סדרת כתבות בנושא השמנת יתר: בריאטריאה - טיפול ניתוחי

"בחור צעיר שיש לו BMI מעל 40 (מסת גוף המוגדרת כ'השמנת יתר חולנית'), יפסיד משהו כמו 13 שנה מהחיים שלו, בגלל סיבוכים הנוצרים בעקבות השמנת יתר", קובע ד"ר אחמד עסליה, מנהל היחידה לכירורגיה זעיר- פולשנית ואנדוסקופיה מתקדמת וסגן מנהל המחלקה לכירורגיה כללית ב' ברמב"ם . "השמנת יתר היא בפירוש מחלה מקצרת חיים!"בישראל, כ-5% מאוכלוסייה הבוגרת סובלת מהשמנת יתר חולנית. כשמתרגמים את הנתון האחרון למספרים, מסתבר שמדובר בלמעלה מ-200 אלף בני אדם!

תרופת הפלא נגד השמנה עדיין לא הומצאה. הטיפול התרופתי בהשמנה נותן בסך הכל ערך מוסף של 3%-5% הפחתה במשקל, ובכל מקרה צריך לשלב אותו עם דיאטה מתאימה ופעילות גופנית, וגם זה לא מבטיח הצלחה. (על כך בהרחבה ​בפרק הראשון בסדרה - מגזין 'אדם' מס' 10). 

וכך, למרות הסכנה הברורה, קרוב ל-95% מהאנשים הסובלים מהשמנת יתר חולנית, אינם מצליחים לרזות ולשמור על משקלם החדש. הגישה היחידה, שהוכחה כאפקטיבית לאורך זמן, כטיפול בהשמנת יתר חולנית הינה ניתוח בריאטרי. 'בריאטריה' היא הענף הרפואי שעוסק בהשמנת יתר חולנית.

למי מיועדים הפתרונות הכירורגיים בהשמנת יתר?
ד"ר עסליה: "הפתרון הכירורגי מיועד לאלה הסובלים מהשמנת יתר חולנית. אנשים שמשקלם מוגדר על פי אינדקס מסת הגוף כ- BMI 40 ומעלה. בנוסף אליהם, יומלץ ניתוח גם לאלו שמסת גופם עומדת על BMI35 ומעלה, במידה והם סובלים גם ממחלות נלוות, כמו סכרת, לחץ דם, יתר שומנים בדם, דום נשימה בשינה וכד'."עם זאת, היום מתחילים לדבר גם על ערכי BMI יותר נמוכים כמתאימים לטיפול הניתוחי, במיוחד אם הם מלווים בסוכרת קשה לאיזון ו/או מחלות נלוות משמעותיות".

מימין: ד"ר עסליה

 

מדוע פתרון כירורגי?
ד"ר עסליה: "הכירורגיה מביאה לירידה רצויה במשקל בקרב אותן קבוצות ששום פתרון אחר אינו עובד עבורן. חשובה מכך, היא ההצלחה בשמירה על המשקל הרצוי באחוז גבוה במיוחד של החולים, בעקבות ההתערבות הכירורגית. מדובר על איבוד של 50%-80% מעודף המשקל לטווח הרחוק.

"בנוסף התברר, שבעקבות מרבית הניתוחים נוצרים שינויים הורמונאליים, המביאים לירידת הורמונים מעוררי תיאבון, כמו ההורמון 'גרילין', או לעליה בהורמונים אחרים, כמו ההורמון PYY 3-36, שמדכאים תיאבון. קצרה היריעה מלתאר את המורכבות של ההתרחשויות האלה ועדיין לא הכל ברור ומובן לנו. אולם, אולי היתרון הגדול מכולם הוא בעצם העובדה שהכירורגיה, באמצעות הירידה במשקל, השינויים ההורמונאליים ואחרים, מצמצמת בשיעור גבוה את המחלות הנלוות להשמנה. למשל, למעלה מ- 80% מהחולים הסובלים מסוכרת מדווחים על שיפור או היעלמות המחלה לאחר ניתוח בריאטרי. למעלה משני שליש מהסובלים מיתר לחץ דם, מדווחים על שיפור ניכר או חזרה לערכי לחץ דם תקינים אף ללא טיפול תרופתי. 90% מהמקרים של דום נשימה בשינה נעלמים ומעל 70% מבעיות הכולסטרול נעלמות. זה ממש טיפול במחלות.

