציבה , הקואורדינציה והראייה.
המחלה תוארה בסוף המאה ה־18 ע"י הנוירו־פסיכיאטר הצרפתי פרופ' ז'אן מרטין שרקו. כשחקר את הפתולוגיה של רקמת המוח, הוא התרשם שבעקבות הפגיעה במיאלין נוצרות על סיבי העצבים מעין צלקות שאותן כינה "טרשות". מאחר שהטרשות האלו מפוזרות על מקומות שונים במערכת העצבים נוסף התואר "נפוצה".
היום יודעים כבר הרבה יותר על המחלה הזאת, אך השם "המקורי" נשאר ללא שינוי.

התקפים ניתנים לחיזוי
המחלה מתבטאת בתסמינים שונים ובהם: הפרעות ראיה, הפרעות תפקודיות בגפיים, חולשה, עייפות, חוסר שיווי משקל ועוד. "מהלך המחלה שונה מחולה לחולה", מסבירה ד"ר שיפרין. "לא כל החולים הלוקים בה מגיעים למצב של קשיים תפקודיים וחלק מהם כלל לא סובלים מהפרעות תפקודיות מהותיות, אפילו שנים רבות לאחר תחילת המחלה. החולים למעשה סובלים מהתקפים שתדירותם וחומרתם משתנה במהלך השנים".
התקף אופייני הוא הופעה של תסמין חדש לפרק זמן של יותר מ־24 שעות, הנמשך כמה שבועות ומשתפר בהדרגה לחלוטין או באופן חלקי. באמצעות מתן טיפול מתאים אנו מצליחים להפחית את חומרתו ומשכו באופן ניכר".
איך מאבחנים את המחלה?
"האבחנה מבוססת בדרך כלל על המהלך הקליני ועל בדיקות הדמיה מסוג MRI של המוח וחוט השדרה, בדיקת נוזל חוט השדרה (LP) וכן בדיקות אלקטרו פיזיולוגיות שונות".
מה גורם למחלה וכמה לוקים בה?
"הגורם למחלה עדיין איננו ידוע. ישנן תיאוריות המנסות להסביר כיצד היא מופיעה. בארץ חיים כ־5,000 חולים, 1,000 מהם מתגוררים באזור הצפון".
באילו גילאים בדרך כלל מתפרצת המחלה ?
"המחלה מתפרצת לרוב בטווח השנים שבין 18 ל־50, כשהגיל השכיח לאבחון הוא בעשור השני ובתחילת העשור הרביעי לחיים. שכיחות המחלה גדולה יותר בקרב נשים".

גמישות טיפולית
אמנם עדיין לא נמצאה התרופה שמביאה לריפויה המוחלט של המחלה, אולם קיימות מגוון תרופות יעילות הכלולות בסל הבריאות. בנוסף נחקרות כמה תרופות נוספות ומתבצע מחקר הבוחן השפעת השתלת תאי מוח עצם (או תאי גזע – stem cells).
התרופות שיצאו לשוק עד שנת 2002 הן תרופות ה"קו הראשון" לטיפול בMS ומקובל להתחיל טיפול באחת מהן. התרופות שהופיעו לאחר מכן, ואלה שעדיין מצויות במחקר ובתהליך הפיתוח, שייכות לדור חדיש יותר ומבוססות על מנגנון התערבות בתהליך ההתקפה החיסונית בשלבים המוקדמים שלה. אך מאחר והן נמצאות בשימוש זמן קצר יחסית, אין מידע מלא בנוגע להשפעת התרופות על הפוריות, על העובר ועל הקשר האפשרי שלהן להופעה עתידית של מחלות ממאירות.
"המגוון הרחב של הטיפולים העומד לרשותנו מקנה גמישות רבה בהתאמת הטיפול לחולה", אומרת ד"ר שיפרין. "השאיפה היא להתאים טיפול שיאפשר לחולה לשמור על שגרת חייו ועל איכותם, להקל על התסמינים של המחלה, להפחית את תדירות ההתקפים ואת חומרתם, להאריך את משך הזמן בין התקף להתקף ולהיטיב את מצב החולה בין ההתקפים. בנוסף, מטרת הטיפול ליצור שינוי במהלך המחלה כדי להאט את התקדמותה . חשוב לנו לשמור על רמה תפקודית המספקת את החולה לזמן ממושך ככל שניתן ולמנוע הידרדרות למצב של נכות".


גלגולן של תרופותעד שנת 1993 לא היה טיפול למחלה. מאז אחת לכמה שנים יוצאת לשוק תרופה חדשה.

טיפולים מונעים:
1993: בטאפרון ((Betaferon : תרופה מקבוצת אינטרפרונים (חלבון טבעי המיוצר במערכת החיסונית ותפקידו להאט ולדכא את הפעילות ההרסנית של התאים הלבנים (לויקוציטים) במערכת החיסונית כנגד המערכת העצבית). הבטאפרון, חלוצת התרופות המונעות, ניתנת בהזרקה תת עורית על ידי החולה בעצמו אחת ליומיים.
תופעות לוואי: תופעות מקומיות של אודם וצריבה באזור ההזרקה, תחושה של מעין שפעת למשך כמה שעות. התופעות הולכות ופוחתות עם הזמן ואינן מופיעות בכל הזרקה. לא נצפו תופעות לוואי בזמן היריון, ולכן אין עוד התווית נגד מוחלטת לשימוש בהריון, אלא על פי שיקול הרופא המטפל.
יתרון: ההיענות לטיפול גבוהה. חולים שהחלו לקבל טיפול מוקדם הראו הפחתה ניכרת בהתקדמות המחלה ודחיית נכות מצטברת לכמה שנים ןכן יתרון מובהק בתוחלת החיים.
חסרון: התרופה ניתנת בהזרקה תת עורית.

