דרך הגב

מאת: אתי דור

יורם (שם בדוי) היה בדרך כלל אדם בריא. הוא נהג לרכב על אופניים, הכושר הגופני שלו היה טוב ביחס ל־53 שנותיו. יום אחד, במהלך העבודה, הוא עשה פעולה יוצאת דופן והרים חפצים כבדים. זמן קצר לאחר מכן תקפו אותו כאבים עזים בגב התחתון עד כדי חוסר יכולת לעמוד על רגליו במשך 20 שניות רצופות. הוא יכול היה רק לשכב או ללכת. הישיבה גם היא הייתה מאוד לא נוחה.

הכאבים הלכו ותכפו. אחת לכמה ימים הוא "נתפס" לגמרי, עד כדי כך שנאלץ לזחול כדי לעבור מחדר לחדר. חמישה חודשים אחר כך הוא הגיע לשמוע חוות דעת שנייה במכון לרפואת כאב ברמב"ם, לאחר שהוצע לו לעבור ניתוח באחד המרכזים הרפואיים בצפון.

"ערכתי לו תשאול, כדי לקבל כמה שיותר אינפורמציה על נקודת הזמן המדויקת שבו הוא החל להרגיש כאב", אומר ד"ר סיימון וולפסון, סגן מנהל המכון לרפואת כאב ברמב"ם, "התברר שהכאב החל להופיע לאחר אותה פעולה יוצאת דופן של הרמת החפצים הכבדים. ההשערה שלי הייתה שנתפס לו שריר הגב המרובע (קוואדראטוס לומבורום בלעז), שריר מאוד עמוק, וכשהוא נתפס אי אפשר לעמוד על הרגליים, אבל זה לא אומר שצריך לעבור ניתוח כדי לשחרר אותו. בדיקה גופנית אימתה באופן מוחלט את ההשערה".

ד"ר וולפסון טיפל ביורם בשיטת (Intra Muscular Stimulation )IMS, טכניקת טיפול של גירוי תוך שרירי (שעליה נרחיב בהמשך) במקביל לפיזיותרפיה. כשלושה חודשים לאחר מכן חזר יורם לרכוב על אופני שטח, לעבוד בגינה ולבצע כל פעילות גופנית ללא כאבים.

הגוף כמערכת אחת
20% מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם המערבי סובלים מכאבים כרוניים, וכמחציתם סובלים מכאבים שמקורם במערכת השריר והשלד. בארץ הנתונים דומים.

בדומה ליורם, יש לא מעט חולים שמגיעים למכון לרפואת כאב להערכת כאבי גב. במקרים רבים חולים נשלחים על ידי אורתופדים או רופאי משפחה המעוניינים למצוא להם פתרון שמרני. במצבים אחרים מגיעים חולים שעברו ניתוחים מוצלחים אולם לאחר מכן הופיעה הצטלקות פנימית, ש"תופסת" את עצבי חוט השדרה ובעקבות זאת נגרם להם כאב רב.

יחד עם עמיתיו בכל הארץ מוביל ד"ר וולפסון שינוי בגישה ביחס לטיפול בכאבי גב. לשינוי הזה קוראים: רפואה מוסקולו-סקלטלית (מוסקולו-שריר, סקלטלית-שלד). הוא עצמו משמש כיו"ר החברה הישראלית לרפואה מוסקולוסקלטלית( ismm.org.il). מדובר בענף רפואי שנולד לפני כמה עשרות שנים, המתמקד במחלות ובהפרעות תפקודיות של מערכת השלד והתנועה, מערכת הכוללת שרירים, עצמות, רצועות וגידים יחד עם מערכת העצבים המתלווים להם.
האבחון והטיפול בכאב מוסקולוסקלטלי דורש ידע נרחב בענפי רפואה שונים, באנטומיה פונקציונאלית, בביו־מכניקה ובקינסיולוגיה של מערכת התנועה. הטיפול בבעיות שריר ושלד דורש גם מיומנויות טיפוליות בתחום הפרמקולוגי, הפסיכוסוציאלי, הפיזיקאלי, המנואלי ובטכניקות פולשניות כגון דיקור יבש והזרקות שונות.
"ד"ר וולפסון: בגישה המוסקולו-סקלטלית אנו רואים את מערכת התנועה של הגוף, ובוודאי את מערכת התנועה של הגב, כמערכת משוכללת הכוללת חלקים קשיחים (עצמות וחוליות), חלקים גמישים(דיסקים וסחוסים) וחלקים מניעים הנמתחים באופן המאפשר חוזק, יציבות, גמישות ותנועה. במודל הזה מקור הכאב יכול להיות חוליות ודיסקים אך לא פחות מכך שרירים, גידים ורקמות חיבור נוספות. ההסתכלות שלנו היא מערכתית ומבוססת על הערכה מדוקדקת של סיפור החולה ובדיקתו הקפדנית. אנו נעזרים גם בבדיקות הדמיה,אך אלה מיועדות לעזור באבחון ולא להוות את השיקול הקליני".


