פגיעתו של הלבלב

תאריך פרסום: 01/11/2009

סיכויי ההחלמה מסרטן הלבלב אינם מעודדים, אך הם הרבה יותר טובים מאשר היו בעבר. הפקטור החשוב ביותר בהחלמה הוא זיהוי מוקדם. סימנים מחשידים, כמו כאבי בטן לא ספציפיים, ירידה במשקל, יציאה רכה בעלת גוון שומני או סכרת חדשה, מחייבים לגשת לרופא לבדיקה.

גוף האדם
סרטן הלבלב – רקע, אבחון וגישה טיפולית
מאת: ענת זיו עם פרופ' יורם קלוגר, מנהל המחלקה לכירורגיה כללית ב', הקריה הרפואית רמב"ם

הגבר שיצא מחדרו של פרופ' יורם קלוגר, אחז בידו חוברת בת כמה עשרות בודדות של דפים, שעל כריכתה נכתב: "גידולי הלבלב – רקע, אבחון וגישה טיפולית". החוברת הזו,  שבה נאסף ונערך כל מה שצריך וחשוב לדעת על סרטן הלבלב, ניתנת לכל חולה במחלקה לכירורגיה כללית  ב' בקריה הרפואית רמב"ם, שאובחן עם המחלה. הרעיון לצייד חולי סרטן הלבלב בחוברת מידע עדכנית על מחלתם, הוא מרכיב קטן אך חשוב, בגישה טיפולית כוללת שהונהגה במחלקה הכירורגית בניהולו של פרופ' קלוגר. "לצערנו, אנו נאלצים להדפיס מידי שנה יותר ויותר חוברות שכאלה" אומר פרופ' קלוגר. "בשנתיים האחרונות התאשפזו במחלקה כ-144 חולים עם גידולי הלבלב. חלקם  נותחו השנה, מספר הניתוחים שבוצעו במחלקה בשנת 2009 עולה על מספר הניתוחים בכל השנה שעברה - והשנה עדיין לא הסתיימה..."       הסטטיסטיקה מלמדת כי 500 מקרים חדשים של סרטן הלבלב נוספים במדינת ישראל מידי שנה. הנתון הזה רק הולך וגדל. הסטטיסטיקה אינה עושה חסד עם יהודים, בהם נרשמת שכיחות גבוהה יותר של המחלה, וגם לא עם אלו המתגוררים באזור חיפה -  בעקבות רמות גבוהות של זיהום סביבתי, שיעור כלל מקרי הסרטן באזור הזה גדול בכ-20%  מהממוצע הארצי וזה כולל גם את סרטן הלבלב. אגב, לעיתים ימצא לסוג זה של סרטן בסיס גנטי ולא אחת ימצא במשפחתם של המטופלים, קרוב שלקה במחלה או לוקה במחלות המוכרות כקשורות באותו פגם גנטי, המביא להתפתחות סרטן בלבלב. 

הסימנים העיקריים לסרטן הלבלב
להלן עיקר הסימנים לסרטן הלבלב שאמורים להדליק נורות אדומות. במידה ומופיעים אפילו חלק מהסימנים הללו, יש להגיע לרופא המשפחה כדי להתחיל את תהליך הבירור :
• ירידה במשקל
• כאבי בטן
• צהבת מלווה בגרד
• סכרת שהחלה באופן פתאומי ללא שקיים איזשהו      סיפור רקע משפחתי
• יציאות שלשוליות שומניות שמצביעות על אי ספיקה  לבלבית ומחסור באנזימים לעיכול האוכל.
 