"מעבר לכך, יש כאלו הטוענים שניתוח מעקף קיבה הוא הטיפול הכירורגי בסוכרת. כיוון שתוך זמן קצר מהניתוח, כתוצאה משינויים הורמונאליים המתרחשים לאחר הניתוח ועוד בטרם הושגה ירידה משמעותית במשקל, הסוכרת נעלמת או משתפרת לאין ערוך אצל הרבה חולים. "ולבסוף, אם משווים את התמותה מניתוחים לעומת התמותה בקרב אנשים שלא עוברים ניתוחים ומתים ממחלות הקשורות בהשמנת יתר - התמותה בקרב הלא מנותחים גבוהה פי תשע!".

"הצלחת הניתוחים הבריאטריים תלויה בשלושה גורמים עיקריים", מסביר ד"ר עסליה:

א. "חשוב שתהיה בחירה טובה של חולים והכנה מספקת לפני הניתוח. צריך לוודא שלחולים יש הבנה בסיסית, מוטיבציה וכוחות נפשיים להתמודד עם השינויים הצפויים להם או עם אורח החיים החדש שהם צריכים לסגל. הם צריכים להבין שהניתוח אינו מהווה 'מקל קסמים', אלא כלי יעיל שעוזר להם לרדת במשקל ולאמץ אורח חיים בריא יותר. לצערי, אין מספיק סלקציה בארץ וזו הסיבה לחלק מהתוצאות הלא טובות של הניתוחים הללו".

ב. "חשוב מאוד שהניתוחים הללו יעשו במרכזים לניתוחים בריאטריים ע"י כירורגים מיומנים שהוכשרו לכך. אין ניתוח אחד שהוא טוב לכולם ולעיתים צריך לעבור מניתוח אחד לאחר.לכן, המנתחים צריכים להתאים את הניתוח למטופל ולא את המטופל לניתוח שהם יודעים לבצע הכי טוב".

ג. "הטיפול בהשמנת היתר הוא רב-תחומי! הניתוח הוא חוליה חשובה ומרכזית בשרשרת של הטיפול והמעקב, הכוללת תמיכה של אנשי מקצוע גם מתחומים אחרים: הטיפול הרפואי, הפסיכולוגי והדיאטני. רצוי מאד לשלב פעילות גופנית לאחר הניתוח. חשוב לציין שניתוח מוצלח ללא מעקב טוב עלול להיכשל. כמו כן, קבוצות תמיכה יכולות לתרום רבות להצלחה ארוכת הטווח".

קיימים 4 סוגים עיקריים של ניתוחים בריאטריים לסובלים מהשמנת יתר חולנית, כשכולם נעשים כיום בשיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופית).בעיקרון, ככל שהניתוח מורכב יותר וגדול יותר, התוצאות טובות יותר מבחינת הירידה במשקל. אולם, זה כרוך ביותר סיבוכים, מבחינת החסרים התזונתיים שעלולים להתפתח, הן בטווח הקצר והן בטווח הארוך. אלה ניתנים כמובן לטיפול, באמצעות המעקב והטיפול הרב-תחומי, ומכאן גם נובעת חשיבותם. להלן סקירה של הפתרונות הכירורגיים הנפוצים המתבצעים כיום בארץ - היתרונות, החסרונות והתוצאות של כל אחד מהניתוחים.

 

זהו הניתוח הפשוט ביותר שקיים היום, המגביל באופן מכאני את כמות האוכל והשתייה שניתן לבלוע. ההליך: חובקים את החלק העליון של הקיבה, מתחת למעבר ושט-קיבה, ע"י טבעת מתכווננת, העשויה סיליקון. ע"י כך, יוצרים מעליה מעין כיס של קיבה קטנה יותר ומעבר צר לשאר הקיבה. הטבעת מחוברת לצינורית דקיקה, המובילה למעין כפתור ('פורט'), אותו ממקמים מתחת לעור במקום נגיש שניתן למישוש, בבטן השמאלית העליונה, מעל לקשת הצלעות או מעל החלק התחתון של עצם החזה. בעזרת ה'פורט' מנפחים את הטבעת.כחודשיים מיום הניתוח מתחילים לנפח את הטבעת, מה שגורם להצרתה ולהקטנת המעבר דרכה. לפי קצב הירידה במשקל, ההסתגלות של החולה והקושי בבליעה, קובעים את רמת ההיצרות של הטבעת (בד"כ, בכל פעם קצת יותר), עד להסתגלות מלאה: הטבעת צרה דיה על מנת להגביל את כמויות האוכל ולשמור על הירידה במשקל, אך לא מביאה להקאות תכופות ולירידה משמעותית באיכות החיים. הציפייה היא, שעם הזמן אנשים מאמצים אורח חיים בריא יותר ומשנים את הרגלי התזונה. 