1996: אבונקס (Avonex): שייכת לקבוצת האינטרפרון בטא תת־סוג אי. ניתנת בהזרקה דרך השריר בבית על ידי החולה.
תופעות לוואי: תחושה של מעין שפעת, אודם וצריבה סביב אזור ההזרקה, כאבי שרירים, חולשה וסחרחורת. אפשר לקבל טיפול מקל לתופעות האלה.
יתרון: הזריקה ניתנת רק פעם בשבוע.
חסרון: תופעות הלוואי עשויות לגרום לחולה להיות מותש למשך יום שלם.

1996: קופקסון (Copaxone, Glatiramer Acetate): ניתנת בהזרקה תת עורית על ידי החולה. התרופה המיוצרת על ידי חברת TEVAונמצאת בשימוש במדינות רבות בעולם. היא עשויה ממולקולה סינטטית "המדמה" חלקים של חלבון המיאלין ומונעת הרס מוחלט שלו במקומות שונים במערכת העצבים המרכזית.
תופעות לוואי: תופעות עוריות במקום ההזרקה: אודם, כאבים, נפיחות, הופעת צלקות. כמו כן דפיקות לב מוגברות, לחץ בחזה וקשיי נשימה שחולפים בהדרגה.
יתרון: מתאימה מאוד לחולים שמחלתם עמידה לתרופות אחרות או מפתחים תופעות לוואי או אלרגיה אליהן.
חסרון: הזרקה יומיומית.

2000: נובנטרון (Novantron, Mitoxantron): מיועדת לחולים עם מחלה בהתקדמות מואצת. ניתנת במתן תוך ורידי באשפוז.
תופעות לוואי: התרופה היא סוג של כימותרפיה ובעלת תופעות לוואי רבות, כולל השפעה על התפקוד הלבבי. כמו כן קיימת השפעה שלילית על מח העצם, עלייה בשיעור מחלות זיהומיות ועלייה בסיכון לפתח מחלות דם.
יתרון: מאפשרת לעצור את ההתקדמות המהירה של המחלה בחולים נבחרים עם מהלך מחלה קשה ו"סוער".
חסרון: פרופיל תופעות לוואי שמגביל מאוד את השימוש בה ואפשרות להשתמש בה לטווח קצר יחסית.

2002: רביף (Rebif): שייכת לקבוצה של אינטרפרון בטא תת סוג אי. ניתנת בהזרקה תת עורית על ידי החולה שלוש פעמים בשבוע.
תופעות לוואי: אודם וצריבה סביב מקום ההזרקה, עייפות ותחושה של מעין שפעת.
יתרון: גמישות רבה בהתאמת המינון וצורת המתן. מכשור ההזרקה ממוחשב ומתקדם כך שהחולה נהנה מנוחות של ההזרקה.
חסרון: הזריקות ניתנות שלוש פעמים בשבוע.

2006: טיסאברי (Tysabri): ניתנת לחולים שסובלים מהתקפים קשים בתדירות גבוהה. ניתנת דרך הווריד פעם בחודש באשפוז.
תופעות לוואי: השימוש בתרופה עלול לגרום לעלייה בשיעור המחלות הזיהומיות וכן לתגובות אלרגיות. התרופה עלולה לעורר מחלה ויראלית שבעצמה עלולה לפגוע במערכת העצבים, אם כי אפשר לבדוק מראש אם החולה נושא את הווירוס, ולהימנע מטיפול בחולים אלה.
יתרון: התרופה נחשבת יעילה מאוד. היא מפחיתה את התהליך הדלקתי במוח במידה ניכרת, מורידה את תדירות ההתקפים וחומרתם בחולים עם מחלה פעילה מאוד.
חסרון: קיים דיכוי מסוים של מערכת החיסון. יש להפסיק את התרופה לפחות כמה חודשים לפני מעבר לטיפולים אחרים או לפני כניסה להריון.

2010: גיליניה (Gilenia): מהווה פריצת דרך משמעותית מאחר וזו התרופה הראשונה הניתנת בטבליות דרך הפה. ניתנת לחולים שאצלם המחלה פעילה יחסית מבחינת חומרתה ותדירות ההתקפים והן מבחינת ביטויה בבדיקות MRI.
תופעות לוואי: עלולה לגרום לדלקת גרון, דלקות בסמפונות ובשלפוחית השתן, עלולים להופיע שינויים זמניים והפיכים בכמות הלויקוציטים ואנזימי הכבד בבדיקות הדם.
יתרון: אין צורך בזריקות, אין תופעת לוואי של מעין שפעת.
חסרון: מלבד תופעות הלוואי שצוינו, עלולה להשפיע על העיניים ולכן יש צורך במעקב סודר, עלולה לגרום באופן זמני לשינוי ערכי לחץ הדם והדופק ולכן נטילה של כדור ראשון מתבצעת במסגרת בית החולים. יש להפסיק את התרופה מספר חודשים מראש לפני כניסה להיריון או לפני מעבר לתרופות אחרות. יש לנקוט אמצעי זהירות מיוחדים אצל חולים שאינם מחוסנים נגד לאבעבועות רוח.


איך מגיעים אלינו?
המרפאה לטרשת נפוצה נמצאת בבניין המחלקה הנוירולוגית.
שעות הפעילות: יום ראשון בין השעות 09:00-11:00, יום שני בין שעות 12:00-15:30 ויום רביעי בין השעות 09:00-14:00
זימון תורים בטלפונים: 3524* 04-7773568 או 04-7772830

ייעוץ רפואי: ד"ר אלה שיפרין, אחראית מרפאת טרשת נפוצה, מחלקה נוירולוגית, הקריה הרפואית רמב"ם