כתבות

סדרת כתבות בנושא השמנת יתר: תעלומת הרעב והשובע - כתבה ראשונה

תאריך פרסום: 01/02/2008 | מאת:רמב"ם

פרק ראשון: מהבטן אל המוח וחזרה - הסיבות להשמנה, מנגנוני הרעב והשובע והטיפול התרופתי במחלה

מדוע השמנים שמנים והרזים נשארים רזים, עד כמה דומיננטי המרכיב הגנטי בהשמנה, איך פועלים מנגנוני הרעב והשובע בגופנו והאם יש סיכוי שנראה בקרוב את תרופת הפלא להרזיה?

סדרת כתבות בנושא השמנת יתר: תעלומת הרעב והשובע - כתבה ראשונהסדרת כתבות בנושא השמנת יתר: תעלומת הרעב והשובע - כתבה ראשונה
מאת: טל ברק עם פרופ' אדי קרניאלי,
מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, סכרת ומטבוליזם, הקריה הרפואית רמב"ם.

באירופה של ימי הביניים, אישה שמנה נחשבה בריאה ופורייה, וגבר שמן נחשב לבעל נכסים וחשיבות. נכון להיום, במרבית המקומות השמנה איננה נתפסת כבר כסמל לבריאות ולפיריון. נהפוך הוא.
תופעת ההשמנה הולכת ומתפשטת בעולם. על פי נתונים עדכניים, היא הפכה לאחת מסיבות המוות המובילות בארה"ב, וכבר שנים שרופאים בכל העולם המערבי מתייחסים אליה כאל מחלה. אבל כמו במחלות מורכבות אחרות, גם השמנת יתר היא מחלה שלא קל לטפל בה ולרפא אותה, אם בכלל.
פרופ' אדי קרניאלי, מנהל המכון לאנדוקרינולוגיה, סכרת ומטבוליזם, בקריה הרפואית רמב"ם, עוסק במחקר נרחב בנושא השמנה וסוכרת ובטיפול באנשים בעלי משקל עודף. הכותרת שלו לנושא היא: "מהבטן אל המוח ובחזרה". זוהי בעצם, תמצית המנגנון המורכב מאוד, שעומד בבסיס הרעב והשובע שלנו.

הסיבות להשמנת יתר
אנשים שמנים רוצים מאוד להאמין, שהם אינם נושאים בכל האחריות למצבם הגופני. הם מעדיפים לחשוב, שהאשמה היא בגנטיקה שלהם. ואולם, לדברי פרופ' קרניאלי, רק 30% מהסיבות להשמנה הן גנטיות. 
"למעשה, האבחון הגנטי – כלומר מציאת הגנים האחראים להשמנה – הוא בעייתי. רק אצל 1%-3% מהשמנים אפשר לזהות מרכיב גנטי בודד שאחראי להשמנה. שאר הסיבות להשמנה הן סביבתיות - בעיקר שפע המזונות (לאו דווקא בריאים) ומיעוט בפעילות גופנית".
ובכל זאת, גם הרזים נהנים מאותו השפע. אז למה השמנים שמנים? פרופ' קרניאלי מונה שלוש מערכות, אשר מעורבות בתחושת הרעב והשובע לטווח הקצר והארוך:
1. המנגנון המוחי של רעב ושובע.
2. תאי השומן בגוף.
3. מערכת העיכול וחיידקי המעי.
שינויים במערכות הללו (מחלות שונות, מוטציות גנטיות ועוד) מביאים להשמנת יתר.

המנגנון המוחי של רעב ושובע
ב-1994 זוהה בעכברים ההורמון 'לפטין', ונמצא שכאשר ההורמון איננו מופרש, העכברים אוכלים בלי הפסקה ומשמינים. מתן ההורמון גרם לירידה במשקל ולעליה בפעילות הגופנית של העכברים. מכאן הסיקו, שהלפטין אחראי לתחושת השובע ורמתו עולה בעקבות האכילה. בהעדרו, העכבר איננו שבע. 
באופן כללי, לפטין מופרש מתאי השומן ועושה את דרכו למוח שם הוא פועל דרך קולטנים מיוחדים. השדר שמגיע למוח הוא, כי תאי השומן "שבעים". 
פרופ' קרניאלי: "אצל בני אדם זה עובד קצת אחרת. אצל מרבית השמנים יש דווקא רמות גבוהות של לפטין, בגלל פעילות פגומה של ההורמון על התאים במרכז השובע במוח. למשל, העברת האות באמצעות הקולטנים אינה תקינה. ואז, על אף רמות הלפטין הגבוהות שמופרשות מתאי השומן, השדר לגבי תחושת השובע לא מגיע אל המוח". 
באופן כללי, המנגנון שמכונה על ידי פרופ' קרניאלי "מהבטן אל המוח ובחזרה" מערב הורמונים, כמו 'לפטין', 'אינסולין', 'גרלין' וקולטנים מוחיים, המתרגמים את הקישור של ההורמונים להפרשת הורמונים וחלבונים אחרים, המתווכים את התחושות של הרעב והשובע. קישור ההורמונים לקולטנים שלהם משפיע על יצירת 'נוירופפטידים' שונים (חלבונים קצרים המיוצרים על ידי תאי עצב ומופרשים מהם). החלבונים הללו משפיעים על התנהגויות האכילה והעיכול, על קצב חילוף החומרים, על תהליכי הוצאת האנרגיה, ובסופו של דבר על מאזן האנרגיה בגוף ועל המשקל שלנו.