כאבים בלתי ספציפיים
הסיבות לכאבי גב מתחלקות לארבע קבוצות: המקרים הכי פחות שכיחים הם בעיה מבנית בעמוד השדרה (פגם מולד או נרכש במבנה עמוד השדרה); בעיה של מחלה כללית (דלקות מפרקים או מחלות של חילוף חומרים) עם ביטוי של כאב בעמוד השדרה; ובעיה המערבת לחץ על שורש עצבי. הקבוצה הרביעית מכונה "כאבי גב תחתון בלתי ספציפיים" והיא כוללת כ-85% מהמקרים. " קשה מאוד להגדיר סיבה אחת הגורמת לכאבים", הוא אומר. "בדרך כלל מדובר במכלול של בעיות, בעיקר איזון במתח השרירים והגידים המחברים את החוליות ביחד ותומכים בהן. לרוב מייחסים כאבים בלתי ספציפיים לבעיות של דיסקים, אך סברה זו לא נכונה, לדעתי. בשנים האחרונות מתבצע מחקר רב בנושא ומתברר שמערכת השלד, ובייחוד הגב התחתון, היא מערכת מורכבת ביותר עם יחסי גומלין בין מנח החוליות, מתח השרירים והגידים וכן מערכת המעטפות של השרירים והגידים האלה. מעטפות השרירים מכילות קצות עצבים רבים, וכנראה שחלק גדול מן הכאבים נובע מאיזון לקוי של מרכיבי הגב התחתון. לעתים בעיות אלו קשורות לכאבים ברגליים או בגב עליון והצוואר".
במקרים של כאבי גב ספציפיים יש בהחלט מקום נכבד לשיקולים כירורגיים, אך כיום יש לעתים נטייה יתרה לפתרון כירורגי גם בבעיית כאבי גב תחתון בלתי ספציפיים.

אצל רופאים הדוגלים בגישה המוסקולו-סקלטלית הנטייה היא להמליץ על ניתוח רק כמוצא אחרון, כאשר יש סיבה ברורה להליך הפולשני. "כאב מתמשך בפני עצמואינו מהווה סיבה טובה ", הוא אומר.

ד"ר וולפסון יודע לספר על שיתוף פעולה פורה בין המכון לרפואת כאב ובין היחידה לניתוחי גב ברמב"ם בראשות
ד"ר עמוס חנני. "לא אחת אנחנו מטפלים יחד באותם החולים תוך התייעצות ומתן כבוד הדדי. אם בכל זאת יש צורך בניתוח בגב התחתון, אנחנו לא מהססים להפנות את המטופל לצוות יחידת הגב. התוצאות במקרים אלה מצוינות".

מה בכל זאת יכול להוות סיבה לניתוח?
"אם נגרם נזק נוירולוגי מתקדם או שצריך לתקן פגם מבני , כמו איחוי חוליות שבורות".

מה צריך לעשות כדי לזכות בטיפול הטוב ביותר אם יש לך כאבי גב?
"הדבר החשוב ביותר הוא לעבור הערכה רפואית נכונה. יש לוודא שהרופא מתשאל את המטופל לעומק על הכאבים ושכל הפרטים ברורים לו. שלב התחקיר, שבו מתבררת גם ההיסטוריה הרפואית, מהותי ועשוי למנוע טעויות באבחנה שמסתמכת על צילום בלבד. בשלב הבא חשוב לעבור בדיקה גופנית מכוונת לכל מרכיבי הגב, כולל השרירים, כדי לאמת את האבחנה".

