כתבות

על הפרעות קשב וריכוז לאורך שנות הילדות וטיפול בריטלין

תאריך פרסום: 01/07/2008 | מאת:רמב"ם

אין עוד תרופה שמושכת כל כך הרבה אש כמו הריטלין. המצדדים בשימוש בה טוענים שהיא תרופת קסם, המתנגדים בטוחים שמסממים את הילדים. מה האמת, איך היא עובדת ואיך בכלל מתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז בילדים?​

על הפרעות קשב וריכוז לאורך שנות הילדות וטיפול בריטליןעל הפרעות קשב וריכוז לאורך שנות הילדות וטיפול בריטלין
זה הילד הרע שבי 
מאת: טל ברק עם ד"ר דנה לרר-עמישר, פסיכיאטרית מומחית לילדים ונוער, מנהלת השירות לפסיכיאטריה של הגיל הרך, הקריה הרפואית רמב"ם
"מדובר באחת התרופות הוותיקות ביותר ברפואת ילדים, הניתנת כבר עשרות שנים, למיליוני ילדים בכל העולם. ולמרות השימוש רב השנים ללא תופעות לוואי משמעותיות, ולמרות התוצאות החיוביות שלה למיליוני ילדים בעולם, זוהי התרופה המושמצת ביותר ללא כל הצדקה". הדוברת היא ד"ר דנה לרר-עמישר, מנהלת השירות לפסיכיאטריה של הגיל הרך בקריה הרפואית רמב"ם, ואם עדיין לא ניחשתם, מדובר ב"ריטלין", התרופה הנפוצה ביותר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז. האמת, מספיק לעבור על הפורומים באינטרנט המוקדשים לרפואת ילדים, כדי לראות עד כמה חלוקות הדעות לגבי הריטלין בפרט ולגבי הטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדים בכלל. אין עוד טיפול בילדים אשר מושך אליו כל כך הרבה אש מצד אחד, אבל גם כל כך הרבה מחמאות מהצד השני. ריבוי התגובות והדעות הקיצוניות מוכיח שבינתיים, בכל הקשור בריטלין, הבלבול עדיין שולט.
 
הפרעות קשב וריכוז – רקע כללי
הפרעת קשב וריכוז, או בשמה המקצועי ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) הינה ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר בילדים. הערכות מדברות על בין 4 ל-8 אחוזים מהילדים בעולם הסובלים ממנה, ונראה שהמספרים אף גבוהים יותר. בנים סובלים מההפרעה הזו פי שלוש עד ארבע מבנות.
היחס הזה בין בנים לבנות קיים אגב, כמעט בכל ההפרעות ההתפתחותיות והפסיכיאטריות הקשורות בגיל הילדות. ההפרעה כוללת שלושה תסמינים מרכזיים:
  1. קשיי קשב - המתבטאים ביכולת התמדה מועטה, אובדן עניין והסחת דעת. רוב הילדים סובלים גם מאחד משני תסמינים נוספים:
  2. היפראקטיביות מוטורית.
  3. אימפולסיביות - זהו דווקא התסמין שלאורך החיים גורם לבעיות הסתגלות ולהסתבכויות שונות עם הסביבה. ילדים אלו נוטים להיות תת-הישגיים יחסית לפוטנציאל הבסיסי שלהם ובביה"ס הם יהיו מושא לגינויים רבים. הפזיזות וחוסר האיפוק יפגעו גם בקשריהם החברתיים ואפילו יחסיהם בתוך המשפחה עשויים להיות טעונים.
דובי כחול

"בסיס ההפרעה הינו מולד ואנו יודעים שבמידה רבה הינו גנטי", אומרתד"ר לרר-עמישר. "הסימנים מתחילים בטווח גילאים שונה, כאשר ישנם ילדים המאובחנים כבר בגיל שנתיים, שהוריהם מדווחים על 'עצמאות', 'עקשנות' או מועדות לתאונות, אבל רוב הילדים מאובחנים בשנים האחרונות של הגן. בגילאים הללו הסביבה כבר דורשת מהילד יותר קשב ואיפוק והיא כבר פחות סובלנית לאי השקט והאימפולסיביות, שהם תסמיני הליבה של ההפרעה בילדים הללו.