חיידקים במעיים
פעמים רבות נשמעות טענות מפי אנשים שמנים, כי הם אינם אוכלים הרבה. ליתר דיוק, הם טוענים כי הם אוכלים כמו חבריהם, או בני /בנות זוגם, אך בעוד הם משמינים האחרים נותרים רזים. מתברר, כי יש אמת בטענה זו.
פרופ' קרניאלי מסביר, כי יש הבדלים בין אנשים במנגנון הפירוק והניצול של המזון, אשר אינם קשורים במערכות המוח ובתאי השומן.
מדובר במנגנון חדש יחסית במשחק של הרעב והשובע והוא קשור לאופי וסוג החיידקים במעי. התברר שיש כמה מיליארדים של חיידקים לאורך המעי. במחקר שנערך בתחום חיפשו החוקרים אם יש מאפיינים נפרדים, מבחינת חיידקי המעי, בין אנשים שמנים לבין אנשים רזים.
 
במחקר הבחינו בין שתי משפחות של חיידקים – 'בקטרואידטס' ו'פירמקוטיס'. אצל אנשים רזים יש יותר בקטרואידטס, ואילו אצל השמנים רוב חיידקי המעי הם ממשפחת הפירמקוטיס. ככל שהנבדקים השמנים התקדמו בדיאטת הרזייה, גדלה הפרופורציה של הבקטרואידיס לעומת הפירמקוטיס.
הפירמקוטיס, שאפשר לקרוא להם "החיידקים השמנים", מפרקים טוב יותר את המזון. כלומר, אם ניקח את אותה מנה של אוכל, הפירמקוטיס יפרקו אותה ויפיקו ממנה יותר אנרגיה זמינה לספיגה בגוף, לעומת "החיידקים הרזים" - הבקטרואידטס. זאת אומרת, כדי שלא נספוג הרבה מהמזון בתאי השומן, כדאי לשנות את הרכב החיידקים במעי.
 
תרופות לא יכולות לעשות את זה?
פרופ' קרניאלי: "אני בטוח שבכל מיני מקומות בעולם עובדים על זה עכשיו - על הניסיון לעשות שינויים במערכת חיידקי המעי. בינתיים, אין תרופה כזו".
 
למה בכלל לטפל בהשמנה?
פרופ' קרניאלי: "ההשמנה מובילה לסיבוכים, ולכן אנו מגדירים את ההשמנה כמחלה. היא עלולה לגרום לאוטם מוחי, מחלות לב, סכרת, הפרעות במערכת הנשימה (דום נשימה בשינה, למשל), מחלות כיס מרה, הפרעות הורמונליות, סרטן, פגיעות במפרקים ועוד. 
"לשם דוגמה, אדם עם BMI 32 – הוא בעל סיכוי גבוה פי שישה לחלות במחלת לב. אצל גברים עם BMI מעל 35, יש סיכוי גבוה פי שלושה לתמותה מבעיות לב. ידוע גם, כי נשים שמנות מאוד עלולות לסבול יותר מבעיות פוריות".
 
טיפול תרופתי בהשמנה
כאשר פרופ' קרניאלי מדבר על טיפול בהשמנה, הוא מתכוון לפיקוח על תזונה, לפעילות גופנית ולטיפול תרופתי. באופן כללי, תרופות להרזייה צריכות להשרות ולשמר מצב של מאזן אנרגיה שלילי - האנרגיה שיוצאת עולה על זו שנכנסת. זה נשמע פשוט, אבל זה לא. עובדה שתרופת הפלא להרזייה עדיין לא נמצאה.
התרופות היחידות שאושרו לשימוש , עד היום, מקטינות את צריכת המזון באמצעות דיכוי התיאבון או שהן מקטינות את שיעור הניצול והאגירה של המזון שנאכל. ביניהן ניתן למצוא את: 
 