סוגי הגידולים בלבלב"
כיום נמנים 15 סוגים שונים של גידולים", אומר פרופ' קלוגר. "חלקם נדירים, כמו גידולים שמקורם מהתאים מייצרי ההורמונים בלבלב (ישנם ארבעה סוגי תאים שכאלה). לעומת זאת, גידולים ממקור צנרת הלבלב (זו המובילה אנזימים מעכלים למערכת העיכול) שכיחים הרבה יותר. אלה הגידולים שמרביתם ממוקמים בראש הלבלב (למעלה מ-70% מהגידולים), והשכיח מכולם הוא גידול מסוג 'אדנוקרצינומה'.  
"בשנים האחרונות אנו מזהים יותר ויותר גידולים בשלבים מוקדמים להתפתחותם. הסיבה לכך נעוצה בעלייה בשכיחות השימוש בסריקות CT בטניות, המבוצעות לבירור תסמונות אחרות. הבדיקות הללו מגלות גם גידולי לבלב מסוגים שונים. חלק מהגידולים הללו שפירים אך חלקם ממאירים. זיהוי מוקדם של גידול בלבלב וטיפול כירורגי בו, עשויים לשנות מהלך מחלה ולשפר עד מאוד את סיכויי ההחלמה.  "תהליך המזוהה כיום בתדירות עולה, הוא גידול הנובע מצנרת הלבלב, הראשית או המשנית, המכונהIPMN , ולו פוטנציאל ממאירות גבוה. ב-40% מהחולים הלוקים ב-IPMN, מתפתחים גם גידולים נוספים במקומות אחרים. לכן, כל חולה המשתחרר ממחלקתנו לאחר שאובחן כלוקה במחלה זו, מודרך להמשך בדיקות מעקב". "לעומת זאת, אם הגידול מופיע בענפים צדדיים של צינור הלבלב וניתן לאבחן זאת לעיתים כבר בבדיקות ההדמיה, אנו יודעים כי הסיכוי להשתנות ממאירה נמוך יותר. לעיתים, יקשה על הרדיולוג המאבחן להבחין בין נגע של הצנרת הראשית לבין זו המשנית והחולה יופנה לניתוח".
 
מקרא של איבר הלבלב
 
 
מי נמצא בקבוצת סיכון ללקות בסרטן הלבלב? 
פרופ' קלוגר: "ישנם גידולים ששכיחים יותר בגברים וכאלה השכיחים יותר בנשים. סרטן מסוג אדנוקרצינומה לדוגמא, שכיח יותר בגברים ביחס של 1:2 ואף 1:3 לעומת נשים. הגידולים הציסטים, שחלקם בעלי פוטנציאל ממאיר, שכיחים יותר בנשים ואף בנשים צעירות. לעומת זאת, הגידולים ממקור הצנרת ובעיקר מסוג IPMN, שכיחים יותר בגברים בגיל העמידה."רוב החולים המגיעים לכדי ניתוח הם אנשים בגיל העמידה, אך איננו פוסלים חולים בשל גיל  אם מצבם הגופני איתן ומאפשר להם לעמוד בניתוח, המוגדר כניתוח גדול. החולה האחרונה שניתחנו כאן הייתה בת 84 והיא עמדה בניתוח בכבוד"."בילדים גידולי הלבלב מאוד נדירים, אך העוסקים בכירורגיה של הלבלב יתקלו במהלך הקריירה שלהם במופע גידול גם בצעירים ובעיקר אצל נשים צעירות (סוג גידול אופייני לנשים צעירות נקרא הגידול עש' FRANTZ ) . הנערה הצעירה ביותר שניתחתי הייתה חולה בת 18". 

שילוב כוחות נדיר
ההתמודדות עם סרטן הלבלב, נדרשת כיום למעורבות ושיתוף מומחים מכמה תחומים. במרכז הרפואי רמב"ם התגבשה קבוצה מקצועית ייחודית, העוסקת במחלה ויחד מעניקה לחולים אבחון וטיפול ברמה גבוהה
בתחום הדימות כוללת הקבוצה את ד"ר דורון פישר וד"ר לודה גורלניק ממחלקת הדימות הרפואי, שאמונים על קריאת הסריקות ואת אנשי היחידה לרפואה גרעינית ברמב"ם, בראשות פרופ' אורה ישראל.
ד"ר  ישי לכטר מהמחלקה לגסטרואנטרולוגיה, מנהל מרפאה מיוחדת, המתמחה במעקב אחר גידולים סרטניים במשפחה, וניתן להגיע אליו לביצוע הבירור, כולל בדיקה אנדוסקופית לזיהוי גידולים ואפיונם
וכן, ד"ר רון אפלבאום, מהמחלקה האונקולוגית, המרכז את הטיפול האונקולוגי בחולי סרטן הלבלב, ופרופ' יורם קלוגר, מנהל מחלקת כירורגית ב' ברמב"ם, בתחום הכירורגי.  