"הפרעת קשב וריכוז נחשבה במשך הרבה שנים להפרעה של הילדות. חשבו שזו הפרעה שחולפת לקראת גיל ההתבגרות - ולא כך הוא בכל המקרים! היא לא נעלמת, אך היא כן משתנה לאורך השנים. "אצל כ- 70% מהילדים ממשיכה ההפרעה גם לגיל ההתבגרות. ההיפראקטיביות המוטורית הופכת לאי שקט פנימי ותזוזות קלות של הגפיים. הפרעת הקשב נמשכת וילדים שלא טופלו נוטים לסבול יותר מדיכאון. התסמין הבעייתי יותר - האימפולסיביות, בשילוב עם סערות גיל ההתבגרות, חושפות את המתבגרים לניסיונות מסוכנים, כגון סמים, הסתבכויות עם החוק ואף אובדנות. 
"50%-60% אחוז מהילדים שאובחנו עם ADHD ימשיכו ויתבגרו עם ההפרעה. כמבוגרים, הצורך בריגוש וחידוש יגרום להם להחלפה תכופה של מקומות עבודה ובני זוג, וחייהם ככלל יהיו יציבים פחות.
"לכן", מסכמת ד"ר לרר-עמישר, "אולי נכון יותר להסתכל על ADHD כדפוס פעולה שמלווה את הילד לאורך שנים רבות, כמעט כמו תכונת אופי".

ניתן לרפא הפרעת קשב וריכוז
ד"ר לרר-עמישר: "ניתן לטפל בתסמיני ההפרעה בצורה יעילה ביותר. בקשיי קשב וריכוז, כמו בלקויות למידה שונות, ניתן ללמד את הילד, כמו גם את ההורים, אסטרטגיות שיאפשרו לו להתמודד טוב יותר עם הקשיים. כמו למשל, כאשר ילד אינו מסוגל לשבת בכיתה שיעור שלם, ניתן לשתף את המורה בבעיה, כך שדווקא תחזק אותו גם על הצלחה חלקית ולא תנזוף בו על שאינו יושב. בכל מקרה, מכיוון שזו הפרעה התפתחותית, באחוזים מסוימים היא חולפת עם הגיל". 

 יש טיפולים אחרים פרט לטיפול בריטלין?
 ד"ר לרר-עמישר
: "בוודאי. הטיפול ב-ADHD, כמו בכל הפרעה אחרת של גיל הילדות אף פעם אינו רק תרופתי! זהו טיפול רב-מערכתי, המערב את ההורים, המורים והסביבה".
 
למי לפנות?
כאשר נדלקת אצל ההורים נורה אדומה, לאיזה גורם מקצועי מומלץ לפנות? 
ד"ר לרר-עמישר: "רק לאיש מקצוע מומחה בתחום. כלומר, פסיכיאטר ילדים או נוירולוג ילדים, המתמצאים בהפרעות הללו.
"חשוב להדגיש, שרק רופאים מומחים בתחום רשאים ויכולים לאבחן ילדים עם הפרעת קשב וריכוז. בשום פנים באופן לא מורים/ות, לא יועצים/ות בביה"ס וכד'". 

