רמב"ם | הקריה הרפואית לבריאות האדם

מאת: שרי שיין

​קרינה מונחית מטרה או קרינה סטריאוטקטית היא התפתחות טכנולוגית בתחום האונקולוגיה הקרינתית שהולכת וצוברת תאוצה כשיטת טיפול בטוחה ויעילה בחולים עם גידולים ייחודיים באזורי גוף שונים. בטיפול קרינתי סטריאוטקטי, מנת הקרינה שניתנת לגידול היא גבוהה מאוד והיא ניתנת במקטע בודד או בכמה מקטעים בודדים בפרק זמן קצר. זאת בניגוד לטיפול קרינתי מקובל הניתן במספר רב של מקטעים ונמשך לרוב על פני כמה שבועות.
טיפול סטריאוטקטי מחייב דיוק מרבי - הן בתכנון והן בביצוע. תכנון הטיפול מתבסס על טומוגרפיה ממוחשבת (סימולציה) שבמהלכה החולה מקובע במנח שבו יהיה בזמן הטיפול. העזרים הנדרשים כדי לקבע את החולה כוללים בין השאר: מזרן ייחודי, כיסוי החולה במעטפת ואקום ומסיכת ראש עם מנשך ואקום ייחודי - כל זאת במטרה למנוע תזוזה של החולה ולו בעשירית המילימטר.
כמו כן, תזוזת הגוף בזמן הנשימה מחייבת התאמה מקבילה של אלומות הקרינה. על סמך חתכי הטומוגרפיה הממוחשבת בונה מערכת תכנון הטיפול מודל תלת ממדי של הגידול ושל האיברים הסמוכים לו. איחוי של CT זה עם בדיקות דימות נוספות כמו MRI ו-PET מסייעים להגדיר במדויק את גבולות הגידול ואת האיברים הסמוכים לו.
הדיוק בתכנון הטיפול מושג על ידי שימוש במספר רב של שדות קרינה מזוויות שונות, ובשנים האחרונות - גם בשימוש של קשתות קרינה (קרינה רציפה בטווח של עד 360 מעלות). המטרה היא ליצור פיזור של מנת קרינה שבו הנפח שמקבל את המינון הגבוה חופף ותואם את נפח הגידול בדיוק מרבי, כשמסביב לגידול מנת הקרינה יורדת באופן חד. באופן זה החשיפה לקרינה של רקמות בריאות הסמוכות לגידול מצטמצמת באופן משמעותי. כאמור, הטיפול מחייב ביצוע תכנון ברמת דיוק גבוהה מאוד. סטייה, ולו קלה, במיקום המטופל עלולה לגרום לכך שחלק מהגידול לא יטופל בעוד רקמה בריאה סמוכה תיחשף למנת קרינה גבוהה ביותר ותינזק.
לצורך זה צריכים להתקיים כמה תנאים. הראשון שבהם - בדיקת רופא במכון קרינה. לא כל גידול ולא כל חולה מתאימים לטפול קרינתי מונחה מטרה שכזה, אך מספר החולים המטופלים בגישה זו הולך וגדל במהלך השנים האחרונות.

הממד הנוסף: סימולציה בארבעה ממדים
בשל המנה הגבוהה ומספר השדות הגדול, משך הטיפול ארוך ומחייב קיבוע יציב של מנח החולה במהלך הטיפול. הסימולציה נערכת בחדר הסימולציה שבמכון הקרינה וחשוב שהקיבוע יהיה נוח לחולה ושיהיה ניתן לשחזרו. בחולה המיועד לקרינה סטריאוטקטית למוח תותאם מסיכה סטראוטקטית ייחודית, לעתים עם מנשך לחלל הפה. מסיכה זו למעשה מחזיקה את ראש החולה כדי שלא יזוז ולו בעשירית המילימטר. כשמדובר על גידול באיברי גוף שזזים עם הנשימה, כמו למשל גידול בריאה, יש לבצע סימולציה עם CT ארבע-ממדי (מרחב+זמן), המראה את הגוש בתוך הריאה לכל אורך מחזור הנשימה. לאחר שרופא הקרינה תוחם את האזור שאמור לעבור את הקרינה (נפח הגידול לאורך מחזור הנשימה), הפיזיקאי מכין תוכנית קרינה ייחודית הלוקחת בחשבון את הגידול, שצריך לקבל מנה גבוה של קרינה, ואת האיברים החיוניים הצמודים אליו, שבהם מנת הקרינה תהיה נמוכה, כדי להפחית את הסיכון לתופעות לוואי.

