טכנולוגיה זעירה, שינוי גדול

מאת: אראלה טהרלב בן-שחר

הורים לילדים עם אפנדיציט מודלק, אבנים בכיס מרה, ריפלוקס או מצב רפואי אחר שמצריך ניתוח ניצבים בשנים האחרונות מול התלבטות נוספת: לא רק לנתח או לא לנתח ואיפה, אלא גם האם לערוך ניתוח פתוח או ניתוח בשיטה זעיר פולשנית?
לפני שני עשורים, ההתלבטות הזו לא עמדה בפני הורי הילדים. "הניתוח הלפרוסקופי במבוגרים התחיל את דרכו בשנות ה-80-90", מספר ד"ר רן שטיינברג, מנהל המחלקה לכירורגיית ילדים ונוער בקריה הרפואית רמב"ם. "בשיטת ניתוח זו", הוא מסביר, "לא פותחים כלל את הבטן. המנתח מבצע את החיתוך, התפירה וכל השאר באמצעות צינוריות שמוחדרות לחלל הבטן. הוא יודע מה הוא עושה ואיפה בזכות תמונה שמתקבלת ממצלמה המוחדרת לבטן ומוקרנת אל מסך הטלוויזיה שניצב לנגד עיניו".
לדברי ד"ר שטיינברג, השיטה הזו יושמה בהתחלה בעיקר לניתוחי כיס מרה, מאחר שמדובר בניתוחים קלים לביצוע אך המחייבים חתך גדול במיוחד. הציבור התלהב מהניתוח שכמעט לא מותיר צלקת ושזמן ההתאוששות ממנו קצר יותר והביקוש הלך וגבר. בעקבות זאת הרחיבו הרופאים את השימוש בטכנולוגיה הזו לעבר ניתוחים נוספים, כמו כריתות לבלב, ניתוחים אונקולוגיים, ניתוחי מעיים ועוד.

צינוריות בקוטר שליש עיפרון
לקח עוד כמה שנים עד שהזעיר פולשנות הגיעה גם לתחום ניתוחי הילדים. היו לכך מגוון סיבות. קודם כל, בילדים היתה פחות מוטיבציה. "אחת הסיבות שגרמה להתלהבות מהשיטה הזעיר פולשנית היתה ההתאוששות הקצרה, שמשמעותה פחות ימי עבודה אבודים למשק. ילדים לעומת זאת, מקסימום יחמיצו עוד שלושה ימי לימודים", מסביר ד"ר שטיינברג. "סיבה נוספת שבשלה השיטה לא אומצה מיד על ידי מנתחי ילדים היא שבתחילת דרכה הטכנולוגיה הזעיר פולשנית לא היתה באמת זעירה עד כדי כך שתאפשר עבודה בגופו של ילד קטן, ובמקביל השימוש בניפוח אוויר, שנעשה כדי ליצור חלל שבתוכו המנתח יכול לעבוד, מסכן ילדים יותר ממבוגרים".
אלא שזה היה רק עניין של כמה שנים עד שמגמת המזעור תצמצם גם את המכשור הזעיר פולשני, כך שיהפוך זעיר גם בקנה מידה של ילדים. "כיום הצינוריות בשימוש הן בקוטר שלושה מילימטרים – קטנות משליש עיפרון", אומר ד"ר שטיינברג, "ומכשירי לחץ האוויר פותחו כך שלא ייצרו לחץ גדול כל כך אצל הילדים".
במקביל השיטה הפכה מוכרת יותר ויותר בעולם הכירורגיה ומנתחים שהתמחו במחלקות מבוגרים ועברו למחלקות ילדים הביאו איתם את המיומנות. מעבר לכך, גם ההורים, שכבר הכירו את הניתוח מעולם המבוגרים, דחפו לכך שגם ילדיהם יוכלו ליהנות מכך מהיתרונות הטמונים בטכנולוגיה הזעיר פולשנית.
כך קרה שבשנים האחרונות הפך "המגדל הלפרוסקופי" (עגלה המצוידת במצלמה, טלוויזיה, מקור להזרמת אוויר ועוד ציוד חיוני לניתוח זעיר פולשני) לבן בית במחלקת כירורגיית ילדים והוא מסייע בביצוע מגוון ניתוחים כמו כריתת תוספתן, כריתת כיס מרה, ריפלוקס (גסטרו איזופגי'אל), ניתוחי ושט, מעיים ועוד. "אפילו בעיה בשם איטמות הוושט, שהיא בעיה שמתגלה אצל יילודים ויש לנתחה מיד, מתבצעת אצלנו היום בניתוח זעיר פולשני", מספר ד"ר שטיינברג. "אנו גאים לומר שאנו המרכז היחיד בארץ שמבצע את הניתוח באופן הזה, וברזומה שלנו כבר יש 26 תינוקות שנותחו כך, גם מבתי חולים אחרים שהזמינו את הצוות שלנו לנתח וללמד את השיטה אצלם".