ד"ר עסליה (מימין) בחדר הניתוח

מה יכול לאכול אדם שבגופו הושתלה טבעת?
ד"ר עסליה: "בשלבים הראשונים כל דבר נוזלי או רך. אוכל מוצק, למשל לחם או בשר או סוגים מסוימים של פירות וירקות, עלולים להיתקע בטבעת ולגרום הקאות. לאחר מספר חודשים של הסתגלות לטבעת, המטופלים יכולים לאכול כמעט הכול, אבל בכמות קטנה ולאחר לעיסה טובה. יש אנשים שיישאר להם קושי באכילת דברים מוצקים מסוימים".
תוצאות: ניתן להשיג ירידה של כמחצית מעודף המשקל במעקב של 3-5 שנים.
יתרונות: ניתוח פשוט והפיך לחלוטין.
חסרונות: מדובר בהכנסת גוף זר לגוף וכמו בכל מקרה של גוף זר, לא יודעים לצפות את תגובת הגוף האנושי. חלק ניכר מהחולים מפתחים אי סבילות לטבעת ויש גם מקרים שהיא מחליקה ממקומה או אף חודרת לקיבה.אצל חלק מהמטופלים הטבעת עלולה לפגוע באיכות החיים – בהנאה מאוכל ושתייה, הקאות תכופות, וצורך להגיע לעיתים לביה"ח כדי לשחרר חסימות בטבעת. אצל 97% מהמטופלים חוזר התיאבון לאחר כשלוש שנים. אחוז הכישלון בניתוח עומד על כ-50% בטווח של 3-5 שנים.

ד"ר עסליה: "זהו אמנם הניתוח הקל ביותר, אך יש כיום נטייה להעדיף ניתוחים אחרים".

 

זהו ניתוח חדש יחסית (משנת 2002), הנחשב ללהיט בארץ ובעולם. אגב, לפני כשלוש שנים, לאחר חזרתו מארה"ב, היה ד"ר עסליה בין הכירורגים הראשונים בארץ שהחלו לערוך ניתוחי כריתת שרוול ומעקף קיבה בגישה הלפרוסקופית. 

ד"ר עסליה: "התחלנו לעשות את הניתוח בניו-יורק, כחלק ראשון מניתוח מורכב של מעקף תריסריון ומעי דק, שנעשה בשני שלבים באנשים סופר-שמנים (ניתוח המכונה 'הטייה ביליו-פנקריאטית'). הכוונה הייתה לעשות קודם רק את ניתוח כריתת השרוול כפעולה מגבילה ואחרי ירידה מסוימת במשקל ושיפור במצבו הגופני של המטופל, לגשת לחלק השני של הניתוח. אלא מה, ראינו שאחרי כריתת השרוול המנותחים ירדו יפה במשקל והיו כל כך מרוצים מאיכות החיים, שהם לא רצו לחזור לניתוח שני. משם נולד הרעיון לבצע ניתוחי כריתת שרוול כניתוח בפני עצמו".

ההליך: מסירים כ- 75% מנפח הקיבה, לאורכה ויוצרים קיבה חדשה בצורת צינור או שרוול דק, בהמשך לוושט.

תוצאות: ניתן להגיע לירידה של כ-60% מעודף המשקל בממוצע, תוך 5-3 שנים. י

תרונות: זהו ניתוח יחסית לא מורכב, שאינו מערב השתלת גוף זר. הניתוח מביא לירידה בתיאבון בעקבות ירידה ברמת הורמון הגרילין ורק אצל כמחצית מהמטופלים חוזרת תחושת הרעב לאחר שלוש שנים.החולים מקיאים פחות באופן משמעותי ואיכות חייהם הרבה יותר טובה, מאשר לאחר ניתוח הטבעת. מעשית, לאחר מספר חודשים הם יכולים לאכול ולשתות הכול, אם כי לאט יותר ובכמויות יותר קטנות.
חסרונות: ניתוח מורכב יותר מניתוח טבעת ולכן חשוף ליותר סיבוכים (ששכיחותם עומדת על אחוזים בודדים). יש כ-15% כישלונות לטווח של 5-3 שנים. ככל הנראה, הניתוח לא מתאים לזוללי המתוקים ואלה עם מחלת ריפלוקס (צרבת) קשה. 

