כתבות

דימות משולב : PET-CT ו-SPECT-CT

תאריך פרסום: 01/07/2008 | מאת:רמב"ם

חוקרים ישראלים היו בין הראשונים בהבנת הערך המוסף לאבחון ולטיפול בחולה ע"י שילוב שתי טכנולוגיות של דימות רפואי- CT ורפואה גרעינית, למכשיר אחד. התוצאה: דימות משולב (היברידי), העוזר לזהות מוקדים של מחלה פעילה ברמת דיוק גבוהה ומאפשר לאבחן ולטפל ביעילות בסרטן ובשורה של מחלות זיהומיות ומחלות לב

דימות משולב : PET-CT ו-SPECT-CTדימות משולב : PET-CT ו-SPECT-CT
מאת: הדס גושן עם: פרופ' אורה ישראל ,מנהלת המכון לרפואה גרעינית , הקריה הרפואית רמב"ם ד"ר רחל בר-שלום מנהלת יחידת PET-CT המכון לרפואה גרעינית,הקריה הרפואית רמב"ם ד"ר זוהר קידר סגן מנהלת המכון לרפואה גרעינית, הקריה הרפואית רמב"ם
אחד משדות המערכה העיקריים והחשובים במלחמה בסרטן מתמקד באבחון המדויק של המחלה ובקביעת מידת התפשטותה. הערכה מדויקת של מצב המחלה עשויה להציל חיים ולאפשר לרופאים להתאים את הטיפול הנכון, שיעזור להכריע את המחלה כבר בשלביה המוקדמים, כשהיא עוד מוגבלת וממוקמת באזור מסוים בלבד. בשלב הזה עוד ניתן לרפא אותה, למשל באמצעות ניתוח להסרת הנגע, עוד לפני שהיא מתחילה לשלוח שלוחות של ארס והרס (גרורות) במסע ההתפשטות הקטלני שלה. מאידך, אבחון מדויק של מחלה מפושטת יכול לחסוך את הסבל והסיבוכים הכרוכים בניתוח מיותר בחולים שאצלם המחלה כבר החלה להתפשט. בנוסף, חשוב שיהיה בידינו אמצעי להערכת התגובה לטיפול ולהמשך המעקב לצורך גילוי הישנות או גרורות חדשות.​

בהדמיה רפואית מקובל להשתמש במספר אמצעי הדמיה שונים לבירור מחלות כמו סרטן, כאשר כל מכשיר נותן היבט אחר של המחלה. הרופא המטפל אשר מקבל את המידע המתקבל מהמכשירים השונים, מנסה לצרף ולהרכיב את המידע המצטבר לתמונת המחלה המלאה. בסוף שנות התשעים נולדה טכנולוגית הדימות המשולבת (Hybrid Imaging ). טכנולוגיה זו מאפשרת לבצע שתי בדיקות הדמיה ברצף באותו נבדק, תוך שימוש במצלמה אחת משולבת. כל אחת מהבדיקות נותנת היבט אחר והתמונה המשולבת מספקת מידע משופר, שבו היתרונות של כל מכשיר משלימים את החסרונות של רעהו.

