בדיקות וטיפולים
מרפאה לכירורגיה של הלבלב

אבחון מחלות לבלב יעשה בדרך כלל באמצעות CT. בדיקה זו מאפשרת הגדרת הגידול בלבלב, גודלו, מעורבות כלי הדם בסמיכות אליו וכמובן זיהוי גרורות מרוחקות.

לעיתים ישלח החולה לבדיקה אנדוסקופית- על קול גרפית (EUS ). בדיקה זו מאפשרת הערכה מקומית טובה של יחסי הגידול לסביבתו אך אינה מאפשרת זיהוי גרורות מרוחקות. באמצעותה ניתן לבצע ביופסיה של הגידול. לימפומה של הלבלב הוא גידול נדיר מאוד של האיבר (1%) . אבחון מוקדם של גידול זה בביופסיה יחסוך ניתוח. המראה של הגידול בטומוגרפיה יכוון את הרופא לבחור בביופסיה של הגוש כחלק מהבירור. לאחרונה נמצא כי דלקת לבלב הדומה בהתייצגותה בטומוגרפיה לגידול, ניתנת לאבחון מוקדם ע"י בדיקת דם לחלבון ספציפי הנקרא 4IgG.
הדגמת דרכי מרה ב- ERCP הינה בדיקה נוספת באבחון ולעיתים תאפשר הקלה בצהבת בחולה הלוקה בצהבת עמוקה ע"י הכנסת תומכן לדרכי המרה. התומכן בדרכי המרה יכול לשמש גשר עד הניתוח (לא מומלץ לנתח חולה בצהבת עמוקה) או כטיפול סופי (דפיניטיבי) בחולה שנמצא במהלך הבירור כבלתי מתאים לניתוח.
MRI היא בדיקה טובה להערכת גידול בלבלב, אך שימוש בה ייעשה באופן בררני ( בדיקת ה-CT ברוב המקרים מספיקה).
בדיקת PET-FDG אינה מוכרת בסל הבריאות בהוריה של גידול בלבלב' אך השימוש בה ייעשה לפרקים ובעיקר במקרים מורכבים ולצורך הערכה יותר מדוקדקת, במיוחד להערכת גרורות.
חולים בהם נמצאה מעורבות של כלי הדם, בסמיכות ללבלב, בתהליך הגידול, אך ללא גרורות מרוחקות יופנו לטיפול כימותרפי טרם הניתוח. 10% - 30% מהחולים הללו יגיבו לטיפול והגידול יקטן למידה שמאפשרת טיפול ניתוחי כמקובל במחלה. בחולים המופנים לטיפול כימותרפי לפני הניתוח יש חובה באבחון רקמה בביופסיה. לעיתים יציע הכירורג לחולה ניתוח מורכב הכולל כריתת כלי הדם הסמוכים לגידול ושחזורם במשתל או ווריד הנלקח מאתר אחר בגוף (צוואר או רגל).
חולים הלוקים בגידולים של גוף וזנב הלבלב יגיעו לעיתים לטיפול בשלב מאוחר שכן במיקום זה ההסתמנות הקלינית האופיינית לגידולי הלבלב מתאחרת (הגידול אינו חוסם דרכי מרה ולכן לא תופיע צהבת חסימתית).

  • ביופסיה לאבחון מחלות הלבלב


    ברוב המקרים ניתן יהיה להגיע לכלל אבחנה ללא ביופסיה של הגידול עצמו. במרכזים רבים בעולם נהוג להציע לחולים ניתוח על סמך בדיקות ההדמיה ורק לעיתים יושלם הבירור בביופסיה ובמטרה לאפיין לפני הניתוח את סוג הגידול.

    מקומה של הביופסיה שמור בעיקר לחולים אשר רמת הסיכון בניתוח אצלם גבוהה מאוד או לסירוגין בחולים אשר אמצעי ההדמיה הדגימו גידול בלתי נתיח. בחולים אלה יש צורך בדגימת הרקמה ובאבחון בביופסיה לצורך מתן טיפול כימותרפי. בחולים בהם נצפה תהליך לא מוגדר ועולה החשד לגידול כמו לימפומה ראוי כי תתבצע הביופסיה שכן במקרה שכזה הטיפול לא יהיה ניתוחי.

