כתבות

הקץ לסבל

תאריך פרסום: 01/06/2009

הבנה של מנגנוני התהליך הדלקתי ופיתוח תרופות חדשות, יצרו מהפכה בגישה הטיפולית בדלקות מפרקים שגרוניות. כיום, מטפלים בחולים עם דלקות מפרקים באופן אינטנסיבי ובמרבית המקרים ניתן לעצור את התהליך הדלקתי, להקטין את הרס המפרקים ולהביא לשיפור ניכר בתפקוד החולים.​

הקץ לסבלהקץ לסבל
דלקות מפרקים שגרוניות

מאת:טל ברק עם ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן, מנהלת יחידה ראומטולוגית ע"ש ב.שיין, הקריה הרפואית רמב"ם


"אנו נמצאים בעידן חדש בתחום הטיפול בחולים ריאומטיים, שבו יש כיום בידי  הראומטולוגים כלים חדשים ונפלאים לאבחון וטיפול". אומרת בהתלהבות ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן. "עד לפני 20 שנה חולים ריאומטיים חיו בממוצע 10 שנים פחות מאנשים בריאים. חולים רבים בדלקות מפרקים הגיעו לנכות קשה, נזקקו לניתוחי החלפת מפרקים ואף לכיסא גלגלים. כיום, בזכות הטיפולים החדשים, החולים יכולים להמשיך לחיות עם המחלה וגם לשמור על איכות החיים. ישנם חולים אשר בעקבות הטיפולים החדשים אף אינם נזקקים למשככי כאבים – זה דבר נפלא! ". 
כדי להבין את התלהבותה של ד"ר בלביר-גורמן, יש ללכת אחורה לאורך הציר של תהליך האבחון והטיפול בדלקות מפרקים שגרוניות. האבחון והמיון הראשוני של המחלה נעשה ע"י רופא המשפחה, שאליו מגיע החולה עם סיפור קליני, המעלה חשד לדלקת מפרקים.
במידה והוא מזהה גם סימני דלקת במפרקים (מפרקים נפוחים ורגישים) הוא ישלח את החולה לבצע בדיקות דם ראשוניות, אשר יאפשרו לזהות קיומו של מרכיב דלקתי: שקיעת דם מוחשת, רמה מוגברת של חלבון CRP ובדיקה לנוכחות של נוגדנים עצמוניים שהגוף מייצר והמזוהים עם מחלות דלקתיות שונות. 
במקרה של שילוב בין סיפור קליני חשוד, ממצאים בבדיקת מפרקים והפרעות בבדיקות הדם, ימליץ רופא המשפחה למטופל להגיע בהקדם האפשרי לראומטולוג. 
"עד לאחרונה, לראומטולוגים לא היו כלים לזהות את המחלה בשלביה המוקדמים", אומרת ד"ר בלביר-גורמן.
"בניגוד לגסטרואנטרולוג לדוגמא, שיכול לבצע אנדוסקופיה או קרדיולוג שיכול לבצע צנתור אבחוני, כל שנשאר לראומטולוג להסתמך עליו הוא הידע האישי, המיומנות והניסיון". 
מצד שני, העובדה ששנים רבות לא היו בידיהם כלים לאבחון, עזרה לראומטולוגים לפתח אינטואיציה ויכולת לבנות מביטויים שונים של המחלה את הפאזל שמרכיב את התמונה השלמה. מכאן גם החשיבות שהאבחון יבוצע ע"י ראומטולוג כי בדיקה פיסיקאלית ע"י ראומטולוג היא כלי שאין לו תחליף. 
