מידע על גידול מוחי

ניתוח

האם כל החולים זקוקים לניתוח?
ממש לא. לעיתים רבות, בייחוד בגידולים לא-ממאירים, מתקבלת החלטה על המשך מעקב קליני ורדיולוגי מחד או לחלופין טיפול רדיוכירורגי (לדוגמא במקרה של מנינגיומות, שוונומות, אדנומות של יותרת המוח וכ'ו) אשר אינו דורש כל ניתוח פתוח.

סוגי ניתוחים שיכולים להיות מוצעים
ישנם באופן כללי שלושה סוגי ניתוחים המוצעים בהתאם למטרות הניתוחיות המוגדרות טרם הפעולה. חשוב לא לבלבל סיבוכים, ניתוחיים אפשריים, או סכנות נלוות, למטרות המוצהרות של הניתוח.

ניתוחניתוח

 

  • ביופסיה סטראואטקטית - מטרת ניתוח זה הוא קבלה של רקמה גידולית בכמות המספקת לצורך אישוש וביצוע אבחנה רקמתית (פתולוגית). הביופסיה היא הכלי האמין והמדויק ביותר (הרבה יותר מהשערה המבוססת על מראה הגידול בהדמיה) לאישוש האבחנה. במקרים רבים, נדרשת אבחנה מדויקת לפני הפניה של החולה לטיפול אונקולוגי כלשהו.
  • כריתה היברידית מותאמת (Adoptive Hybrid Surgery) - בכריתה היברידית מותאמת מתוכננת כריתה כירורגית פתוחה בעיקר לצורך יצירה של "מטרה" רדיוכירורגית אופטימאלית יותר, תוך שימת דגש על שימוש תפקוד נוירולוגי ופונקציונאלי. למעשה בגישה רב-כלית זו, בוחרים עבור כל חולה את הנקודה שבה נוירוכירורגיה פתוחה עוצרת ורדיוכירורגיה מתחילה. בסוג זה גם, מתקבלת רקמה גידולית לצורך אבחנה.
  • כריתה כירורגית - בניתוח זה, המטרה המוצהרת היא כריתה של כל הגידול באופן בטוח. יש להבדיל בין כריתה מלאה של הגידול הנראה לעין (GTR - Gross Total Resection) לבין כריתה של כלל שרידי הגידול המיקרוסקופיים. בכריתה של תהליכים מדרגות ממאירות נמוכות, לרוב כריתה GTR מהווה כריתה מלאה. זאת בניגוד ל-GTR של תהליכים בדרגת ממאירות גבוהה, הנוטים להסתנן לרקמת המוח התקינה סביב, אז נותרים שיירים גידוליים מקרוסקופים בעומק רקמת המוח התקינה. הטיפול המקומי בגידולים מדרגות ממאירות גבוהות יותר, לכן לרוב כולל גם טיפול קרינתי כלשהו לאיזור. בסוג זה גם, מתקבלת רקמה גידולית לצורך אבחנה.

מה קובע איזה ניתוח יוצע לחולה?
ההחלטה על היקף הניתוח המוצע לחולה תלויה באיזון העדין בין הרצון לקבל רקמה ולכרות כמה שיותר גידול, לעומת שימור תפקוד נוירולוגי ופונקציונאלי של החולה ואיכות חיים, וכן בטיחות החולה. מדדים חשובים בקבלת ההחלטה כוללים כאלו הקשורים לגידול (מיקום, גודל, מראה הדמייתי) וכאלו הקשורים לחולה (גיל, מחלות נלוות, תסמינים, רמה תפקודית בעת הניתוח).

תופעות לוואי אפשריות לאחר ניתוח

  • ניתוח לכריתה של גידול מוחי הוא תמיד ניתוח גדול (Major Surgery). ברשימה המאיימת של הסיבוכים נכללים סיבוכים הקשורים להרדמה ולפעולה הניתוחית. סיכונים הרדמייתים כוללים תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, פגיעה בחלל הפה או בקנה הנשימה, הפרעות נשימתיות וקרישתיות אחרות, על רקע הצורך בניטור פולשני מסוגים שונים.
  • סיבוכים ניתוחיים מיידים וארוכיי טווח המאיימים על מדדי תוצאה חיוביים כוללים דימום זיהום, החמרה בפרכוסים ופגיעה בתפקודי המוח התקינים.
  • חשוב לדעת, כי גם עם הכנה מדוקדקת של כלל הצוות הרפואי, ניסיון עשיר, וכל אמצעי הזהירות, לא ניתן למנוע או לצפות את כל הסיבוכים. ולכן, חשוב לייצר חוזה טיפולי ותחושת אמון בצוות ובמנתח שבחרת לטפל בך, לאחר שקילת כל האפשרויות הטיפוליות האחרות, על מנת ללכת יחדיו בנתיב הטיפול שנבחר.