ה'קסניקל' (Xenical), שפועלת על ספיגת השומנים במעי ולא על דיכוי התיאבון, ותופעות הלוואי שלה הן בעיקר שלשולים. 
ה'רדוקטיל' (Reductil), שחוסמת את חזרתו של הורמון הסרוטונין לתאים ותופעות הלוואי האפשריות שלה הם כאבי ראש, יובש בפה, שינוי מצב הרוח, הפרעות שינה, עלייה קלה בלחץ דם והדופק.
לאחרונה אושרה בישראל תרופה חדשה ה'אקומפליה' (Acomplia), החוסמת את הקולטנים הקנאבינואידים, מורידה תיאבון ומסייעת בהפחתה במשקל. תופעות הלוואי שלה כוללות שינוי במצב הרוח כמו מתח, עצבנות, עד תחושת דיכאון.
שלוש התרופות מחויבות במרשם ומותר לתת אותן רק לאנשים שמדד ההשמנה שלהם עומד לפחות על BMI=30 , או לחולים עם סוכרת, יתר לחץ דם ושומנים גבוהים - גם עם BMI=27.
 
האם ההשפעה של התרופות דרמטית?
פרופ' קרניאלי: "ראשית, לכולן יש פחות או יותר אותה השפעה לאורך זמן. ההשפעה הדרמטית תמיד באה בהתחלה, אבל כמובן שבכל מקרה צריך לשלב את התרופה עם דיאטה מתאימה ופעילות גופנית. התרופה נותנת בסך הכל ערך מוסף של 3%-5% הפחתה במשקל. בכל מקרה, אנחנו עוקבים אחר המטופלים שמשתמשים בתרופות האלו, ואחר מצבם הבריאותי". 
 
מתי יפתחו את תרופת הפלא לשמנים?
פרופ' קרניאלי: "אני לא יודע, אבל עובדים על זה. הרבה מאוד מהחברים שלי כבר עברו לעבוד בחברות תרופות על מנת לפתח תרופה נגד השמנה.
"למעשה, הסיבה לכך שתרופת הפלא להרזיי העדיין לא מחכה על המדפים של בתי המרקחת היא מאוד ברורה. על פי הספרות המקצועית, יש כ-100 גורמים שונים, שמשפיעים על ההשמנה. מדובר, אם כן, במערכת מורכבת, שאינה תלויה בגורם אחד או שניים, שאפשר לתקוף אותם באמצעות תרופה אחת. המומחים הפסימיים סבורים, שתרופת פלא להרזייה לא תפותח לעולם". פרופ' קרניאלי דווקא לא פוסל את האפשרות.
 
שמן בהדרגה 
קיימות מספר דרכים למדוד השמנה. השיטות העיקריות, שמיושמות כיום הן מדד ה-BMI ומדידת היקף המותניים. 
לחישוב ה-BMI יש לחלק את משקל האדם בקילוגרמים בגובהו במטרים בריבוע (BMI=Kg/m2).
ההגדרות המקובלות לרמת השומן לפי ה-BMI הן:
BMI קטן מ-18.5: תת-משקל 
BMI של 18.5-24.9: משקל תקין 
BMI של 25-29.9: עודף משקל קל 
BMI של 30-34.9: עודף משקל בינוני
BMI של 39.9.-34.9: עודף משקל רב
BMI גדול מ-40: עודף משקל חמור/חולני 
במסגרת בדיקה רפואית, נלקח ה-BMI בחשבון עם היקף המותניים, גזע, אתניות, שריריות, גיל, מין וגורמים נוספים, אשר עשויים להשפיע על אופן פירוש מדד ה-BMI. המדד נוטה להפריז בהערכת שומן הגוף אצל אנשים שריריים, ולהפחית בהערכת שומן הגוף אצל אנשים אשר איבדו מסת גוף (לדוגמה אצל קשישים).  
 
איך מגדלים ילד רזה? 
פרופ' קרניאלי: "בילדים זהו נושא של חינוך: לא להביא הביתה את כל החטיפים השמנים, לנהל את האכילה בבית בצורה סבירה עם ארוחות מסודרות בזמנים קבועים, להקטין את צריכת המשקאות הממותקים, ולעודד את הילד להיות פעיל פיזית.
"מעבר לכך, הילד מחקה את ההורים בכל דבר, גם באכילה. אם הוא רואה אותם יושבים מול הטלוויזיה עם פיצוחים, אוכלים גבינות שמנות וכמויות גדולות של אוכל, וגם לא עושים פעילות גופנית – הוא יגדל להיות כמותם. זוהי, אגב, הסיבה לכך, שלהורים שמנים יש ילדים שמנים. זה לא רק הגנים, אלא המודל כולו".