טופס יצירת קשר מחלקת דימות רפואי

בקשה לזימון תור - מחלקת דימות רפואי

שם פרטי
שם משפחה
מס' תעודת זהות
קידומת
טלפון
דוא"ל
תוכן הבקשה:
שדה חובה *