טופס בקשה ליצירת קשר - כירורגית כף יד

טופס זימון תורים כירורגית כף יד

שם פרטי
שם משפחה
מס' תעודת זהות
שימו לב:
 יש למלא את הפרטים הנ"ל עבור המטופל עצמו
קידומת
טלפון
דוא"ל
תוכן הבקשה
שדה חובה *