תסמיני המחלה
"מה שקובע את סוג התסמינים הקליניים הוא מיקום הגידול", מסביר פרופ' קלוגר. "תחקור מפורט של החולים מלמד כי חלקם סבלו כאבי בטן לא ספציפיים, ירידה במשקל, כאבים שקורנים לגב- או סכרת חדשה שהופיעה מספר חודשים לפני אבחון המחלה". 
"ההסתמנות העיקרית של גידולים בראש הלבלב היא צהבת חסימתית, מכיוון שהגידול חוסם את דרכי המרה. בסרטן בגוף הלבלב, התסמינים מופיעים מאוחר, משום שמערכות חיוניות כמו דרכי המרה או מוצא צינור הלבלב אינם נחסמים".
 
כיצד מאבחנים סרטן בלבלב?
פרופ' קלוגר: "הכלי האבחוני החשוב ביותר הוא סריקת CT, המאפשר בחינת מספר פרמטרים חשובים: מיקומו של הגידול, אופיו של הגידול (סולידי או ציסטי), והאם יש מעורבות מקומית של כלי דם, שתחייב אותנו לאסטרטגיה טיפולית שונה, כמו אולי מתן כימותרפיה לפני ניתוח. "במידה ונמצא ממצא ב-CT, מבצעים בדיקת אולטרא-סאונד אנדוסקופי דרך הקיבה (EUS). הבדיקה הזו נותנת הערכה מקומית נוספת של הגידול והאינטימיות שלו לכלי הדם באזור, ובאמצעותה ניתן גם לקחת ביופסיה מהגוש בלבלב. לא בכל חולה יש צורך בבדיקה זו וההחלטה היא בידי הצוות המטפל".
"אמצעי הערכה נוסף היא בדיקה מתחום הרפואה הגרעינית, הנקראת ''PET scan. אך זו  עדיין לא נכנסה כבדיקה שגרתית ולא נמצאת בסל הבריאות לחולים הלוקים בגידול בלבלב".

הטיפול בסרטן הלבלב
פרופ' קלוגר: "הטיפול הטוב ביותר הוא כירורגי - ניתוח לכריתת הלבלב הנושא את הגידול. זאת ע"י כריתת כל הלבלב או חלקו (בהתאם  למיקום וסוג הגידול), תוך שיחזור מערכת העיכול מחדש. אם משיקים (מחברים) את הלבלב הנותר, הבריא, חזרה למערכת העיכול, ימשיך האיבר לתפקד למרות שכורתים חלק ממנו. אולם, בחלק לא מבוטל מהחולים, כעבור זמן מה יפגעו תפקודי הלבלב כאיבר מייצר הורמונים או כמייצר אנזימים. אז יידרש טיפול חלופי לתפקודי הלבלב."לאחר הניתוח, על פי קריטריונים מוגדרים, חלק מהחולים יטופלו בכימותרפיה ולעיתים בהקרנה או שילוב של השניים. רמב"ם הוא המקום היחידי בארץ בו מבצעים, במקרים מאוד ייחודיים, גם הקרנה לאזור הנגוע כבר במהלך הניתוח. 
"במצבים בהם הגידול מאוד גדול או כשהוא נושק למערכת כלי הדם הסמוכים לראש הלבלב,  נותנים לעיתים כימותרפיה לפני הניתוח, בניסיון לצמצם את הגידול. אולם, רק אצל כ-10% מצליחים לצמצמו. לשאר החולים יינתן טיפול תומך בלבד". 
 