ריטלין - איך הוא עובד
הריטלין, הידוע בשמו הגנרי " ,"methylphenidateהינו תרופה ממשפחת החומרים המעוררים (סטימולנטים), כמו האמפטמינים. הוא פועל בעיקר ע"י חסימת החלבון המוביל ל'דופאמין' שעל קרום תאי העצב במוח. חלבון זה אמור לקלוט דופאמין, שהוא אחד מהנוירוטרנסמיטורים (מעביר עצבי) החשובים במוח, חזרה לתא העצב. ע"י חסימתו נוצר ריכוז גדול יותר של דופאמין בין תאי העצב, שגורם להשפעה חיובית על הקשב. מנגנון הפעולה של הריטלין הינו שפעול (אקטיבציה) של מרכזים מעכבים במוח ולכן למעשה, מרגיע את אי השקט. אין מחלוקת שהשימוש בריטלין מפחית את שלושת תסמיני הליבה - הפרעת הקשב, ההיפראקטיביות והאימפולסיביות. 

ההשפעה של הריטלין מתחילה כחצי שעה מזמן לקיחתו, הוא פועל כשלוש שעות ולאחר מכן מופרש מהגוף דרך הכליות. משך הפעילות הקצר של כדור אחד אינו מספיק אפילו למשך יום לימודים ועקב כך קיימים כיום גם תכשירי ריטלין הפועלים במשך שמונה ואף 12 שעות. ד"ר לרר-עמישר: "הריטלין יעיל עבור כ- 70% - 90% מהילדים שסובלים מהפרעת קשב וריכוז, במיוחד ילדים שיש להם ADHD'טהור' ללא הפרעות נוספות. בחלק מהילדים התרופה היא ממש כמו קסם עבורם".

ריטלין ותופעות לוואי
 
"תופעת הלוואי השכיחה ביותר בשימוש בריטלין הינה דיכוי התיאבון בשעות הפעילות של התרופה", אומרת ד"ר לרר-עמישר. "התופעה הזו ניצפית אצל יותר מ-50% מהילדים. 
"כמו כן, בחלק קטן מהילדים יש תופעה הנקראת 'ריבאונד', כאשר לאחר הרגיעה בשעות הבוקר מופיעה לעיתים הגברה של אי השקט בשעות אחה"צ, במיוחד בריטלין העובד לטווח קצר. אחד הפתרונות לבעיה זו היא מעבר לתכשירים החדשים ארוכי הטווח. ככלל, יש לתכשירים הללו פחות תופעות לוואי".
 
טוענים שהתרופה גם מעכבת את הגדילה...
ד"ר לרר-עמישר: "הריטלין אינו גורם לשינוי משמעותי בגדילה, אך גם כאשר חשבו כך, המליצו לא לתת לילדים את התרופה בסופי שבוע ובחופשים, כדי לאפשר את הגדילה בימים הללו".

ומה התשובה לטענה שה'ריטלין' הינו סם ממריץ, שזהה במבנהו הכימי לסמים מעוררים אחרים..?
"הריטלין בהחלט אינו סם ובנוגע לילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז, אין לו שום תופעות המאפיינות שימוש בסמים: אין תסמונת גמילה, כשההשפעה חולפת וכאשר הוא משתחרר מהגוף הילד לא חש דבר. אין 'סבילות' לחומר, כלומר אין התרגלות ודרישה למינון גבוה יותר עם השימוש, תופעה המאפיינת רבים מהסמים, וגם אין תלות (התמכרות) בחומר.
"הריטלין אכן שייך לקבוצת הסטימולנטים, כאשר בארה"ב גם אמפטמינים מותרים ונפוצים לשימוש לטיפול בADHD-".
"לגבי השימוש בסמים יש לציין אמת הפוכה שהוכחה כבר במאות מחקרים: בעוד שמתבגרים לא מטופלים הסובלים מ-ADHD הינם בעלי נטיית יתר לשימוש בסמים, השימוש בריטלין דווקא מוריד בצורה משמעותית ביותר את נטיית ההתמכרות - דרך הורדת האימפולסיביות וחיפוש הריגושים".
 
