כתבות

מפרק הברך וארתרוסקופיה

תאריך פרסום: 01/07/2008 | מאת:רמב"ם

מבין כל הרקמות הרכות בברך, המניסקוס או הסהרון בעברית, הוא המבנה הפגיע ביותר, עליו מבוצעות מרבית הפעולות הכירורגיות, גם בקרב ספורטאים, אך גם אצל מבוגרים כתוצאה מניוון. על פי רוב, הפתרון למניסקוס שניזוק הוא "ארתרוסקופיה".לפניכם הדברים שחשוב לדעת על השיטה הניתוחית ועל איך לשמור על הברך כדי שלא נזדקק לניתוח​

מפרק הברך וארתרוסקופיהמפרק הברך וארתרוסקופיה
מאת: רועי צור עם פרופ' מיכאל סודרי, מנהל המערך האורתופדי, הקריה הרפואית רמב"ם

"תחשבו על הסחוס המפרקי כמו על ספוג" מציע פרופ' מיכאל סודרי כשהוא מנסה למצוא את התיאור הנכון לרקמה הרכה המצפה את קצות המפרק. "זהו אחד המבנים היפים בגוף האנושי, מבנה פנטסטי, שקשה מאוד לשחזר אותו", הוא מוסיף כמעט בהערצה סמויה לרקמת הסחוס. 
ללא סחוס אין מפרקים ואין תנועה. הסחוס הינו בעל מקדם שחיקה השואף לאפס והוא גם בולם זעזועים. ההסתכלות על הסחוס המפרקי כמעין ספוג הקולט נוזלים במצב מנוחה ומוציא נוזלים במצב עומס, מאפשר להבין את המחקר בו נמצא, שהגובה שלנו משתנה מהבוקר לערב. מסביר פרופ' סודרי: "במהלך שנת הלילה הסחוסים בכל המפרקים, כולל אלו הנמצאים בין חוליות עמוד השדרה, סופגים נוזלים כי לא מופעל עליהם כל עומס, מה שגורם לנו קצת להתארך בבוקר. במהלך היום, עקב העומסים במצב אנכי, במיוחד באנשים העומדים שעות רבות, חלק מהנוזלים יוצאים מהסחוסים, ובסופו של יום אנו יותר נמוכים".​

המניסקוס
מבין כל הרקמות הרכות הנמצאות בברך, המבנה הפגיע ביותר הינו המניסקוס (כשאחריו הרצועה הצולבת הקדמית). על המניסקוס מבוצעות מרבית הפעולות הכירורגיות לטיפול או לשחזור והוא הניתוח השכיח ביותר בקרב ספורטאים, אך גם אצל אוכלוסייה מבוגרת, שם הוא ניזוק או נקרע עקב תהליך ניווני. "לברך שלנו יש מבנה גרמי בלתי יציב, הנושא עומסים מאוד גדולים, מה שמעמיד את המניסקוס בסכנה, בעיקר בפעולות סיבוביות", מסביר פרופ' סודרי. 

בעברית נקרא המניסקוס "סהרון", עקב צורתו כסהר והוא נמצא במפרק הברך, בין עצם הירך והשוק. בכל ברך יש 2 סהרונים, אחד פנימי (קרוב לקו אמצע הגוף) ואחד חיצוני (רחוק מקו אמצע הגוף). לסהרון מספר תפקידים: הוא מונע מעצמות הברך להתחכך ישירות אחת בשנייה, משמש כבולם זעזועים ומפזר עומסים, כך שריכוז העומסים על הסחוס המפרקי מופחת. יש לו גם חלק בייצוב ושימון (לובריקציה) של מפרק הברך. פרופ' סודרי: "קיימות שלוש פתולוגיות עיקריות של הסחוס בברכיים: כאלה שנובעות מטראומה (פציעת ספורט, למשל), כאלה שנובעות משחיקה – בגיל המבוגר כמעט כל אדם יסבול מדרגה זאת או אחרת של שחיקת סחוס (כ-40% מהאוכלוסייה יראו סימני שחיקת סחוס בצילום רנטגן כבר בגיל 50), והשלישית הן פגיעות על רקע דלקתי מסוג זה או אחר".