נראות גם באזורים הנידחים
קצת יותר מאוחר נכנס לתמונה גם הרובוט, שגם הוא החל ל"נתח" בשנים האחרונות ילדים. כמו בניתוח זעיר פולשני, גם בניתוח של רובוט המנתח רואה את התמונה רק על מסך הטלוויזיה, אלא שכאן הוא גם עובד על תחנה (קונסולה), שדרכה מבוצעות פעולות בתוך חלל הבטן של הילד. "לרובוט יש כמה יתרונות", מסביר ד"ר שטיינברג. "הוא מסוגל לתת נראות לאזורים נידחים וקשים לגישה שהעין האנושית אינה מסוגלת להתבונן בהם, וגם לדברים קטנטנים שרק בזכות ההגדלה שמאפשר המסך אנו מסוגלים לראות בבהירות. גם הידיים של הרובוט עדיפות במובנים מסוימים על אלה של המנתח, מכיוון שהן ומסוגלות לנוע בכל זווית ובנוסף לא רוטטות או מבצעות תנועה לא רצונית".
גם הרובוט התחיל את הקריירה בניתוחי מבוגרים, ואפשר לומר שהוא עדיין בתחילת הדרך בעולם ניתוחי הילדים. עם זאת, בשל היתרונות הגדולים שלו מיהרו לאמץ אותו בכירורגיית ילדים ברמב"ם. "אנחנו המחלקה היחידה בארץ שעושה ניתוחי רובוט בילדים, ואנחנו מאמצים אותו לא פעם בכריתת מעיים, כריתת טחול וריפלוקס. מעבר לזאת המיומנות שלנו בשימוש ברובוט בילדים תגרום לכך שכש'יוולד' הרובוט שמסוגל לנתח תינוקות, אנו נוכל להיות המנתחים המוכשרים לאמץ אותו".

אז איך מחליטים בידי מי להפקיד את הילד - רובוט, מנתח או זעיר פולשנות? "בעיקרון אין כללי אצבע ויש כמה גורמים שצריך להביא בחשבון", מסביר ד"ר שטיינברג. "כדאי לקבל החלטה יחד עם הצוות במחלקה, וכדאי להיות בטוחים שהצוות מנוסה מספיק בניתוחים זעיר פולשניים, כמו הצוות שלנו, שמונה מומחה עולמי לניתוחים זעיר פולשניים בשם ד"ר ארקדי וצ'יאן".
ובכל זאת, מהו מערך השיקולים שיש לקחת בחשבון בהחלטה כזאת? ד"ר שטיינברג מפרט:
1. השיקול האסתטי. האסתטיקה עומדת באופן מובהק לטובת השיטה הזעיר פולשנית. הטכניקות האלה אינן מצריכות ביצוע של חתך ולכן אינן מייצרות צלקת בניגוד לניתוח פתוח.
2. מיומנות המנתח. הצלחת הניתוח תלויה בצורה משמעותית במיומנות המנתח בשיטה, ובניתוח זעיר פולשני בפרט. בניתוח זה המנתח צופה בתמונה דו ממדית של תוככי הגוף ולא בתמונה בעלת שלושה ממדים כפי שמספקת המציאות. הקריאה של התמונה הדו ממדית מחייבת ניסיון ומיומנות גבוהים. הרובוט אינו מאתגר את המנתח באותו אופן מכיוון שהוא מספק תמונה תלת ממדית, ועם זאת גם לרובוט תכונות ייחודיות. צריך להביא בחשבון את הניסיון של המנתח בהפעלתו ובבחירת החולה המתאים לפעולה המתאימה.
3. התאוששות. בשל העובדה שלא פותחים את הגוף ואין צלקת וסיכון לזיהומים, ההתאוששות מניתוחים זעיר פולשניים (גם רובוט וגם לפרוסקופיה) לרוב קצרה יותר מאשר בניתוח רגיל.
4. משך ההרדמה. ניתוח זעיר פולשני נמשך זמן רב יותר ולכן ההרדמה ממושכת יותר. אצל ילדים במצב בריאותי פחות טוב, ובפרט ילדים עם בעיות ריאה כרוניות, הרדמה ממושכת עשויה להעלות את הסיכון לסיבוך.
5. גיל הילד. הרובוט עדיין אינו מותאם לניתוח ילדים במשקל של פחות משבעה קילוגרמים ולכן אינו רלוונטי לניתוחים בתינוקות.

אם כך, לאן פנינו מועדות בתחום הניתוחים בילדים? אין ספק שהרובוט ומסכי הטלוויזיה ילכו ויתפסו מקום גדול יותר בחדרי הניתוח. במקביל הם ילכו ויתמזערו ויפלשו גם אל הניתוחים בתינוקות. במחלקה לכירורגיית ילדים ברמב"ם כבר מוכנים לקבלת הטכנולוגיות של המחר, שיציעו כנראה יכולת לנתח אפילו עוברים ברחם אימם. "ועם זאת, המומחיות האמיתית היא לדעת גם מתי יש להשתמש בטכנולוגיות החדשניות ומתי בטוח ויעיל יותר שלא להשתמש בהן", מסכם ד"ר שטיינברג.
​
ייעוץ רפואי: ד"ר רן שטיינברג, מנהל המחלקה לכירורגיית ילדים ונוער, בית החולים רות רפפורט לילדים, רמב"ם​