בשידור חוזר: שחזור הסימולציה בטיפול
מדובר בשחזור המיקום (Repositioning) המדויק של החולה על שולחן הטיפול בהתאם למיקומו בזמן הסימולציה. המערכות למתן קרינה סטריאוטקטית מצוידות באמצעי הדמיה דוגמתCone beam CT, שמאפשרים ביצוע הדמיה על שולחן הטיפול מיד לפני מתן הקרינה, ולעתים גם במהלכה. השוואה של ההדמיה הנרכשת על שולחן הטיפול עם נתוני הסימולציה מאפשרת תיקון של מיקום החולה, כך שמינון הקרינה הגבוה אכן יינתן לגידול ברמת דיוק של עשירית המילימטר. כדי להשיג את הדיוק הזה בגידולים מסוימים כמו גרורות בכבד או לבלב, נדרש להחדיר סיכות מתכת קטנות בהכוונת אולטרה סאונד או אנדוסקופיה לפני הטיפול.

בתזוזה מתמדת: שליטה בתנועת הגידול
גידולים בבית החזה ובבטן נתונים בתזוזה מתמדת, בעיקר כתוצאה מתנועות הנשימה. בטיפול קרינתי מקובל הפתרון לכך הוא הוספת שוליים מסביב לגידול, כך שנפח המטרה הסופי יכלול כל מיקום אפשרי של הגידול במהלך מחזור הנשימה. משמעות הדבר היא עלייה ניכרת בנפח הרקמות הבריאות הנחשפות לקרינה, דבר המגביל את גובה מנת הקרינה שניתן לתת לגידול. טיפול סטריאוטקטי מחייב שליטה בתזוזת הגידול כדי לצמצם את שולי הביטחון הנדרשים.

יעילות גבוהה: תוצאות מצוינות לטיפול הקרינתי
הטיפול הקרינתי עצמו אורך כחמש דקות והתהליך כולו נמשך 45-30 דקות. היעלמות הגידול נצפית במרבית החולים במהלך החודשים שלאחר הטיפול. כיום ניתנים חמישה טיפולים כאלה בכל יום במכון הקרינה, ובמהלך השנים האחרונות טופלו בגישה זו מאות חולים. התוצאות מצוינות ודומות לאלה המדווחות בספרות העולמית, והטיפול המורכב הזה לא היה מתאפשר ללא כל צוות מכון הקרינה – החל במזכירות, בטכנאים, בפיזיקאים וברופאים וכלה במנהל מכון הקרינה.

איזה מכשור מקצועי יש ברמב"ם?
ביחידת הקרינה ישנם ארבעה מאיצים קוויים שהאחרון בהם נרכש ב-2014. במהלך השנה הקרובה יירכשו עוד שני מאיצים חדשים. המאיצים הנמצאים בשימוש יומי ברמב"ם מאפשרים לתת טיפולים קרינתיים מורכבים ביותר עם בקרת טיפול מצוינת. הקרינה הסטריאוטקטית מחייבת אמצעים מתוחכמים ודיוק מרבי ויש ברשות רמב"ם טכנולוגיה מתאימה. עד כה היה בית החולים מרכז הקרינה היחידי שסיפק טיפולי קרינה לכל חולי הצפון. באמצעות צוות מקצועי קטן ואיכותי מספקת היחידה לקרינה שירות רפואי מיטבי הכולל את כל אפשרויות הטיפול הקרינתי - ואף מעבר לכך.
מכון הקרינה ברמב"ם הוא המרכז היחידי בארץ המטפל בחומר רדיואקטיבי מסוג MIBG המקושר ליוד רדיואקטיבי וגם בהיפרתרמיה. במהלך השנתיים הקרובות מכון הקרינה יעבור למשכנו החדש בבניין פישמן והתקווה היא שהשיפור בתנאים הסביבתיים יאפשר לתת טיפול איכותי יותר לחולים האונקולוגיים.