פרופ' סודרי
פרופ' סודרי
"ארתרו" = מפרק, "סקופיה" = להסתכל
בעבר, כדי להגיע ולטפל בסהרון היה צורך בניתוח מורכב, במהלכו היו פותחים את הברך, אך לא תמיד ראו היטב את כל המבנים שבתוך המפרק.
לפני כ-40 שנה ערך הרופא היפני הנודע ווטנאבי (WATANABE) את הפעולה הכירורגית הראשונה במפרק הברך בשיטת ה"סקופיה". הוא הכניס לברך שני צינורות דקים, האחד עם מקור אור והשני עם עדשה אופטית, שאיפשרה להסתכל פנימה אל תוך המפרק. כך באה לעולם השיטה הנקראת כיום "ארתרוסקופיה". 
עד סוף שנות ה-70 השתכללה השיטה, במקום העינית הוצמדו עדשת מצלמה זעירה ומערכת של סיבים אופטיים, שהעבירו את המראות מתוך המפרק אל מסך טלוויזיה. בנוסף, פותח גם מכשור כירורגי יעודי, שאפשר לבצע טיפולים כירורגיים בפגיעות ובנגעים בתוך המפרק ולא רק להסתכל ולאבחן אותם. 
 
המלה "ארתרוסקופיה" (הסתכלות במפרק) מקורה מיוונית. המפרקים השכיחים לטיפול בארתרוסקופיה הינם: ברך (השכיח ביותר), כתף, מרפק, קרסול, שורש כף יד וירך. אמנם, האורתופדים היו בין הכירורגים הראשונים שהשתמשו בשיטת ה"סקופיה", אך לא עבר זמן רב עד שהשיטה חדרה גם למקצועות כירורגיים אחרים, כולל כירורגיה כללית, שם מרבית הניתוחים כבר מתבצעים בצורה לפרוסקופית.
 "עד כמה שזה ישמע מוזר, הארתרוסקופיה מאפשרת לרופא לראות טוב יותר מה קורה בתוך המפרק, מאשר בניתוח פתוח" אומר פרופ' סודרי, שהיה בין הכירורגים הראשונים בארץ שביצעו את הניתוחים הללו. "כמובן שגם מההיבט של ההחלמה, פעולה ארתרוסקופית עדיפה על כירורגיה 'פתוחה', הדורשת חתך גדול וכרוכה במשך ניתוח ארוך יותר והחלמה ממושכת יותר".

איך מתבצעת ארתרוסקופיה
 
הפעולה מתבצעת בהרדמה כללית, אזורית או מקומית, ולכל שיטה היתרונות והחסרונות שלה. דרך החתך בעור מוכנס הארתרוסקופ ולידו מבוצעים חתכים נוספים לשם הכנסה של מכשור כירורגי יעודי לטיפול בנגעים. לארתרוסקופיה יש שימושים רבים בברך, ולהלן נתמקד בבעיה השכיחה של פגיעה בסהרונים.
 
טיפול במצבים חריפים של קרעים בסהרונים – בעיקר בפגיעות ספורט כמו כדורגל, כדורסל, כדור-יד וסקי, שם מרבית החבלות הנן סיבוביות, אך גם בעיקום של הברך. הטיפול הוא ניתוחי כי רקמת המניסקוס לא מתאחה וחייבים לכרות את החלקים הקרועים. אם הקרע הינו אחיד ופריפרי, תופרים אותו באופן ארתרוסקופי. במצבים אלו התוצאות בד"כ טובות מאוד והמנותח חוזר לפעילות רגילה לאחר כחודש. 