"מעבר לכך, המיומנות של ראומטולוג מאפשרת לו לאבחן דרך בעיית המפרקים מחלות אחרות שלא היו מזוהות טרם הבדיקה ושיש להן ביטוי של דלקת מפרקים, כדוגמת "הפטיטיס C", או תת-פעילות של בלוטת התריס. ראומטולוג מנוסה יכול להבחין שהבעיה במפרקים היא בעצם משנית, ושדלקת המפרקים היא חלק מהתמונה הכוללת של זיהום וויראלי או מחלה אנדוקרינית, או כתוצאה משימוש בחומרים או תרופות שונות. "החשיבות של ההגעה לראומטולוג כמה שיותר מוקדם נובעת מהחשיבות לאבחן את דלקת המפרקים כבר בשלביה המוקדמים, לפני שמתחילה השחיקה בסחוס המפרקי ובטרם נגרם נזק בלתי הפיך", מסבירה ד"ר בלביר-גורמן. "גם הטיפולים החדשניים אינם מסוגלים לשחזר את המפרק ההרוס, אלא רק לעצור את תהליך ההרס".  
כיום יש בידי הראומטולוגים מספר כלי עזר טכנולוגיים להערכת מצב המפרקים:
• רנטגן – כלי האבחון הוותיק מכולם, אך אין ביכולתו לזהות את המחלה בשלביה המוקדמים. 
• אולטרא-סאונד (US)– משמש ככלי אבחון נוסף, המסוגל לאבחן היטב דלקת של הרקמות הרכות. הוא זמין, לא יקר, לא פולשני וגם לא כרוך בקרינה. לאחרונה גובר  השימוש באולטרא-סאונד מפרקים בקרב הראומטולוגים. 
• טומוגרפיה ממוחשבת (CT) - יכולה לזהות שינויים בעצמות טוב יותר מהרנטגן, אך כרוכה בקרינה רבה. 
• תהודה מגנטית (MRI) - כלי אבחון רגיש בעיקר בשלבים מוקדמים של המחלה, המשמש לעיתים להשלמת התמונה הכוללת.
מעבר לאמצעים הטכנולוגיים, יש כיום בדיקות מעבדה חדשות, כדוגמת "אנטי "CCP , ANA, ANCA ועוד, המאפשרות לראומטולוג לבסס את האבחנה ולסווג את הסוגים השונים של דלקות המפרקים. 
לדוגמא, בדיקת אנטי CCP חיובית מופיעה בעיקר בחולים עם דלקת מפרקים שיגרונית (RA), שהיא מחלת המפרקים הדלקתית השכיחה ביותר, בשלבים מאד מוקדמים של המחלה. בדלקות מפרקים אחרות המדמות דלקת מפרקים שיגרונית (RA), אנטי CCP לא נמצא. בדיקה זו לא רק מזהה באופן סגולי את המחלה הספציפית, אלא גם מנבאת את מהלך המחלה (תוקפנות, הרס המפרקים וירידה תפקודית עתידית). 
"לפני כ-20 שנה ידענו כי מתרחש תהליך דלקתי במפרק ולא הכרנו את המנגנון העומד מאחורי התהליך", אומרת ד"ר בלביר-גורמן. "כיום, אמנם עדיין לא יודעים את כל הסיבות להתפרצות המחלה, אך כבר זוהו חומרים פעילים שגורמים לדלקת ומאיצים את התפתחותה. כמו-כן זוהו התאים, שלהם תפקיד מפתח בתהליך הדלקתי. תאי הדלקת מתנהגים בתוך המעטפת הפנימית של המפרק באופן פראי ובלתי מבוקר, בדומה לקצב המואץ של התחלקות התאים בגידול. לכן אם לא מתחילים לטפל במחלה בשלביה המוקדמים, העצם והסחוס נאכלים עד כדי הרס המפרק.
"ההבנה כי הרס המפרק מופיע כבר בשלביה הראשונים של המחלה, גרם לשינוי בגישה הטיפולית, המחייבת התחלתו של טיפול מוקדם ככל האפשר. כמו כן ובשל האגרסיביות של התהליך הדלקתי, התחילו ראומטולוגים לעשות שימוש בתרופות יעילות אשר "הושאלו" בחלקן מהתחום האונקולוגי".


