רמב"ם | הקריה הרפואית לבריאות האדם

תאריך פרסום: 01/04/2017 | מאת:רמב"ם

​לפרוסקופיה לגידולים שנחשבו בעבר מסוכנים לניתוח, מזעור סיבוכים בניתוחי מלנומה, כירורגיה מקומית בעקבות טיפולים ביולוגיים ואימונולוגיים ואפילו טיפול רובוטי. מהפכת הכירורגיה האונקולוגית ברמב"ם נמצאת בעיצומה

המטרה: הארכת חיים משמעותיתהמטרה: הארכת חיים משמעותית

מאת: שרי שיין

​"אם בעבר עמד החולה מול הכירורג היחיד, היום החולה עומד מול צוות רב תחומי הכולל כירורגים, גסטרואנטרולוגים, אונקולוגים - וכל זאת תחת קורת גג אחת", מסכם ד"ר אופיר בן־ישי, מ"מ מנהל המדור לכירורגיה אונקולוגית, את תמצית השינוי שחל במערך לכירורגיה כללית ברמב"ם.
ב־2010 החל המהפך הגדול כשהמערך חולק למדורים האחראים כל אחד על תחום ליבה בכירורגיה כללית. כל מדור מנוהל על ידי כירורג, ויחד עם צוות המדור הוא מוביל את התחום שבאחריותו לדרגה הקלינית הגבוהה ביותר.
המדור לכירורגיה אונקולוגית כולל בתוכו את המרכז לכירורגיה של הלבלב המנוהל על ידי פרופ' יורם קלוגר, מנהל המערך לכירורגיה כללית, ואת המרכז לכירורגיה של הכבד ודרכי מרה, אותו מוביל פרופ' עודד יורים. ייחודו של המדור בגישה הרב תחומית - כל החלטה אבחנתית או טיפולית מתקבלת על ידי צוות מקצועי שלם. "הכירורגיה האונקולוגית באופן כללי מאוד מסורתית, מסביר ד"ר בן־ישי, "וחולה הלוקה במחלת הסרטן יפגוש את הכירורג בכל שלבי הטיפול בה, מהאבחנה ועד טיפולים פליאטיביים שנועדו להקל על סבלו ולשפר את איכות חייו. הכירורגיה האונקולוגית חוותה בשנים האחרונות שינויים שייתכן שיביאו מזור למחלתם של חולים רבים".

פולשנות מעודנת: עליית השימוש בלפרוסקופיה
הלפרוסקופיה הוכיחה בעבר, וממשיכה להוכיח את עצמה, ככלי אבחנתי וטיפולי רב חשיבות. בעזרת כמה חתכים קטנים בדופן בטן המנותח מחדירים מצלמה קטנה וסוקרים את איברי הבטן כדי להגיע למדרג פתולוגי נכון, לקבל הבנה על נתיחות התהליך הגידולי, ובשלב השני - לטפל בתהליך הגידולי ולכרות אותו. "השלב הטיפולי, שגם הוא מתבצע בגישה הלפרוסקופית באופן שכיח, כבר קיים שנים רבות, אך כיום השימוש בגישה זו הוא על בסיס יומיומי", מסביר ד"ר בן־ישי. "אם בעבר היינו חוששים לנתח חולים עם מחלה גרורתית או מחלה לא נתיחה מסיבה מקומית, היום הליכים מרובים מתבצעים בגישה שהיא רובה ככולה לפרוסקופית".

"גישה טיפולית זו תופסת תאוצה גם בניתוחי הלבלב, בהם ניתן לבצע כריתות מקומיות של גידולים ציסטיים או נוירואנדוקריניים קטנים בלבלב, ובהתאם לתשובה הפתולוגית נחליט על הצורך בכריתה רדיקלית יותר של זנב הלבלב שתתבצע אף היא בגישה לפרוסקופית", מסביר ד"ר בן־ישי. "הצעד הזה מונע כריתות לבלב מיותרות מחולים שמחלתם אינה דורשת זאת".
גם כריתות מקומיות או נרחבות של הכבד בגישה לפרוסקופית נעשו שכיחות, כטיפול במחלות שפירות או ממאירות, ראשוניות או שניוניות של הכבד. ניתוחי כבד לפרוסקופיים דורשים מיומנות גבוהה בכירורגיה שהיא מהמורכבות הקיימות בכירורגיה.