    ביופסיות מחט וביופסיות מחט עדינה (FNA), בחלק לא מבוטל מהמקרים, עלולות להניב אבחון מוטעה ובוודאי אינן יכולות לנבא פוטנציאל להתמיינות ממאירה עתידית של גידולים, בעיקר כיסייתיים. גם אבחון מוקדם של גידולים ממקור התאים המפרישים הורמונים עשוי לשנות את הגישה הניתוחית (כריתת הגוש בלבד ולא חלק מהלבלב). בגידולים אלה ישקול המנתח את הפוטנציאל הממאיר הגבוה של הגידולים ( גידולים מפרישי גסטרין או גלוקגון) לעומת הפוטנציאל הממאיר הנמוך של חלקם ( גידולים מפרישי אינסולין- אינסולינומה). בעוד שחלק מהגידולים הם ממקור התאים מפרישי ההורמונים וביטויים הקליני הוא בהתאם להורמון המופרש ביתר, חלק לא מבוטל של גידולי הלבלב הם ממקור תאים המפרישים הורמונים אך אינם פעילים ואינם מפרישים את ההורמון- NON FUNCTIONING ENDOCRINE TUMORS. לגידולים אלה פוטנציאל ממאיר וזיהוי מוקדם חיוני להצלחת הטיפול.

  • בדיקת CT/ טומוגרפיה ממוחשבת לאבחון מחלות הלבלב


    שימוש נרחב ב-CT לבירור כאבי בטן בלתי ספציפיים מביא לזיהוי מוקדם של גידולי בלבלב ביניהם גם גידולים לא פעילים ממקור התאים מיצרי ההורמונים בלבלב. לעיתים גידול בלבלב שמקורו בתאים מפרישי ההורמונים יהיה חלק מסינדרום הכולל שילובי גידולים- יותרת המוח, יותרת בלוטת התריס (פארא תירואיד) והלבלב.
    תסמונת זו מוכרת בשמה- 1 MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA (MEN) TYPE.

  • סמני הסרטן


    שני סמנים חלבוניים חשובים: CA-19-9 ו CEA
    רק חלק מהגידולים מפרישים סמנים חלבוניים ייחודיים. בגידולי הלבלב חשיבות לשני סמנים:
    CA-19-9 (לסמן זה חשיבות ברמתו בדם).
    CEA (חשיבות סמן זה היא בקביעת הפוטנציאל הממאיר של גידולים ציסטיים, בעיקר). רמתו בנוזל הציסטה חשובה לקביעת המדיניות הטיפולית בגידולים אלה שכן ערך גבוה מלמד על היות הגידול שייך לגידולי מפרישי הריר.
    אלה הגידולים מהסוג העלול לעבור השתנות ממאירה.
    ערך מוגבר של הסמנים חשוב באבחון אך ערך תקין אינו שולל תהליך גידולי. גידולי הלבלב שמקורם בתאים המפרישים הורמונים יתייצגו עם ערכי סמנים חלבוניים תקינים. גם בגידולים פאפילאריים של הלבלב (IPMN) רמת הסמן הייחודי ברוב המקרים תהיה תקינה.
    בחולים הלוקים בצהבת חסימתית יעלה ערך הסמן החלבוני (CA19-9 ) ולכן רמתו בטווחים הנמוכים (100-400) אינה מעידה על ממאירות.
    רמות גבוהות יותר בנוכחות צהבת חסימתית קשורות יותר בנוכחות גידולים ממאירים. לאחר הניתוח, למעקב אחר סמנים חלבוניים בדם ולעליה ברמתם חשיבות רבה.
    עליה תהיה רמז ראשון לחזרת המחלה. CA19-9 ימצא גבוה לעיתים גם במחלות שפירות.