הריטלין נוח למערכת, נוח למורים, הוא נותן להם אפשרות ללמד בשקט ולשלוט בכיתה... 
"הפרעת קשב וריכוז הינה בעיה של הילד, העשויה לגרום לקשיים חמורים. הקושי שקיים בכיתה עשוי להיות רק ראשיתו של קושי מתמשך להסתגל למסגרות החיים השונות.
"יחד עם זאת, אני מניחה כי קיימות גם הפניות לא ענייניות ולכן חשוב שהאבחון יהיה מקצועי". 
 
הריטלין לא מטפל בסיבות, אלא רק משתיק בעיות באמצעות חומרים כימיים ובעצם מכניס את הילדים למכבש החברתי הדורש ממנו ללכת בתלם ולהיות כמו כולם..."
"הריטלין מטפל בהפרעה, שסיבתה הפרת איזון בנוירוטרנסמיטרים מוחיים, ע"י החזרת האיזון הכימי. 
"הדרישה (או חוסר הדרישה) 'ללכת בתלם', הינה יותר פילוסופית מאשר רפואית. רבים מדפוסי ההתנהגות שאנו כופים ודורשים מהילדים להתנהג לפיהם, קשורים אכן לסוציאליזציה, הנובעת מהעובדה שאנו יצורים חברתיים, החיים בחברה עם חוקים מסוימים. אגב, שכיחות ה-ADHD, זהה גם בארצות בהן התרבות שונה מאוד מזו המערבית ובהן, מין הסתם, גם שונה הגדרת 'התלם'.
ADHD" אינה הפרעה רק של בית הספר. קשב, איפוק והתמדה הינן תכונות חיוניות לתפקוד באשר הוא!"

ד"ר דנה לרר-עמישר
ד"ר דנה לרר-עמישר
פסיכיאטרית מומחית לילדים ונוער, מומחית בנוסף בתחום חדש יחסית בעולם הנקרא "פסיכיאטריה של הגיל הרך", המאבחן ומטפל בבעיות רגשיות של ילדים מלידה עד גיל ביה"ס. בשנת 2003 הקימה את השירות לפסיכיאטריה של הגיל הרך ברמב"ם, אותו היא מנהלת עד היום. היא נשואה לגיל , אמא לטל ומאיה ומתגוררת  בחיפה.

אמת או מיתוס – ד"ר דנה לרר-עמישר עושה סדר
 
אבחון הפרעת קשב היא אופנה של השנים האחרונות
"בהחלט לא. העלייה במספר המאובחנים בשנים האחרונות נובעת אך ורק מעלייה במודעות לבעיה ובשיפור שיטות האבחון".
 
הטיפול בהפרעת קשב איננו קריטי...
"הוא קריטי - עם 3 סימני קריאה. חוסר טיפול יביא להישגים נמוכים, הסתבכויות עם הסביבה וסבל נפשי, לעיתים לאורך שנים".
 
הטיפול התרופתי מסוכן – עדיף לא לטפל
"תופעות הלוואי הן זניחות יחסית (ראו פירוט בכתבה), ואין ספק שהתועלת עולה על הסיכון".
 
ריטלין גורם לאפאטיות וחוסר חיות אצל הילדים...
"צריך לזכור, שלריטלין עלולות להיות תופעות לוואי כמו לכל תרופה אחרת. יש ילדים מעטים שמופיעה אצלם סוג של אפאטיות, אך זו תופעה נדירה יחסית". 
 
יש לריטלין תרופות חליפיות על בסיס טבעי? 
"יש תרופות אחרות על בסיס כימי ויש הרבה ניסיונות מבורכים למצוא כל מיני תחליפים המכונים 'טבעיים', אך לצערי, ובאמת לצערי, עד היום לא נמצא תחליף שהוא יעיל כמו הריטלין". 
 
טיפול ואבחון בהפרעות קשב וריכוז הינו דבר יקר...
"לא. במרפאות ציבוריות קיימים אבחונים שעלותם סמלית. עלות האבחון הממוחשב היא ברמה של מאות שקלים בודדים".
 
ד"ר דנה לרר-עמישר
ד"ר לרר-עמישר במחלקה