מזעור נזקים: כירורגיה מורכבת במלנומה
חולים הלוקים בגידול עורי מסוג מלנומה יעברו לעתים קרובות כריתה מוגבלת או נרחבת של בלוטות לימפה באתרים שונים כמו בית השחי, המפשעות ואחורי הצפק (רטרופריטונאום). למרות ההתקדמות האדירה בתחום, ניתוחים אלה עדיין מביאים עמם תחלואה גבוהה מאוד, בעיקר בכל מה שקשור לפצע הניתוחי. הנתונים מדגימים כי 30%־50% מהחולים הנזקקים לכריתות נרחבות של בלוטות הלימפה באתרים המתוארים יחוו סיבוך אחד או יותר. בשנים האחרונות נכנסת אט־אט הכירורגיה האנדוסקופית של המפשעה ושל אחורי הצפק. בשיטה זו אפשר לכרות את בלוטות הלימפה דרך חתכים זעירים בירך ולהגיע לתוצאות אונקולוגיות דומות לכירורגיה המסורתית תוך מזעור סיבוכי הפצע המשמעותיים.

כירורגיה מקומית: בעקבות טיפולים ביולוגיים ואימונולוגיים
הטיפול בגידולי העור הוא דוגמה מצוינת להתקדמות הכירורגיה בעקבות התפתחות הטיפולים התרופתיים. פריצות הדרך בטיפולים הביולוגיים והאימונולוגיים בתחום מאפשרות ביצוע של כירורגיה אגרסיבית יותר ולהציע פתרונות לחולים שבעבר לא היה אפשר לטפל בהם כלל.
בימים אלה מגיעים נתונים ממרכזים רבים בעולם על המוטציות הגנטיות העוברים אתרים שונים של גידול תחת הטיפול האימונולוגי, ומכך אפשר להסיק כי חוסר תגובה של אתר גרורתי אחד לטיפול האימונולוגי אינו מעיד על כך כי יתר האתרים לא יגיבו אף הם. לדוגמה, חולה מגיב מצוין לטיפולים אימונולוגיים, אבל אתר אחד של הגידול גדל במקום לסגת. "לאור הבסיס הגנטי אפשר היום להציע כריתה מקומית של אותו אתר שהפסיק להגיב לטיפול (Single site progression), שתאפשר למטופל להמשיך ולקבל את הטיפול שהגיב אליו מצוין במקום להחליף קו טיפולי שייתכן שיהיה פחות טוב עבורו", מסביר ד"ר בן־ישי.

התוויה טיפולית: כירורגיה ציטורדוקטיבית וכימותרפיה מחוממת
הכירורגיה הציטורדוקטיבית והטיפול בהזלפה מתמשכת של כימותרפיה מחוממת לחלל הבטן (HIPEC) הן אפשרויות טיפול הקיימת כבר שנים רבות. באופן מסורתי הגידולים שנדרשו לטיפול זה היו גידולים ראשוניים של קרום הצפק (מזותליומה) וגידולים מתקדמים עם פיזור לחלל הצפק של התוספתן (פסוידומיקסומה פריטונאי). בשנים האחרונות נוספו יותר התוויות לטיפול זה, ומה שבעבר נחשב כהתוויית נגד חד משמעית היום הופך להתוויה טיפולית. דוגמה לכך היא פיזור צפקי של גידולים במערכת העיכול, בעיקר גידולי המעי הגס והחלחולת (רקטום). הטיפול העיקרי הוא כירורגיה אגרסיבית מאוד שתביא את החולה למצב שבו אין גידול נראה לעין בחלל הבטן. בשלב השני מבצעים הזלפה של כימותרפיה מחוממת ל־42 מעלות במשך 90 דקות לחלל הבטן. טיפול זה מיועד למחלה המיקרוסקופית בחלל הבטן, שמן הסתם אינה נראית לעין.

טיפול רובוטי משולב
יותר ויותר כירורגים בעולם מבצעים היום ניתוחים מורכבים בגישה רובוטית, ובהם ניתוחי קיבה למיניהם, ניתוחי כבד ודרכי מרה ואף ניתוחי לבלב. לאחרונה החלו לבצע ניתוחים מורכבים של גידולי החלחולת בגישה רובוטית ברמב"ם. ניתוחים אלה משלבים כמה שיטות מורכבות, בטניות וטראנס אנאליות במטרה להביא לתוצאות האונקולוגיות הטובות יותר. "אין ספק כי הגישה הזעיר־פולשנית תמשיך להוות נדבך חשוב בטיפול, ונשתמש בה ככל האפשר", מסכם ד"ר בן ישי, "אך היא בהחלט לא תבוא על חשבון כירורגיה קפדנית ותוצאות אונקולוגיות שחייבות להיות לא פחות ממצוינות".

ייעוץ מקצועי: ד"ר אופיר בן־ישי, מ"מ מנהל המדור לכירורגיה אונקולוגית, המערך לכירורגיה כללית, הקריה הרפואית רמב"ם