  • מאפייני הגידול בלבלב


    הלבלב "עשיר" בסוגי גידול שונים ומקורם מגוון: מצנרת הלבלב, רקמתו הבלוטית, תאיו מפרישי ההורמונים ועוד. הגידול השכיח ביותר בלבלב הוא גידול מסוג אדנוקרצינומה- גידול בלוטי שמקורו בצינורות הלבלב ומיקומו השכיח- בראש האיבר. הלבלב הוא מקום "מועדף" גם לגרורות ולגידולי הכליה. אלה עלולים "להתיישב" בלבלב ולהתגלות שנים רבות לאחר הטיפול בגידול הכליה. גידולים אחרים (ריאה, מעי גס) אף הם עלולים לשלוח גרורות ללבלב.
    לעיתים יתייצגו הגידולים בצורה כיסייתית (ציסטית). ב- 1% מהחולים העוברים בדיקת CT של הבטן תמצא ציסטה של הלבלב ומכאן שבעיה זו, אבחונה והטיפול בה הופכים אותה לשכיחה יותר ויותר ,ככל שהשימוש ב-CT של הבטן מתרחב. חלק מגידולי הלבלב הכיסייתים הם שפירים ואת אלה אין צורך לכרות. בגושים ציסטיים שגודלם יותר מ 3 ס"מ קיים סיכוי להחמצה של מרכיב ממאיר ולכן מומלץ להתייחס אליהם לחומרה. יתרה מזאת, קיים סוג של גידול ממקור התאים יוצרי הורמונים בתצורה כיסייתית- לגידולים מסוג זה פוטנציאל גדול להשתנות ממאירה. מעבר למראה ב-CT והאפיון של הגידולים הכיסייתים באולטרא סאונד אנדוסקופי (EUS ), ניתן במידה רבה של דיוק, לסווגם לפי תוכן הציסטה- נוזלי צלול (בד"כ שפיר), נוזלי ג'לטינוזי ( בד"כ ממאיר או עם פוטנציאל לממאירות) או לפי ערכי סמן נוסף (CEA ) בנוזל הנשאב מהציסטה- גבוה,ילמד על ציסטה בעלת פוטנציאל ממאיר או אפילו כבר ממאירה וערך תקין על ציסטה שפירה. ע"פ ערך הסמן בנוזל הציסטה ניתן לקבוע האם הגידול הוא מהסוג מפריש ריר (CEA >198 ננוגרם/מיליליטר, דיוק של 80%) או מהסוג השפיר. ערכי הסמן מעל 6000 ננוגרם/מיליליטר מרמזים כי מדובר כבר בהשתנות ממאירה של הציסטה מפרישת הריר.

לסיכום


הרופאים המטפלים בחולה עם גידול בלבלב ישקלו את הניתוח אל מול אופיו של הגידול, גילו של החולה ומצבו הכללי טרם החלטה על האסטרטגיה הטיפולית. ניתוח הלבלב מורכב ויש להפעיל שיקול דעת ומחשבה רבה טרם ההחלטה על ביצועו.
למידע נוסף על אבחון מחלות הלבלב

הטיפול ניתן ב:

שכיחות סרטן הלבלב עולה משנה לשנה. מידי שנה מתגלים בישראל כ- 500 חולים חדשים הלוקים במחלה. גידולי הלבלב אחראים לתמותה של כ- 32,500 חולים בשנה בארה"ב ולתמותה של כ- 6% מכל חולי הסרטן במדינה זו. בישראל סרטן הלבלב הוא הגורם השלישי בשכיחות לתמותה מגידולים.

למרות מספרים אלה יש בידי הרפואה כלים להתמודד עם סרטן הלבלב ולהציע לחולים הלוקים בה מגוון טיפולים. 30% מהחולים העוברים ניתוח לכריתת גידול מסוג אדנוקרצינומה באופן מלא, יחיו למעלה מחמש שנים. לגידולים אחרים תוצאות טיפוליות שונות. שילוב הטיפולים האונקולוגים עם הניתוח עשוי לשפר את תוחלת החיים. לסוג הגידול, לדרגת התמיינותו ואף למיקומו, יש השפעה רבה על ההיוותרות בחיים. לחולים בסרטן התריסריון ולאחריו זה של הפטמה ע"ש וואטר, סיכויי ההחלמה הטובים ביותר. אלה מגיעים לכדי היוותרות בחיים של 50% מהחולים למעלה מחמש שנים לאחר ניתוח.