סימפטומים של דלקת מפרקים שגרונית 
רוב המחלות הריאומטיות הדלקתיות תוקפות יותר נשים בגיל הפוריות (ביחס של 1:4 נשים לעומת גברים). דלקת מפרקים שגרונית היא השכיחה ביותר ופוגעת ב-1% מכלל האוכלוסייה הבוגרת (מעל 65 שנים).
• כאבים ונפיחות במספר מפרקים, אשר אינם חולפים לאחר שימוש בתרופות שאינן מכילות סטרואידים (NSAID's).
• התסמינים ממשיכים לאורך מספר שבועות.
• הפרק הדלקתי נפוח, רגיש למגע וחם. 
• תנועת המפרקים הנגועים מוגבלת.
• המחלה מתאפיינת במעורבות של מפרקים סימטריים בכפות הידיים. 
• הקושי להניע את המפרקים מופיע בד"כ, בשעות הבוקר ועל פי רוב לוקח כשעתיים עד שהמפרקים ישתחררו מ"קישיון הבוקר".
• בהיעדר טיפול נאות, מתפתח שינוי בצורתם של המפרקים הנגועים (עיוותים) והגבלה קבועה בתנועת המפרקים.
בעיות נוספות של חולים עם דלקת מפרקים שיגרונית: ד"ר בלביר-גורמן: "בחולים שלקו בדלקת מפרקים שיגרונית קיימת סכנה להתפתחות מוקדמת של טרשת העורקים. נמצאה התאמה בין חומרת הדלקת המפרקתית וחומרת הטרשת בעורקים. ההמלצה על אורח חיים בריא (הימנעות מעישון, שמירה על המשקל וביצוע פעילות גופנית), או על קבלת תרופות להורדת שומנים בדם, חיונית גם לחולים עם דלקת מפרקים שיגרונית. 
"כמו כן, קיימת שכיחות גבוהה של חוסר ויטמין D ואוסטיאופורוזיס ומומלץ טיפול מתאים לתופעות הללו. "בחולות צעירות קיימת סוגיה מיוחדת בנושא של הריון והנקה, אך גם עימה ניתן להתמודד בהצלחה ע"י בקרת המחלה והתאמת הטיפול התרופתי ע"י הראומטולוג המטפל".

הטיפול בדלקות מפרקים 
הבנת התהליך הדלקתי הביא לשינוי דרמטי בגישה לטיפול בדלקות מפרקים ולפיתוח מואץ של כלים ותרופות. הערכת חומרת מחלת המפרקים מסתמכת כיום על מדדים בינלאומיים, שפותחו  במהלך ניסויים קליניים רחבי היקף. 
"לכל חולה אנו תופרים כיום את החליפה הטיפולית המתאימה לו", אומרת ד"ר בלביר-גורמן. "הטיפול איננו בתרופה אחת, אלה שילוב של לפחות 2-3 תרופות".

 הטיפול הראשוני
עד שאין אבחנה ברורה של הדלקת, יטופל החולה ברמה של "עזרה ראשונה", בתרופות הוותיקות שאינן מכילות סטרואידים (NSAID), כגון: "ולטרן", "נקסין", ו"ארטופן", או בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים מהדור החדש, כגון: "אטופן", "ארקוקסיה", "סלקוקס" או "רליפקס".
 
טיפול בסטרואידים
תרופות כדוגמת "פרדניזון" (קורטיזון) ניתנות לחולים שתרופות אנטי דלקתיות שאינן סטרואידים (NSAID), לא עזרו מספיק. ד"ר בלביר-גורמן: "אלו תרופות שהשפעתן מצוינת ומהירה מאוד. לטווח ארוך ובמינונים גבוהים יש איתן בעיה של תופעות לוואי, אולם בידיים אמונות ניתן להפיק מהן תועלת מרובה עם נזק מינימלי".



תרופות מדרג שני
תרופות מדרג שניתרופות שאמורות לעצור את התחלקות התאים ולהביא לשינוי מהותי בתהליך הריאומטי, שחלקן נלקחו מתחום הטיפול האונקולוגי. "מתוטרקסאט" היא התרופה הנפוצה והמוכרת ביניהן. ד"ר בלביר-גורמן: "זהו בפרוש טיפול אינטנסיבי. שילוב של מתוטרקסאט עם תרופות אנטי-ראומטיות אחרות מהדרג השני, מעלה את היעילות לדיכוי הדלקת. "עם הזמן, בחלק מן החולים יעילות התרופות הללו פוחתת וחלקם נאלצים להפסיק את הטיפול בשל תופעות לוואי. הפתרון לחולים הללו נמצא בתרופות הביולוגיות החדשניות".
 
