תרופות, גנטיקה והמטופל שביניהן

תאריך פרסום: 01/06/2014

תשכחו ממינון תרופתי על סמך גובה, מין ומשקל ותכירו את הדבר הבא בתחום הפרמקולוגיה: פרמקוגנטיקה, התאמת תרופות בהתאם לגנטיקה האינדיבידואלית של החולה​​

תרופה

מאת: אמיתי גזית

מי מאיתנו לא מכיר את קופסת התרופות המחולקת לתאים לפי ימים ושעות, כשבכל תא מגוון כדורים בצבעים ובגדלים שונים. עם הגיל רבים נאלצים לשאת אותה כדי לטפל בתופעות שכיחות כיתר לחץ דם, סוכרת או מחלות כרוניות אחרות. "הבעיה", מסביר ד"ר דניאל קורניק, מנהל היחידה לפרמקולוגיה קלינית בקריה הרפואית רמב"ם, "היא שבחלוף הזמן רבים מהחולים לא זוכרים באיזו מחלה מטפלת כל תרופה ומה תופעות הלוואי שלה". בדיוק לשם כך פועלת המחלקה שהוא עומד בראשה. "אנחנו מסתכלים על החולה בצורה הוליסטית", מסביר ד"ר קורניק. "בודקים את האבחנות ואת הטיפולים שקיבל, מבררים אם חל שינוי במצבו, האם דרוש המשך טיפול או שאפשר לצמצם מינונים, ובונים תוכנית מעקב מסודרת".
הייעוץ במחלקה לפרמקולוגיה קלינית חשוב לא רק לחולים ותיקים אלא גם לחולים בשבועות הראשונים לאחר אבחון מחלה. "בגלל ריבוי ההתמחויות ברפואה המערבית רופאים בוחנים היבט שבתחום אחריותם אבל לא תמיד את החולה כשָׁלֵם", מפרט ד"ר קורניק, "דבר שעלול להוביל לחוסר התאמה בין טיפולים. יש מצבים שבהם כל טיפול מוצדק בפני עצמו, אבל השילוב ביניהם בעייתי. המטרה שלנו היא להתאים את הטיפול בצורה הכי טובה ומושכלת לחולה האינדיבידואלי".

המתודולוגיה החדשה: פרמקוגנטיקה
אחד האמצעים המתקדמים שמשמש את ד"ר קורניק בעבודתו הוא פרמקוגנטיקה. "אלה הן בדיקות גנטיות שמאפשרות להעריך מראש את מידת הרעילות של התרופה לחולה ויעילותה, ובהתאם להמליץ על מינון, הוא מסביר. "התחום חדש, ואני מעריך שבשנים הקרובות הוא ייכנס כסטנדרט לרפואה".
חולה במחלה אוטואימונית שפנתה לאחרונה ליחידה היא דוגמה למתודולוגיה החדשה. החולה קיבלה מרשם לאימורן־אזאתיופרין, תרופה המדכאת את מערכת החיסון. אלא שהיא קראה כי לקבוצה קטנה באוכלוסייה יש שינוי גנטי בחלבון המפרק את התרופה, ולכן אנשים אלה צריכים לקבל מינון הקטן ב־50% מיתר החולים, אחרת התרופה לא מתפרקת וגורמת לתופעות לוואי מסכנות חיים. בעקבות בדיקות גנטיות שביצע הצוות של המעבדה לטוקסיקולוגיה, פרמקולוגיה ופרמקוגנטיקה, נמצא כי היא אכן שייכת לקבוצת הסיכון וצריכה לקבל מינון מופחת של התרופה.
תחום נוסף שבאחריותו של ד"ר קורניק הוא פענוח של בדיקות ריכוז בדם של תרופה בעלת חלון טיפולי צר. "אלה תרופות שבהן הרווח בין הריכוז בדם המאפשר טיפול לריכוז מסוכן ורעיל, מצומצם מאוד", הוא מסביר.
מדוע אי אפשר להסתפק בחישוב של מינון התרופה על פי משקל, גיל, מין וגובה החולה?
"פרמטרים של גובה, משקל, גיל ומין מסבירים רק כ־20% מהשונות בתגובה לתרופות
אצל אנשים שונים. יש משתנים שאינם ידועים לנו ומשפיעים על הריכוז בדם, כנראה חלקם גנטיים. מעבר לכך, שני אנשים יגיבו אחרת לתרופה גם אם ריכוזה בדם יהיה זהה".
באילו מקרים נחוצה בדיקת הריכוז בדם?
"כאמור, זה נחוץ בעיקר כשהטיפול הוא בתרופות בעלות טווח טיפולי צר. המקרים הבולטים הם תרופות אנטי אפילפטיות. יש מקרים שבהם רואים כי המינונים הרגילים לא מעלים את ריכוז התרופה בדם והשפעתה לא ניכרת על החולה. אנחנו מעורבים בבדיקת ריכוז בדם של תרופות לדיכוי מערכת החיסון, למשל לאחר השתלת איברים. כמו כן, בדיקת ריכוז בדם נחוצה גם בטיפולים כימיים, שבהם מינון גבוה מדי עלול לגרום לתמותה".

הדבר הבא: תוכנה לאיתור מינונים והשפעות צולבות
בהיות ד"ר קורניק רופא מומחה ברפואה פנימית, עם תת התמחות בפרמקולוגיה, הוא בעל ידע רב היקף בנושאי מחלות, תרופות, יחסי הגומלין ביניהן ותופעות הלוואי. דלתו פתוחה לייעוץ בשאלות על טיפולים תרופתיים, תופעות לוואי של תרופות, ניטור רמת תרופות, מקרים של ריבוי תרופות (Polypharmacy) וכאמור, התאמת טיפול תרופתי בהתאם לגנטיקה של החולה (פרמקוגנטיקה).
באילו מקרים מומלץ לפנות אליך?
"כל מי שיש לו שאלות שלא זכו למענה על הטיפול התרופתי, והוא חולה במחלות כרוניות, עובר טיפולים עם תופעות לוואי ידועות או צורך בקביעות כמה תרופות במקביל".
מהו התהליך בפגישת הייעוץ?
"הייעוץ מתחיל תמיד בתשאול שנועד להבין מדוע המטופל הגיע אלי, אני עורך אנמנזה הכוללת בירור רקע רפואי - מחלות עבר, טיפולים, תופעות לוואי. אנחנו בודקים שאין התנגשויות בין התרופות. בהתאם לצורך עורכים בדיקות דם, בדיקה גנטית, וכשזה נחוץ ומתאפשר - בדיקה של ריכוז התרופה בדם. בסופו של תהליך יקבל החולה מכתב לרופא עם סדרה של המלצות והצעות לשינוי התרופות. מובן שהרופא המטפל צריך להסכים ולאשר כל שינוי תרופתי".
עד כמה שתחום הפרמקולוגיה הקלינית מתקדם ברמב"ם הוא צפוי להשתפר עוד יותר בעקבות מערכת טכנולוגית משוכללת שתוטמע בבית החולים ותבדוק אוטומטית את המרשם שהרופא יזין למחשב. "התוכנה החדשה תתחבר לגיליון הרפואי של כל חולה ותבדוק אונליין כל מרשם שכל רופא כותב", מסביר ד"ר קורניק. "היא תבדוק אם התרופה מתאימה ליתר התרופות שמקבל החולה, האם המינון מותאם ועוד. אנחנו חושבים שיהיה כאן שיפור מאוד גדול בתהליך מניעת טעויות". ​