החולים הלוקים בסרטן הלבלב עלולים לסבול משפע הסתמנויות קליניות- ירידה במשקל, צהבת, כאבי בטן או כאבי גב ולעיתים רחוקות תת ספיגה שביטויה פעולות מעיים תכופות, רכות ובמרקם שומני. סכרת חדשה תהיה לעיתים ביטוי ראשון למחלה ויש הטוענים כי חולה בעשור החמישי לחייו הלוקה בסוכרת חדשה ללא סיפור רקע או משפחה, ראוי כי יעבור בדיקה לשלילת גידול בלבלב. דלקת הלבלב מסיבה לא ברורה (הסיבה השכיחה ביותר לדלקת הלבלב היא אבנים בכיס המרה) ראוי כי תדליק נורה אדומה אצל הרופא המטפל, על מנת שיפעל לשלילת גידול בלבלב כגורם לדלקת.

לסביבה ולאורח החיים תרומה להתפתחות סרטן הלבלב. עישון סיגריות הוכח גם הוא כגורם להתפתחות סרטן הלבלב. כמו כן חשיפה לחומרי הדברה וחומרים כימיים נוספים קשורה אף היא להתפתחות סרטן בלבלב.
מחקרים גנטיים זיהו שינויים גנטיים ייחודיים במקצת מהחולים בסרטן הלבלב. נמצא קשר משפחתי להופעת המחלה, אם כי זה אינו שכיח. רק בכ-5-10% מהמקרים ימצא קשר משפחתי, בעיקר בקרב האוכלוסייה היהודית. שכיחות מוגברת של גידולי הלבלב נצפית בחולים הלוקים בגידולי מעי גס משפחתיים (HNPCC), סרטן שד משפחתי (קשור למוטציה BRCA2 ), מלנומה משפחתית ועוד.
מופע הגיל של הגידולים הממאירים הוא בד"כ בעשור השישי או השביעי לחיים. גידולים כיסיתים (ציסטיים) שפירים נוטים להופיע בנשים בגיל המעבר בעוד גידולים פאפילאריים ( INTRA DUCTAL PAPILLARY NEOPLASM- IPMN , גידול המורכב מחלקים בשרניים דמויי אצבעות הבולטים לתוך צינור הלבלב) מופיעים בגברים מבוגרים. בחולים הלוקים בסוג זה של גידול (IPMN) ימצא אצל כ- 40% מהם גידול במערכת נוספת (קיבה, מעי גס, ריאה, דרכי מרה, בלוטת המגן) בזמן זיהוי המחלה בלבלב או בתזמון אחר.
גידול מיוחד בלבלב הוא גידול כיסיתי בעל מרכיבים סולידיים ודמוי פאפילאריים שמופעו בעיקר בנשים צעירות. הגידול נקרא ע"ש הפתולוג שזיהה אותו, FRANTZ , או בשמו האחר- HAMOUDI והוא בעל פוטנציאל להשתנות ממאירה. הסרתו מביאה להחלמה מלאה במרבית המקרים.
זיהוי מוקדם הוא המפתח להצלחת הטיפול במחלה זו, אלא שלעיתים קרובות ההתייצגות הקלינית מלמדת כי המחלה קוננה בחולה זמן רב ובחלק מהמקרים ימצא כי החולה כלל אינו נתיח. השימוש באמצעי הדמיה כמו טומוגרפיה (CT) לבירור כאבי בטן בלתי ספציפיים, העלה את אחוז החולים הלוקים בגידול שמאובחנים מוקדם.
הגידול בעל המאפיינים פאפילריים (התבלטויות של ריקמה גידולית לתוך צנרת דרכי הלבלב) הוא גידול המוכר זה מספר שנים. גידולים אלה הם בעל פוטנציאל להשתנות ממאירה ב-60% מהמקרים (בעיקר אם נובעים מצינור הלבלב הראשי. שכיחות ההשתנות הממאירה נמוכה יותר לכשמדובר בסוג זה של גידול במערכת הצינורות המשנית של הלבלב) אך זיהוי מוקדם עשוי להביא ריפוי מלא לחולה בעקבות ניתוח.
מקומו של הרופא המטפל בקהילה לא יסולא בפז בזיהוי מוקדם של המחלה. אוזן קשבת לתלונות החולה, הפנייתו לבירור לאור התלונות והתייעצות עם רופאים מקצועיים בתחום - עשויה לשפר את סיכויי הצלחת הטיפול בחולים אלה.