ניווט ניתוחי (Neuro-navigation)
טרם הניתוח, תעבור הדמייה (לרוב תהודה מגנטית – MRI) וכן טומוגרפיה מוחית (CT) בפרוטוקולים שונים. לעיתים, דרך ההדמיה יודבקו מדבקות מיוחדות בנקודות שונות בראש אשר ניתן לזהותן בהדמיה. חשוב מאוד לשמור שאלו לא יזוזו מהרגע שהושמו. בכל תזוזה, חשוב לעדכן את הצוות המנתח טרם עת.
הדמייה זו תשמש במהלך הניתוח, באמצעות מכשיר ניווט בו מיקום הראש במרחב בחדר הניתוח נרשם / עובר קורולציה להדמיה. כך, ניתן לתכנן את החתך בעור ובעצם המצומצם ביותר המביא את הצוות המנתח ישירות לאתר הגידול / הניתוח הרצוי. טכניקה זו, המשמשת את כלל המחלקות הנוירוכירורגיות המודרניות בעולם, מצמצמת משמעותית את היקף החתך בעור או בעצם, ומכך חלק ניכר מהסיבוכים הכרוכים בכך. בנוסף, היא מאפשרת לצוות המנתח לשמר אוריינטציה במהלך הניתוח.

  • ניטור ייחודי במהלך הניתוח
  • בכפוף לניתוח הספציפי המבוצע, ובהתאם לסיבוכים אפשריים, יש שימוש נרחב בכלי ניטור ייחודי:
  • צנתר וורידי מרכזי
  • צנתר עורקי
  • על קול דופלר לעליה ימנית של הלב
  • ניטור של תפקוד עצבים מוטוריים (MEP) או תחושתיים (SSEP) – כולל מחטים בקבוצות שרירים שונות בגוף
  • קטטר שתן
  • ניטור לחץ תוך גולגולתי
  • ניטור של תפקוד קוגניטיבי ותפקודי שפה – בעת ניתוחים בעירות מלאה.

מתי ניתוח לא מומלץ
בכל מצב בו הצוות המנתח מעריך כי ייגרם לחולה נזק תפקודי או נוירולוגי משמעותי, או כי יש סיכון גבוה לחייו של החולה, לא יומלץ על ניתוח. כמו כן, במקרים בהם הסיכון ההרדמתי גדול לאור מחלות נלוות של החולה, לא יומלץ על ניתוח.
חשוב להדגיש כי עם התקדמות המדע והטכנולוגיה, ישנן דרכים רבות לצמצם מקרים אלו לנדירים, תוך שימוש בטכניקות שונות המאפשרות יתר ביטחון בביצוע ניתוחים באיזורים תפקודיים.

  • מיפוי קדם ניתוחי פונקציונאלי (Functional MRI),
  • מיפוי של מסילות ההולכה העצביות טרם הניתוח
  • ניטור תנועתי ותחושתי תוך ניתוחי,
  • ביצוע ניתוחים בעירות מלאה תוך ניטור תפקודי שפה ותפקודים קוגניטיבים

כשגידול מוחי הוא רב מוקדי (כמו במקרה של גרורות), או ממוקם בעומק רקמת המוח (הגישה אליו דורשת פגיעה ברקמת מוח תקינה בכמות רבה), או כשהתהליך מפושט ומערב מספר אונות מהמוח, כריתה כירורגית לא מהווה אפשרות בטוחה ואידיאלית לחולה בהיבט שיקולי שימור תפקוד ומאזן רווח-תועלת-סיכון.
במקרים אלו, יש לשלב את שאר חברי הצוות המטפל, וטכניקות הטיפול, לרבות רדיוכירורגיה, רדיותרפיה, אונקולוגיה תרופתית וכו'.