מהפכת התרופות הביולוגיות 
"התרופות הביולוגיות חוללו מהפכה בטיפול בדלקת המפרקים", אומרת ד"ר בלביר-גורמן. "אלו תרופות חדשות יחסית, יקרות מאוד והניסיון איתן עדיין קצר (פחות מ-10 שנים). אך חולים שמטופלים בהן מגיעים למצב של הפוגה במחלה ('רמיסייה'), כאשר אין רגישות ונפיחות במפרקים ורמות מדדי הדלקת בדם יורדות באופן משמעותי. "יתרה מזאת, התרופות הביולוגיות גורמות לעצירת תהליך השחיקה ואכילת הסחוס והעצם, ומביאות להטבה ניכרת בתפקוד הכללי ואצל חלק מהחולים אף להיעלמות הכאבים הכרוכים במחלה". 
קבוצה אחת של תרופות הביולוגיות נקראת "נוגדי TNF". התרופות הללו מכוונות כנגד חלבון הנקרא "TNF", המופרש בתהליך הדלקתי במפרק ובדם, והן אמורות לבלום את הייצור שלו או לחילופין את הקישור שלו לתאים הדלקתיים (בעיקר לימפוציטים מסוג T). שלוש תרופות מסוג "נוגדי "TNF כבר כלולות בסל הבריאות ("רמיקייד", "אנברל", "הומירה"). 
הקבוצה השנייה של התרופות הביולוגיות מכוונות כנגד לימפוציטים מסוג B, כגון "מבטרה", אשר נמצאה יעילה בחולים בהם נכשלו תרופות מהדרג השני או נוגדי TNF. כיום אפשר לעכב את ההשפעה של תאי B גם במסלול נוסף עם תרופה ביולוגית הקרויה "אקטמרה", הבולמת את חלבון IL-6, שגם הוא מזוהה עם דלקת מפרקים.
- באיזה שלב מוסיפים לטיפול תרופות ביולוגיות? 
ד"ר בלביר-גורמן: "קיימות הוראות ברורות של משרד הבריאות מהן האינדיקציות לתחילת טיפול בתרופות הביולוגיות והן ניתנות אך ורק בהמלצה של ראומטולוג. הטיפול ב"נוגדי TNF" לדוגמא, ניתן לחולים שבהם נכשלו שלוש תרופות מהדרג השני. גם הערכת יעילות של טיפול ביולוגי וצורך לעבור לטיפול ביולוגי אחר, הוא בידי הראומטולוג המטפל.

- מהם שיעורי ההצלחה של הטיפולים? 
ד"ר בלביר-גורמן: "כ-60% מהמטופלים יגיבו לטיפול הסטנדרטי ויגיעו למצב של רמיסייה. למרבה הצער, אחרי חמש שנים רק כ-40% ייקחו את אותן התרופות (בשל חוסר יעילות או תופעות לוואי). 
"יש לזכור, שמחלת מפרקים שגרונית הינה מחלה כרונית והטיפול בה נמשך שנים רבות. פעילות התהליך הדלקתי במפרקים תואמת את חומרת הנזק במפרקים. לכן חשוב להשתלט על הדלקת, במטרה למזער את הנזק למפרקים. מחקרים הראו כי הנזק למפרקים מתרחש כבר בשנתיים הראשונות של המחלה. מסיבה זו נוקטים כיום הראומטולוגים בגישה טיפולית אינטנסיבית: שימוש מוקדם בשילובי תרופות ובמידה ובמשך מספר חודשים (עד 6 חודשים) הטיפול אינו בולם את הדלקת – עוברים לטיפול ביולוגי". 

- מי מבצע מעקב אחרי חולים עם דלקת מפרקים שיגרוניות?
"לאור העובדה שמדובר במחלה כרונית, הלוקים בה זקוקים למעקב משולב של הרופא בקהילה והראומטולוג המטפל, המתבצע באופן מסודר במרפאות הראומטולוגיות".


ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן
ד"ר אלכסנדרה בלביר-גורמן
ילידת בריה"מ, בעלת תואר דוקטור לרפואה (MD). ב-1989 עלתה לארץ, התמחתה ברפואה פנימית בביה"ח בני ציון, בראומטולוגיה ברמב"ם ובמחלות רקמות חיבור בלונדון. מרצה בכירה בפקולטה לרפואה בטכניון, חברה בוועד הארצי של האיגוד הישראלי לראומטולוגיה וחוקרת ראשית במחקרים קליניים רבים בתחום הטיפול הביולוגי למחלת מפרקים שיגרונית. נשואה ואם לשני בנים פרי ואריה וסבתא לנויה.