פרופ' מיכאל סודרי
פרופ' מיכאל סודרי
בגיל 19 עלה לישראל ממרוקו. למד רפואה בביה"ח הדסה של האוניברסיטה העברית בירושלים ואת הסטאז' כבר עשה ברמב"ם. השתלם במשך שנתיים בארה"ב באוניברסיטאות הרווארד וקורנל, בהשתלת מפרקי ירך וברך, וכירורגיית ברך, ובהמשך ניהל את המחלקות האורתופדיות בבתי החולים נהריה ובילינסון. שימש כיו"ר חברת הברך הישראלית וכנשיא האיגוד הישראלי לאורתופדיה. מנהל את המערך האורתופדי ברמב"ם. מתגורר בחיפה. נשוי לאסתר, אב לאיתן, ענת ודניאל וסבא ליותם, ליה ומיה .


טיפול במצבים כרוניים של קרעים בסהרונים - מדובר בעיקר בתהליכים ניווניים, בהם הסחוס המפרקי (סחוס היאליני) והסחוס המניסקלי (סחוס פיברוטי) נשחקים עם הגיל, עד כדי היווצרות קרע או ריטוש של המניסקוס. הטיפול הארתרוסקופי נקרא "הטרייה" וכרוך בכריתה חלקית של החלק הקרוע במניסקוס, שטיפה רבה של המפרק, כדי להרחיק מתוכו חלקיקים צפים ולדלל את הגורמים המגרים את המפרק. במצבים אלו התוצאות לא תמיד טובות (רק ב- 70% מהמקרים) ולזמן קצוב בלבד, תלוי בדרגת החומרה של הניוון. 
בטיפול בתהליך ניווני חשוב מאוד תיאום הציפיות בין המנתח למנותח, לגבי מידת הצלחת הניתוח וזאת עקב התהליך הניווני התוקף את כל הברך.

החלמה לאחר הארתרוסקופיה בקרעים מניסקליים
 
פרופ' סודרי: "מדובר בניתוח אמבולטורי - קמים מהניתוח והולכים הביתה לאחר מספר שעות. המנותח יזדקק לתרופות נגד כאבים ומומלץ לשים קרח על המפרק. לאחר כיממה מתחילים להפעיל הדרגתית את המפרק עם תרגילים לחיזוק שרירים. בד"כ, לאחר 10 ימים ניתן לחזור לפעילות רגילה ולפעילות ספורטיבית הדרגתית. בתהליכים ניווניים ההחלמה בד"כ איטית יותר ויכולה להימשך כ- 4 שבועות. 
"חשוב מאוד לשמור על שרירים חזקים – אתה יכול לעשות את הניתוח הכי טוב, אבל אם השרירים ממשיכים להיות מדולדלים, תוצאת הניתוח לא תהיה אופטימלית. לכן גם חשובה מאוד הפיזיותרפיה לאחר הניתוח, בעיקר לחיזוק השרירים סביב הירכיים והברכיים. חשוב לשלוט היטב על הברך וזה נעשה רק ע"י שרירים חזקים. חיזוק השרירים, בעיקר במצבים ניווניים, מקטין את קצב ההידרדרות של שחיקת הסחוסים".

איך לשמור על הברך
פרופ' סודרי: "חשוב מאוד לשמור על גמישות, שיווי משקל ושרירים חזקים. השרירים הם אלו שתומכים ומחזיקים את המפרקים. הבעיה היא, שככל שאנו מתבגרים ומזדקנים, השרירים שלנו נעשים מדולדלים ויותר חלשים. במקביל, חלה גם ירידה בכושר ספיגת המעיים וכתוצאה מכך, השרירים והרקמות מקבלים פחות את החומרים להם הם זקוקים לתחזוקה טובה. לכן, חשוב גם לשמור על תזונה טובה ולתגבר בצורה מושכלת את אבות המזון והוויטמינים.