כמה זה במספרים?
צוות היחידה מונה 5 רופאים בכירים, 4 מתמחים, 17 טכנאים, 7 פיזיקאים ודוזימיסטריסטים, אחיות ומזכירות. כ-2,500 מטופלים חדשים מתקבלים ליחידה בשנה וביום נתון מטופלים בקרינה בין 200 ל-220 חולים.

​זרקור מקצועי: טיפולי קרינה

למה משמשת הקרינה בטיפול האונקולוגי?
כשני שלישים מהחולים האונקולוגיים זקוקים לטיפול קרינתי, בין אם זה לצורך ריפוי עד להחלמה מלאה, ובין אם זה להקלה על תסמינים שונים כמו לחץ על חוט השדרה, מצוקה נשימתית או כאב. מטרת הטיפול בקרינה היא הרס התאים הממאירים.

אילו סוגי קרינה משמשים בטיפול?
קרינה חיצונית: נוצרת באמצעות מתקן הנקרא מאיץ קווי אלומות, והיא יוצאת מראש המאיץ הנמצא כמטר אחד מהחולה אל אזור הגידול. הקרינה החיצונית הקונבנציונלית נמשכת כמה דקות וניתנת לחולה פעם ביום במשך חמישה ימים בשבוע ובכמות כוללת של 30-25 טיפולים. הקרינה משולבת לעתים עם טיפול כימותרפי, ביולוגי-אימונותרפי או היפרתרמיה. המטרה: להגביר את האפקט האנטי גידולי של הקרינה. החידוש האחרון בקרינה החיצונית היא קרינה סטריאוטקטית – קרינה מונחית מטרה.

קרינה פנימית (ברכיתרפיה): המרחק בין המאיץ לגוף החולה קטן כשהחומר הפולט קרינה רדיואקטיבית מוחדר אל תוך הגידול הממאיר ומקרין על סביבותיו. ההליך נעשה לפעמים בגישה ניתוחית, כדוגמת קרינת ברכיתרפיה לערמונית או באמצעות החדרה לחללי הגוף השונים כדוגמת קרינת צוואר הרחם.
קרינה באמצעות מקורות רדיואקטיביים בעלי קצב מנה גבוה (HDR, High Dose Rate): מחדירים את החומר הרדיואקטיבי לרקמה, נותנים לו לפעול כמה דקות ומוציאים אותו החוצה. טיפול זה שכיח בעיקר בגידולים גינקולוגיים.
קרינה בקצב מנה נמוך (LDR, Low Dose Rate): משאירים את החומר הרדיואקטיבי עד דעיכתו המלאה בגוף החולה, כפי שעושים למשל בברכיתרפיה לסרטן הערמונית.
קרינה באמצעות חומר רדיואקטיבי הניתן דרך הפה והווריד: חומרים רדיואקטיביים הניתנים דרך הפה או לווריד ולא ישירות לגידול ולחללי הגוף. בגידולי בלוטת התריס ניתן יוד רדיואקטיבי דרך הפה, וכשהוא מזהה בגוף את רקמת בלוטת התריס הוא מתביית עליה. חומרים אחרים כדוגמת רדיום 223 ניתנים דרך הווריד ומתבייתים על רקמת העצם. חומרים אלה מופרשים מהגוף ומחייבים שמירה על כללי בטיחות קרינה.


ייעוץ מקצועי: פרופ' רחמים (רמי) בן יוסף, מנהל היחידה לקרינה, המערך האונקולוגי, הקריה הרפואית רמב"ם
ייעוץ מקצועי: ד"ר נסראללה היתם, אחראי תחום גידולי הריאה וקרינה סטיראוטקטית במכון הקרינה, המערך האונקולוגי, הקריה הרפואית רמב"ם