ד"ר עסליה: "מדובר בהליך די חדש והתוצאות ארוכות הטווח עדיין לא ברורות. למרות זאת, יותר ויותר חולים בארץ מבקשים כיום ניתוח שרוול קיבה, כנראה בגלל שהוא משלב יעילות סבירה עם איכות חיים טובה. חשוב לציין, שאחרי כישלון בניתוח הזה ניתן לבצע ניתוח מעקף קיבה".

 

הניתוח מבוצע כבר למעלה מעשרים שנה והוא כיום הניתוח הנפוץ בארה"ב ובאירופה, הנחשב ל"סטנדרט הזהב" מבין הניתוחים הבריאטריים, עקב תוצאות בדוקות לטווח הרחוק. זהו ניתוח הבחירה, הן לאנשים שמנים עם סוכרת (בשל העלמות הסוכרת עוד בטרם הופיעה ירידה משמעותית במשקל), והן לזוללי המתוקים או הסובלים ממחלת הריפלוקס.

ההליך: יוצרים קיבה קטנה כהמשך למעבר ושט-קיבה, המנותקת לחלוטין משאר הקיבה. מחברים אותה ישירות למעי הדק הקריבני (המעי הקרוב יותר לתריסריון), כך שבעצם עוקפים את הקיבה והתריסריון. האוכל מגיע לקיבה הקטנה ומשם ישר לתוך המעי. בנוסף, יש מעקף מסוים של חלק קצר מהמעי הדק. הניתוח עובד בעיקר ע"י הגבלה בכמות האוכל, אך כמובן שישנם גם שינויים הורמונאליים נלווים וגם תת-ספיגה מסוימת של המזון. 

תוצאות: ניתן להשיג 70%-60% ירידה מעודף המשקל לטווח של 8-5 שנים. יש הרבה פחות הקאות מאשר אחרי ניתוח טבעת, אבל קצת יותר מניתוח שרוול.
יתרונות: תוצאות יפות לטווח הארוך, יש שינויים הורמונאליים המביאים לירידה בתיאבון ולשיפור ניכר בחולים עם סוכרת נלווית. 
חסרונות: זהו ניתוח המערב שינויים אנטומיים של מערכת העיכול העליונה ולפיכך הוא כמעט בלתי הפיך. שיעור הסיבוכים גדול יותר מאשר בכריתת שרוול ובוודאי יותר מאשר בטבעת, גם אם מדובר באחוזים בודדים. אחרי הניתוח אין גישה לשארית הקיבה הנותרת, לתריסריון או לדרכי המרה וזו עלולה להיות בעיה במקרים של מחלות הקיבה, התריסריון או אבנים וחסימות על רקע אחר בדרכי המרה. כמו כן, חלק מהשינויים ההורמונאליים חולפים עם הזמן ובחלק מהמקרים התיאבון חוזר. עלולים גם להתפתח חסרים תזונתיים, שצריך וחובה למנוע ע"י נטילת תוספים למיניהם.

ד"ר עסליה: "בשורה התחתונה, זה הטיפול הטוב ביותר לטווח הרחוק, שמוריד תחלואה ותמותה מהשמנה וכבר יש איתו למעלה מ-20 שנות ניסיון".

 

זהו ניתוח מורכב ובעל היקף רחב, המשלב כריתת שרוול, שחלוף (סידור מחדש) התריסריון עם מעי דק רחיקני (המעי הרחוק יותר מהתריסריון), שזהו בעצם מעקף תריסריון וחלק מהמעי הדק. נוסף להגבלה, הוא עובד גם ע"י תת-ספיגה וכמובן, כרוך בשינויים הורמונאליים רצויים. 

ד"ר עסליה: "ניתוח זה משיג את התוצאות הטובות ביותר מבחינת הירידה במשקל לטווח הארוך (עד 80% מעודף המשקל), אך כרוך בשיעור סיבוכים גבוה יותר משאר הניתוחים, כולל חסרים תזונתיים משמעותיים. הוא מיועד, ככל הנראה, לאלה עם השמנת יתר קיצונית ועדיין איננו נפוץ בארץ".

הליך זמני זה אינו מאושר יותר על ידי משרד הבריאות, לאחר שהתרבו התלונות והבעיות שהוא יצר. בארה"ב, למשל, הוא מעולם לא אושר.

ד"ר אחמד עסליה
יליד הארץ. בוגר ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים. התמחה בכירורגיה כללית וכלי דם ברמב"ם ותת-התמחות בכירורגיה לפרוסקופית ובריאטרית בארה"ב. משמש כמרצה בכיר קליני בפקולטה לרפואה של הטכניון. גר בחיפה, נשוי לענת ואב לרזי, מאי ואדם.