 

גידולי הלבלב ניתנים לאפיון ולחלוקה למספר קטגוריות:

  • ממאירים, שפירים או בעלי פוטנציאל להשתנות ממאירה
  • ציסטיים לעומת סולידיים או מעורבים
  • ממקור התאים מפרישי ההורמונים, תאים מיצרי מיצי הלבלב (תאים אצינריים), או מתאי צינורות הלבלב
  • גידול ממקור רקמת החיבור של הלבלב
  • גידולים ממקור הצנרת הראשית או הצנרת המשנית של הלבלב.
     

 

דירוג גידולים של הלבלב

 


הגידולים השכיחים בלבלב הם גידולים מסוג אדנוקרצינומה הממוקמים בראש הלבלב. גידולים אלה מקורם בצנרת הלבלב.
שימוש נפוץ בטומוגרפיה (CT ) לבירור כאבי בטן הביא לזיהוי גידולים בלבלב בשלבים מוקדמים, 1%- 20% מגידולי הלבלב יתגלו באופן אקראי באופן הזה. 15% מאלה יהיו גידולים בעל מאפיינים ציסטיים.

דרוג סרטן הלבלב חשוב לקביעת מדיניות הטיפול ונעשה בהערכה הראשונית של החולה על סמך אמצעי ההדמיה, תוך כדי הניתוח בידי הצוות המנתח ולאחר עיבוד הרקמה בפתולוגיה על ידי הפתולוגים.
מבחינה קלינית נתן לחלק את הגידולים לשלוש קבוצות-

  • גידול נתיח- גידול שעל פי הערכה לפני הניתוח, נראה כי ניתן להסירו.

 

  • גידול מתקדם מקומי- גידול אשר אינו ניתן להסרה כירורגית מפאת קירבתו לכלי הדם (בשל תגובה דלקתית או חדירת הגידול לכלי הדם). גודל הגידול (בבדרך כלל מעל 4 ס"מ) נכלל בקטגוריה זו. במקרים אלה ישקול המנתח עם האונקולוג לתת לחולה טיפול כימותרפי והקרנתי לפני הניתוח בכדי לצמצמו או לנתקו מכלי הדם.

 

  • גידול מפושט- גידול אשר נמצא כי שלח גרורות מרוחקות. במקרה זה לחולה לא יוצע ניתוח.
    לאחר העיבוד של הגידול שהוצא בניתוח במכון הפתולוגי, ניתן לחלק את גידולי הלבלב בדירוג יותר מדויק
    (STAGING).
    STAGE 0- גידול קטן המוגבל לרקמה ממנה צמח ולא פרץ החוצה ממנה. המונח המדויק בלועזית הוא – CARCINOMA IN SITU.
    גידולים אלה הם קטנטנים והפרוגנוזה (תוצאת הטיפול ותוחלת החיים) טובה.

    STAGE I- גידול מוגדר ותחום לרקמת הלבלב בלבד. הגידול מתחלק בשלב זה לשתי תת קבוצות:
    STAGE IA - הגידול עד 2 ס"מ.
    STAGE IB - הגידול גדול מ- 2 ס"מ אך מוגבל לרקמת הלבלב.
    STAGE II - גידול מתקדם אך אינו מערב כלי דם בסביבת הלבלב או גרורות מרוחקות.
    STAGE IIA - הגידול שלח גרורות לבלוטות לימפה אך אינו חודר לאיברים סמוכים.
    STAGE IIB - הגידול שלח גרורות לבלוטות לימפה וחדר לאיברים סמוכים.
    STAGE III - הגידול חדר לכלי הדם הסמוכים ללבלב אך לא לאיברים סמוכים.
    STAGE IV - הגידול התפשט מחוץ לגבולות הלבלב ושלח גרורות לאיברים מרוחקים.

    *דיוק בדירוג יאפשר קביעת האסטרטגיה הטיפולית לחולה.
למידע נוסף על סרטן הלבלב

הטיפול ניתן ב:

רקע על מחלות לבלב

רוב גידולי הלבלב יופיעו באופן מקרי ולא ניתן לייחס את המחלה לגורם זה או אחר.
עם זאת ניתן לזהות קבוצות של מחלות בהן תמצא שכיחות גבוהה של המחלה וראוי שהלוקים במחלות אלו יימצאו במעקב קפדני להתפתחותה.