בדרך כלל, רופאים משתמשים בצילום או ב־MRI כדי לאבחן.
"זה לא מספיק. אני מכיר מטופלת שסבלה מכאבי גב עברה צילום לצורך אבחנה, והרופא אמר לה: 'הנה, כאן רואים פריצת דיסק, וכאן רואים דלקת והרס של המפרק'. הוא היה בטוח שזאת הסיבה לכאבים. אלא שחוות דעת שנייה הראתה שלא כך הם פני הדברים. ככל שאנחנו מתבגרים, מופיעים יותר ויותר שינויים ניווניים במערכת השלד, כולל עמוד השדרה. שינויים אלה יכולים להופיע גם ללא כל תלונות של החולה. אפשר לומר שאין אדם מעל גיל 45־50 שאין לו שינויים ניוונים של כמה מפרקים ודיסקים בגב. זהו תהליך טבעי ולא בהכרח כואב. ממחקרים רבים שנערכו, מתברר כי יש חולים רבים מאוד הסובלים מכאבים בעמוד השדרה ואין להם ממצאים בצילומים ולהיפך- חולים רבים עם שינויים אפילו קשים בעמוד השדרה אינם סובלים מכאבים. צריך להסתמך על תלונות החולה, על ההיסטוריה הרפואית שלו ולאחר מכן על הבדיקה הגופנית. כך קובעים את האבחנה הראשונית ומשווים את האבחנה כנגד הצילומים. אם יש התאמה, הצילום תומך באבחנה. אם אין התאמה, בגישה שאני דוגל בה סומכים בעיקר על תלונות החולה והרבה פחות על הצילומים".

RESET לשרירים

הטיפול המוצע במכון לרפואת כאב ברמב"ם הוא רב תחומי ומטרתו לטפל במערכת השריר והשלד ולהחזיר אותה למצב תקין. שיטות הטיפול השונות מתמקדות בהיבט הפיזיקלי (פיזיותרפיה, כירופרקטיקה או אוסטיופתיה), בהיבט השיקומי (ריפוי בעיסוק, פלדנקרייז או שיטת אלכסנדר), בתרופתי וכן בפסיכולוגי תמיכתי (פסיכולוגיה בשיטה התנהגותית קוגניטיבית, מדיטציה תודעתית ודמיון מודרך). על פי מחקרים בארץ ובעולם, שיטות אלו נמצאו כיעילות בהפחתת כאב.

ד"ר וולפסון עצמו מתמחה ומלמד יחד עם עמיתיו את שיטת ה־ IMS שפותחה לפני למעלה מ־40 שנה בקנדה על ידי פרופ' צ'אן גאן . טכניקת הטיפול של גירוי תוך שרירי יעילה בטיפול בחולים הסובלים מכאבים על רקע תסמונת כאב שמקורו בשרירים מכווצים ומקוצרים, לעתים באופן כרוני. פרופ' גאן גילה שכתוצאה מליקוי בתפקוד של העצבים, המעצבבים את השרירים, השרירים עוברים למצב של "רגישות יתר". הם מתכווצים, מתקצרים והופכים לרגישים ביותר. שרירים אלו הם המקור העיקרי לכאבים במערכת השרירים והשלד, הידועים כתסמונת כאב מיופסציאלית.

"השריר ו/או המעטפת מקוצרים, מכווצים ורגישים ביותר", מסביר ד"ר וולפסון. "הרגישות מופיעה מעל לנקודות בשריר המכונות נקודות טריגר. כשלוחצים על נקודות אלו המטופל מרגיש הפעלה של הכאב ממנו סובל.
כאב מיופסציאלי הוא הכאב השכיח ביותר במערכת השלד. בדרך כלל התלונה היא על גב ו/או צוואר תפוסים (לעתים מדובר גם בשרירי הגפיים). השרירים מכווצים, פחות חזקים, רגישים ובדרך כלל יש הקרנה של הכאב לאזורים מרוחקים מאוד מהשריר עצמו. כך חולים יכולים לסבול מכאבים בגפיים, למשל ברגל או בזרוע, והבעיה הראשונית יכולה להיות בעמוד השדרה ו/או בשרירים המעורבים.

