טופס יצירת קשר נוירוכירורגיה ילדים

בקשה ליצירת קשר - נוירוכירורגיה ילדים

שם פרטי
שם משפחה
מס' תעודת זהות
שימו לב:
 יש למלא את הפרטים הנ"ל עבור המטופל עצמו
קידומת
טלפון
דוא"ל
תוכן הבקשה
שדה חובה *