מחלות לבלב תסמינים מקדימים:
  • גיל - רוב גידולי הלבלב יתגלו בחולים מבוגרים מעלגיל 50. מרביתם יהיו בגילאי 60-80 שנה. 
  • מוצא -שכיחות גבוהה יותר של סרטן הלבלב נרשמת ביהודים ממוצא אשכנזי. מופע זה נובע קרוב לוודאי ממוטציות גנטיות השכיחות ב- 1% באוכלוסיה זו.
  • עישון - 30% מגידולי הלבלב מיוחסים לנזקי עישון. למעשנים סיכוי כפול ללקות בסרטן הלבלב ומופע הגידול אצלם יהיה 10 שנים לפני גיל המופע אצל לא מעשנים.
  • דלקת לבלב כרונית (פנקראטיטיס) - מחלה המופיעה בגיל צעיר יחסית ממגוון סיבות רחב. שכיחות של סרטן הלבלב נרשמה באוכלוסיה שבעברה היסטוריה של דלקת לבלב כרונית (ללא קשר לסיבה).
  • סכרת - בחולים הלוקים במחלת הסוכרת שכיחות פי שניים של סרטן הלבלב.
  • משקל יתר - לאנשים הסובלים מהשמנת יתר יש שכיחות גבוהה יותר של סרטן הלבלב.
  • גידולי לבלב במשפחה
  • מוטציה בגןBRCA2 (אחראי גם על הופעת סרטן השד)
  • תסמונות גנטיות - כמו למשל: PEUTZ JEHGHERS, LYNCH SYNDROME, FAMMM- FAMILIAL ATYPICAL MOLE; MALIGNANT MELANOMA
  • אלכוהול -שתיית אלכוהול אף היא קשורה לעליה בשכיחות סרטן הלבלב אך קשר זה אינו וודאי בצורה מובהקת.

הגנטיקה של סרטן הלבלב - הבסיס הגנטי לסרטן הלבלב


סרטן הלבלב אחראי ל- 3% מכלל מחלות הסרטן המאובחנות לראשונה בכל עת. למרות המחקר המעמיק בנושא, לא השתנתה מדיניות הטיפול בגידולים הממאירים של הלבלב ועדיין הטיפול הכירורגי במקרים נבחרים הוא שמעניק את הסיכוי הגבוה ביותר להחלמה.המחקר הביולוגי בתחום גידולי הלבלב נותן תקווה לעתיד טוב יותר בטיפול בגידולי הלבלב. הבנת הביולוגיה המולקולארית של גידול הלבלב תאפשר בעתיד לפתח תרופות חדשות שתתבססנה על המבנה המולקולארי של הגידול ותאפשרנה "תיקון" תקלות ביוכימיות וגנטיות המסייעות בהתפתחות המחלה. עם זאת, חשוב לזכור שהרפואה עדיין אינה במעמד זה, אך המאמצים לכך ניכרים במעבדות רבות ברחבי העולם הפועלות בכיוון זה.סרטן הלבלב הוא גידול המתווך על ידי שינויים גנטיים תורשתיים וכאלה הנרכשים עם השנים.

 

השינויים הגנטיים נחלקים לשלוש קבוצות עיקריות:

1.אונקוגניים- מוטציות במבנה הגנטי בסרטן הלבלב המכונות מוטציות K-RAS. בדרך כלל מוטציה מסוג זה ממוקמת בקודון 12. הפגם הגנטי הזה גורם להפרעה אנזימטית בתאי הלבלב שגורמת להפקת חלבון המשבש את התפתחות התא ושגשוגו עד כדי התפתחות לתא סרטני. השינוי הגנטי K-RAS הוא אירוע מוקדם מאוד בהתפתחות הסרטן ומהווה חותם של הגידול. מוטציה אחרת המוכרת בגידול בלבלב מכונה מוטציית BRAF וובדרך כלל לא ימצאו שתי המוטציות יחדיו. מוטציות גנטיות אחרות זוהו בסרטן הלבלב (AKT1,2 , MYB ) ושכיחותן שונה מגידול לגידול.