כיצד מתבצע טיפול גירוי תוך שרירי?
מבצעים הרפיות מתח של השרירים (נשימות, מתיחות עדינות) יחד עם טכניקה טיפולית הנקראת "דיקור יבש". מחטי דיקור זעירות מוחדרות לשרירים המעורבים, תוך גירוי של השריר. גירוי זה גורם להפעלה מחדש של השרירים, מעין reset של המערכת".

מה משך הטיפול?
"בדרך כלל, המטופל צפוי לעבור טיפול אחת לשבוע או לשבועיים, כאשר במקביל הוא יקבל הדרכה לפעילות גופנית שמטרתה להפעיל, להאריך ולהרפות את השרירים. כמו כן, ניתן לשלב את הטיפול עם טיפול מקביל (פיזיותרפיה) אולם זאת בתנאי שקיים תיאום בין הרופא למטפל. מספר הטיפולים תלוי בחומרת המצב על סמך ההיסטוריה הרפואית והבדיקה הגופנית. לרוב, לצורך הקלה בכאבים נדרשים 5־10 טיפולים ולשם ריפוי מלא יותר לעתים נדרש מספר רב יותר של טיפולים".

מהם סיכויי ההחלמה?
"התגובה לטיפול תלויה במספר גורמים כמו המצב הבריאותי הכללי של המטופל, צלקות מקומיות, אספקת דם ומידת שיתוף הפעולה של המטופל. לאחר הטיפולים חולים רבים מפחיתים או מפסיקים לחלוטין את השימוש שלהם בתרופות וחוזרים לאורח חיים פעיל כבעבר".




ככה תמנעו מכאבי גב תחתון
1. הרבו בפעילות גופנית. היא מניעה את המערכת המוסקולוסקלטלית, מזיזה שרירים ומונעת את התכווצותם והתקצרותם. פעילות גופנית מחזקת את המערכת, שהרי לעתים תסמונת כאב מיופסציאלית נגרמת בשל שרירים חלשים מדי. הפעילויות הטובות ביותר הן הליכה, שחיה, יוגה וחדר כושר לחיזוק השרירים תחת הדרכה צמודה. מומלץ כ־3־4 פעמים בשבוע למשך כשעה לפחות כל פעם.

2. הרפו מידי פעם את השרירים. בפרט לאחר ישיבה ממושכת. הנה תרגיל לדוגמא המיועד לשחרור האגן והגב: הניעו את פלג גופכם העליון ימינה ושמאלה תוך מתיחה עדינה של הגב בעזרת הידיים. .

3. הרימו בתבונה. מרימים משא כבד? הקפידו לעשות זאת כשברכיכם כפופות והרימו לאט לאט.

4. חזקו את שרירי הבטן. בצעו פעילויות כמו רכיבה על אופניים, שחייה או מתקנים מתאימים במכון הכושר. שרירי הבטן נותנים את התמיכה הקדמית לגוף ובלעדיהם יש עומס רב על שרירי הגב.

5. עשו פיזיותרפיה בעצמכם. עושים פיזיותרפיה? שאלו אילו תרגילים ניתן לעשות באופן עצמאי. חשוב לבקש מהפיזיותרפיסט שבדק אתכם סדרת תרגילים שתוכלו לבצע לבד בבית. זכרו: פיזיותרפיסט יכול לעבוד על הגב שלכם לכל היותר חצי שעה אחת לשבוע - אתם יכולים להעצים את עבודתו באלפי אחוזים באמצעות ביצוע תרגילים על פי הדרכתו בבית. ניתן גם להמליץ על פילאטיס רגיל או פילאטיס מכשירים.


ד"ר סיימון וולפסון הוא סגן מנהל המכון לרפואת כאב בקריה הרפואית ויו"ר האגודה הישראלית לרפואה המוסקולוסקלטלית