כיום מהווים ה-"SPECT-CT" וה- PET-CT"" אמצעי הדמיה המשלבים הדמיה אנטומית (CT) והדמיה תפקודית באמצעות רפואה גרעינית. PET-CT הוא המכשיר שנכנס ראשון לשימוש קליני פעיל בחולי סרטן ומכשיר ה-SPECT-CT נכנס גם הוא בהדרגה לשימוש בהערכה של מחלות אחרות כמו זיהומים ומחלות לב. כל זאת, בעקבות מידע מצטבר ממחקרים מדעיים, שרבים מהם נערכו ע"י המכון לרפואה גרעינית ברמב"ם, שהיה חלוץ בהדגמת הערך המוסף של שיטות הדמיה אלו לחולים ולרופאים המטפלים כאחד.
טכנולוגית ה-PET-CT הינה הכלאה בין שני מכשירים: האחד הוא מכשיר דימות רנטגן (ה-CT המוכר), זה המסתובב סביב הנבדק ומן המידע המתקבל, בונה המחשב תמונה דו-ממדית מפורטת של המבנים האנטומיים לאורך חתכים מרובים של הגוף. 
המכשיר השני הוא מכשיר דימות של רפואה גרעינית (PET), המבצע טומוגרפיה של חומרים רדיואקטיביים פולטי פוזיטרונים. זוהי שיטת דימות מטבולית, המדגימה את פעילות הרקמה החיה. 
לכל מכשיר יש חיסרון ידוע. בתמונה המתקבלת ממכשיר ה-CT, מתגלים פרטים אנטומיים, אך קיים לעיתים קושי בהבנת משמעות המבנה שרואים, מאחר שאין נתונים על תפקודו ועל סוג הרקמה בה הוא מצוי. "מכיוון שב-CT מגדירים מחלה על פי הגדלה של איברים ומבנים, בלוטות נגועות שאינן מוגדלות לא יזוהו ב-CT", מבהירה ד"ר רחל בר-שלום, מנהלת יחידת PET-CT במכון לרפואה גרעינית במרכז הרפואי רמב"ם. "לעומת זאת, בלוטות מוגדלות עקב תהליך שאינו סרטני, דלקת, למשל, עלולות לקבל ב-CT את התווית של גידול ".
הבעיה במכשירי ה-PET היא, שלעתים קשה לדעת מהתמונה המתקבלת היכן בדיוק ממוקם הממצא החשוד.
בסוף שנות התשעים פיתחו מהנדסי חברת 'ג'נרל אלקטריק' בישראל, אב טיפוס ראשון של מערכת PET-CT, המשלבת את שני מכשירי הדימות הללו - טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם טומוגרפיה של חומרים רדיואקטיביים פולטי פוזיטרונים (PET). המערכת עברה פיתוח מואץ כאשר חוקרי המכון לרפואה גרעינית ברמב"ם בראשות פרופ' ישראל, ממלאים תפקיד חלוצי בפיתוח יישומים רפואיים למערכת המשולבת. 
"אנו היינו הראשונים להבין את הערך הרפואי של המכשיר המשולב. תרומת השילוב של שתי הטכנולוגיות עולה על התרומה של כל שיטת דימות בנפרד", מדגישה פרופ' אורה ישראל, מנהלת המכון לרפואה גרעינית, ומומחית עולמית בשדה הדימות המשולב, "מדובר בשלם שהוא גדול יותר מסכום מרכיביו".
ד"ר קידר ליד מכשיר ה SPECT-CT
ד"ר קידר ליד מכשיר ה SPECT-CT
 
PET-CT – כל התשובות בבדיקה אחת
בדרך האבחון השגרתית מתבצעת כל בדיקת דימות בנפרד, וקיים קושי בהשוואה של הממצאים בבדיקות ההדמיה השונות . יתכנו למשל טעויות בזיהוי המקום המדויק של הנגע הממאיר, עקב שינוי בתנוחת החולה בין הבדיקות, או שינוי במיקום ואף בנפח של איברים שונים בגוף וכד'.
בטכנולוגיה ההיברידית נאספים כל הנתונים בבדיקה אחת, שאינה פולשנית, וברמת דיוק גבוהה. בנוסף לדיוק באבחנה נחסכות מהחולה בדיקות ממושכות נוספות והמתנה מורטת עצבים עד לקבלת האבחנה.בתמונות המתקבלות נמצא מענה לשאלות רבות בעת ובעונה אחת:
  • האם הגידול ממאיר או שפיר – ההבדל ביניהם מתבטא בעוצמת הפעילות. גידול סרטני צורך הרבה יותר גלוקוז, להבדיל מגידול שפיר או גידול ממאיר שדוכא או חוסל באמצעות הקרנות או כימותרפיה (אך עדיין עשוי להופיע כגוש חשוד בבדיקת CT).
  • מיקום הגידול - ההדמיה המשולבת מספקת מידע חשוב, המכוון בדיקות פולשניות המבוצעות בעקבות הממצא בדימות: המחט בביופסיה מופנית הישר למקום הקליטה המוגברת, והיא מאפשרת איבחון מדויק ,מסייעת למנתח להגיע למקום הגידול המיועד לכריתה, ומסייעת לויסות מינון ההקרנות ומיקומן.
  • האם קיימות גרורות.
  • האם יש הישנות המחלה.
  • תכנון הטיפול - זיהוי מוקדי הגידולים מסייע לאונקולוגים לקבוע מה הטיפול העדיף (ניתוח, הקרנות, כימותרפיה או טיפול משולב), ומסייע בתכנון מדויק של הטיפול האופטימלי.
  • מעקב אחר יעילות הטיפול.
  • שיפור הביטחון של הרופא בדיוק האבחנה.
רק קצה הקרחון...
היישום הנחקר והשכיח ביותר כיום של PET-CT הוא בתחום האונקולוגיה. חולי הסרטן עוברים באמצעות המערכת החדשה גם דירוג ראשוני של המחלה, גם ניטור של התגובה לטיפול וגם גילוי של גרורות מרוחקות או סימנים להישנות המחלה. 
"להערכתנו, במקרה אחד מתוך ארבעה משתנה הגישה האבחנתית והטיפולית בעקבות בדיקה בPET-CT"-", מציינת פרופ' ישראל.
משנת 2001 ועד היום בוצעו כבר כ-20,000 בדיקות PET-CT. "בעבודות רבות שעשינו מאז פריצת הדרך הראשונית לפני כעשור, בה פיתחנו לראשונה כלים להערכה מדעית של שיטת הדמיה זו בחולי סרטן, מצאנו יישומים רפואיים מגוונים בסוגים שונים של מחלת הסרטן ובנקודות שונות לאורך תקופת הטיפול וההערכה של המחלה", אומרת ד"ר בר-שלום ומונה בין השאר: לימפומות (סרטן בלוטות הלימפה) סרטן הושט, סרטן הריאה, סרטן השד, צוואר הרחם, המעי הגס וסוגים שונים של סרטן ראש וצוואר.