"במצבי טראומה הגורמים לפגיעה במפרקים, לעתים קרובות אין ברירה אלא לבצע ניתוח. במצבי ניוון של ברך, הניתוח מוצדק רק לאחר שמוצו הטיפולים השמרניים ולא הצליחו.
 
"אם יש בעיה בברכיים, מומלץ לבצע קודם כל צילום רנטגן של הברכיים בעמידה. בדיקת MRI נותנת אינפורמציה לגבי פתולוגיה של רקמות רכות ובמיוחד לגבי פתולוגיה מניסקלית, מיקומה והיקפה. החלטה לגבי ניתוח ארתרוסקופי של מניסקוס, מתבצעת על פי רוב לפי הבדיקה הקלינית ואם יש ספק - לפי MRI”.
 
האם עיסוק בספורט מאיץ את תדירות הבעיות בתוך הברך?
"לא! וזאת בתנאי שמבנה הגפיים התחתונות תקין, אין עיוות ציר בברכיים ובכפות הרגליים, אין היסטוריה של טראומה קודמת במפרק והעומסים לא גדולים מדי. ניתן להמשיך בספורט עד גיל 120, אם פיזור העומסים בתוך המפרק נשאר מאוזן וסביר.
 
"לפני פעילות ספורטיבית חשוב לבצע הכנה מתאימה לצמצום נזקים. תרגילי חימום והרפיה נכונים ושמירה על חוזק נכון של השרירים, גמישות ותרגילי איזון ((balance לפיתוח השמירה על שיווי משקל".
 
ומה לגבי חגורות אלסטיות לברכיים?
 "יש סוגים שונים של חגורות. למי שסובל מחוסר יציבות כתוצאה מקרעים ברצועות ולא מועמד לניתוח, מוצדק לשים חגורה קשיחה מייצבת.
 
"בתהליך ניווני, הגרביים האלסטיים נותנים לפעמים הרגשה טובה, אך יש להימנע מלהרכיב אותם על הברך לזמן ממושך, כי הם מדלדלים את השרירים, מפריעים להם ובסופו של דבר מביאים לתוצאה הפוכה".

תרגילים לחיזוק הברך בבית/במשרד
פרופ' סודרי: "מה שגורם לנו לשלוט על הגוף שלנו הוא פיתוח שרירים, גמישות ויציבות. בהקשר לברך, יש לשלוט על כל השרירים סביבה ובעיקר על השריר הארבע ראשי, שהוא בין השרירים הגדולים בגוף. תפקידו ליישר את הברך ולכן חשוב לאמן ולחזק את השרירים, תחילה בהדרכת פיזיותרפסיט ואח"כ, באופן עצמאי מידי יום ביומו. ניתן לתרגל גם ללא משקולות והעיקר לחזור על התרגילים בכל יום". 

להלן מספר תרגילים שניתן לבצע כמעט בכל זמן ובכל מצב במשך היום גם במשרד או מול הטלוויזיה: 
  1. יושבים על כסא. מרימים את הרגל כשהברך ישרה והרגל בזווית של 90 מעלות לגב. כף הרגל מכופפת לכוון הגב. מחזיקים את הרגל ישרה ומתוחה במשך 10 שניות. מרגישים את שריר הירך מתכווץ ומתאמץ ואז משחררים ומורידים את הרגל. לא שוכחים גם את הרגל השנייה. יש לחזור על התרגיל מספר פעמים ביום בעת הפנאי.
  2. עומדים ברגליים ישרות, מכווצים את שרירי הארבע ראשי. סופרים עד 10 ומשחררים מבלי להזיז את הרגליים.
  3. עומדים ישר ברגליים צמודות, מרימים את העקב ועומדים על קצות האצבעות לכמה שניות.
  4. כנ"ל, אך מרימים את קצות האצבעות ועולים לעמידה על העקב למשך מספר שניות.
  5. תרגיל לפיתוח שיווי משקל - מנסים לעמוד על אצבעות כל רגל למספר שניות, מבלי ליפול לצדדים.​