סיכויי ההחלמה מסרטן הלבלב
פרופ' קלוגר: "סיכויי ההחלמה מסרטן הלבלב אינם מלבבים, אך הם הרבה יותר טובים מאשר היו בעבר. לגידולים השונים סיכויי החלמה שונים. לדוגמא, סיכויי ההחלמה מגידול מסוג אדנוקרצינומה באזור הפפילה, שבה דרכי הלבלב והמרה נכנסים לתוך התריסריון, גבוהים יותר מאשר גידול בראש הלבלב". כיום, 30% מהחולים עם גידול בראש הלבלב שעברו ניתוח, יחיו למעלה מחמש שנים. ללא ניתוח, חציון החיים (נקודת הזמן בה ימותו מחצית מהחולים) הוא תשעה חודשים בלבד. 
"מספרים אלה אינם מעודדים  במיוחד", מסכים פרופ' קלוגר, "אבל יש להדגיש שזה תלוי מאוד בשלב האבחון, בסוג הגידול, בגודלו, במיקומו וגם בתעוזה הכירורגית של הרופאים. "האבחון המוקדם כתוצאה מהשימוש הנרחב ב-CT, השימוש בכימותרפיה ספציפית לגידולים של הלבלב והתעוזה הכירורגית הבאה כיום לידי ביטוי בניתוחים גדולים יותר מבעבר, משפרים את סיכויי ההחלמה מהמחלה. אנו עוקבים כיום אחרי חולים שנותחו גם לפני 10 ו-12 שנים ונותרו בחיים.  
"העתיד נראה עוד יותר מבטיח כי כיום מתפתחים טיפולים ביולוגיים במחלה ותשלובות כימותרפיות נוספות. אלה, ללא ספק, יצליחו לשפר את הנתון הקיים היום. "הפקטור החשוב ביותר בהחלמה הוא זיהוי מוקדם. אם הרופא בקהילה מזהה סימנים קליניים או ער להיסטוריה המשפחתית של החולה וקשוב לתלונות, שחלקן מלמד עוד חודשים רבים טרם זיהוי המחלה כי משהו משובש, כמו כאבים לא ספציפיים, ירידה במשקל, יציאה רכה בעלת גוון שומני או סכרת חדשה – רמת החשד חייבת לעלות ולעורר מהלך שיביא את החולה לבדיקות אבחון  במטרה להגיע לזיהוי מוקדם של המחלה.

הלבלב
הלבלב הוא בלוטה בצורת אגס, בגודל של כ-15 ס"מ, הנמצא בתוך חלל הבטן, חבוי מאחורי המעי הגס הרוחבי והקיבה. הלבלב מחולק ל-4 חלקים: ראש, צוואר, גוף וזנב, ולו שני תפקידים עיקריים:
1. להפריש אנזימים שתפקידם לפרק את מוצרי המזון. האנזימים נוצרים בחלק הלבלב הנקרא "האצינרי" ומופרשים בצורת פרו- אנזימים (טרם שיפעול) לתוך המעי.
2. לייצר מספר הורמונים שלכל אחד מהם תפקיד שונה. ההורמונים מופרשים מתאים מיוחדים, המכונים "אלפא", "בטא", "גמא" ו- "דלתא", שכל אחד מהם מפריש הורמון שונה. המוכר ביניהם הוא הורמון ה"אינסולין", האחראי על ויסות רמת הסוכרים בגוף, שאותו מפרישים תאי הבטא.  ההבדל בין האנזימים להורמונים הוא, שהאנזימים מופרשים לתוך צנרת, המביאה את האנזים למעי, בעוד שההורמון מיוצר בתא ספציפי ומופרש ישירות לתוך מערכת כלי הדם שעוטפת את הלבלב. בכל אחד מהמרכיבים הללו - המערכת האצינרית, שיוצרת את האנזימים, התאים שיוצרים את ההורמונים או צנרת הלבלב עצמה – יכול להיווצר מגוון רחב של גידולים מגידולים שונים.
בעקרון, אדם יכול לחיות ללא הלבלב, אך הוא זקוק לקבל תוספים המכילים את האנזימים וההורמונים שמייצר הלבלב. אלה ניתנים דרך הפה או בזריקה, כמו האינסולין.


פרופ' יורם קלוגר
פרופ' יורם קלוגר
יליד נהריה. בוגר ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית בירושלים. התמחה בכירורגיה כללית בביה"ח הדסה עין- כרם. השתלם בכירורגיה של הטראומה, טיפול נמרץ וכירורגיה של הלבלב, בפיטסבורג, ארה"ב.  נשוי ואב לארבעה ילדים. מתגורר בזיכרון יעקב.