PET-CT" משמש לזיהוי גם במקרים בהם רואים עליה בסמני סרטן בבדיקות דם, אך אין כל עדות מסייעת בבדיקה באמצעי דימות אחרים. עם זאת, צריך להיות מודעים למגבלות השיטה, שאינה יעילה באבחון סוגי סרטן מסוימים, כמו סרטן הכליה והערמונית", מסייגת ד"ר בר-שלום את דבריה.
 
 
קליע הקסם
ומה לגבי שילוב שיטות דימות אחרות? ד"ר זוהר קידר, סגן מנהלת המכון לרפואה גרעינית ברמב"ם, מציין כי טכנולוגיה היברידית עתידית הנמצאת כיום בפיתוח אך טרם מיושמת באופן שגרתי היא ה- ""PET MRI. מדובר במכשיר המשלב מיפוי איזוטופים תפקודי (PET) עם בדיקת MRI, ו-SPECT-US, מצלמה גרעינית משולבת עם מכשיר אולטרה-סאונד.לדברי ד"ר קידר, אחד התחומים ה"חמים" בנושא PET-CT באונקולוגיה, הוא חיבור המכשיר האבחנתי למכשיר הטיפולי ליצירת יכולת הקרנה מדויקת וממוקדת. המכשיר נמצא כבר כיום בשימוש קליני במספר מקומות וגם בפיתוח מואץ. "השמים הם הגבול!", מסכם ד"ר קידר את האפשרויות הגלומות בשילוב הטכנולוגיות.

לדברי ד"ר בר-שלום, הצורך והחשיבות של בדיקות הדמיה משולבות אף יגדלו בעתיד, עם חיפוש של שילובים חדשים ויישומים חדשים, כיון ששדה המחקר עסוק בחיפוש מתמיד אחר חומרים ספציפיים, שיסמנו רק את רקמה הפגועה ולא מטרות אחרות. הגלוקוז הרדיואקטיבי למשל,נקלט בתהליכים ממאירים, אך גם בתהליכים שפירים וברקמות בריאות. המגמה היא לפתח חומרים שיאפשרו הדמיה ממוקדת של מחלות שונות עם "קליע הקסם" (MAGIC BULLET") – חומר בדיקה לאבחון ממוקד וספציפי יותר. בשימוש בחומרים כאלה יש צורך רב בשילוב של המידע הספציפי עם מידע אנטומי ,המספק מעין "מפת-דרכים" למיקום הממצאים בגוף ומאפשר אבחון מדויק יותר.
בדיקת ה- PET/CT כלולה כיום בסל שירותי הבריאות לאבחון, דרוג ומעקב של סרטן, כמו גם לאיתור מוקד אפילפטי במוח לפני ניתוח, ולבדיקת לב לפני החלטה על השתלת לב , ע"י קביעת חיוניות שריר הלב הפגוע. 
עכשיו בודקים את הפוטנציאל של המכשיר לשימוש בבדיקת נוספות, בשורה של מחקרים קליניים בקרדיולוגיה, במחלות זיהומיות, באנדוקרינולוגיה ובנוירולוגיה. 
"אנו עדיין מגרדים רק את קצה הקרחון", מבטיחה פרופ' ישראל, "ואני בטוחה כי הפתעות נוספות ממתינות מעבר לפינה".
 
SPECT-CT - סיפור הצלחה
ד"ר זוהר קידר, סגן מנהלת המכון לרפואה גרעינית, מתמקד במחקריו באפשרויות הגלומות בדימות המשולב בהערכת תפקוד הלב. SPECT-CT משלב הדמיה של עורקי הלב, ("צנתור וירטואלי"), עם המצלמה הגרעינית הקלאסית, המאפשרת לאמוד את אספקת הדם ללב.

בעוד שהצנתור הקלאסי מדגים את היצרות עורקי הלב ללא המשמעות התפקודית, הרי המיפוי המשולב מאפשר לדעת איזו מההיצרויות בכלי הדם הינה משמעותית ומשפיעה על תפקוד הלב ולכן דורשת טיפול, ובאילו אין צורך לטפל. "באמצעות הדמיית הלב המשולבת ניתן להחליט על טיפול נכון יותר ומדויק יותר במחלות כלי הדם של הלב", מסכם ד"ר קידר.

פרופ' אורה ישראל
פרופ' אורה ישראל

ד"ר רחל בר-שלום
ד"ר רחל בר-שלום
 
ד"ר זהר קידר
ד"ר זהר קידר