2. גנים מדכאי גידול(TUMOR SUPPRESSOR GENE)- עיכוב של גן P16 נמצא בכ- 85% מהגידולים המתגלים באקראי. עיכוב הגן ומציאת מוטציה K-RAS אינם אופייניים לגידולים אחרים. עיכוב הגן P16 חל בשלבים מאוחרים של התפתחות הגידול לעומת המוטציה בגן K-RAS המתרחשת בשלבים מוקדמים. דיכויים של גנים אחרים כמו P21 מזוהים בשלב מאוד מוקדם, בו רקמה בריאה בלבלב מתחילה את ההשתנות לרקמה ממאירה. בחלק גדול של החולים בהם מזוהה השתנות רקמה מוקדמת (מכונה PANIN-I ) מזוהה מוטציה בגנים BRCA1 ו- BRCA-2 . לנשאי מוטציית BRCA-2 פי עשר סיכויים לפתח גידול בלבלב לעומת אנשים ללא מוטציה גנטית זו.
 
3.גנים מתקני גנום- גנים אלה אחראיים לתיקון פגמים ב- DNA. עיכוב התפקוד של גנים חשובים אלה גורם להצטברות תאים "מקולקלים" ברקמה הבריאה. הצטברות התאים המקולקלים גורמת להתפתחות תאים אלה וליצירת הגידול. פגם גנטי זה אופייני במקצת מהחולים (10%).
 
4.  פגמים גנטיים אחרים– פגמים גנטיים אחרים הגורמים לחבלות בהתפתחות התא זוהו בגידולי הלבלב. את הפגמים נתן לזהות בשלבים שונים של התפתחות הגידול וההשתנות התאית מתא בריא לתא חולה. ההבנה הגנטית בהתפתחות הגידולים בלבלב תאפשר בעתיד טיפולים והתערבויות "גנטיות" להחזיר תאים סוררים למסלול צמיחה תקין. הרפואה בתחום גידולי הלבלב טרם הגיע ליכולות אלו.עם זאת, ההבנה הגנטית מאפשרת לאפיין תבניות גנטיות להתפתחות סרטן הלבלב וכן ייעוץ גנטי למשפחות שאחד מיקיריהן חלה במחלה.גידול "בעל רקע תורשתי" אחראי לכ- 15% מכלל גידולי הלבלב המאובחנים. סוג זה של גידול מתפתח קרוב לוודאי מפגמים גנטיים תורשתיים או כאלה בעלי נטייה נרכשת להשתנות גנטית מחוללת המחלה.
מזוהות שלוש קבוצות בקרב החולים עם נטייה להתפתחות גידולים על רקע גנטי:
א. חולים עם מחלות משפחתיות הנושאות בחובן נטייה להתפתחות גידול בלבלב- HNPCC, PEUTZ-JEGHERS ועוד מחלות אחרות.
ב. חולים אשר במשפחתם אובחן כבר קרוב משפחה עם גידול בלבלב. ככל שעולה מספר בני המשפחה הלוקים בסרטן הלבלב, כך עולה הסיכוי לבן משפחה נוסף מדרגה ראשונה לחלות במחלה (כאשר שני בני משפחה לקו במחלה הסיכוי לקרוב מדרגה ראשונה לחלות בה הוא פי 18, כאשר שלושה לקו במחלה - הסיכוי לקרוב לחלות במחלה הוא פי 57 ).
ג. חולים הלוקים במחלה שפירה שאובחנה בה שכיחות יתר של סרטן בלבלב ( פנקראיטיס כרונית תורשתית, ציסטיק פיברוזיס).חשוב מאד כי בני משפחה המשתייכים לאחת משלוש הקטגוריות האלו, יפנו בהקדם לקבלת ייעוץ גנטי.ראוי כי במשפחות בהן יש חולה שלקה במלנומה או בשומות אטיפיות מרובות ובנוסף עוד בן משפחה שלקה בסרטן הלבלב – בני המשפחה יפנו לייעוץ גנטי למוטציות גנטיות ספציפיות וימשיכו במעקב הן להתפתחות גידולי העור והן להתפתחות גידולים בלבלב.ראוי שנשאי מוטציה BRCA2 יבדקו לשלילת גידול בלבלב במסגרת מעקב מסודר כמו גם להתפתחות גידולים בערמונית, בשד ובשחלה. משפחות של נשאי מוטציה גנטית זו חייבים להיות תחת מעקב צמוד וקפדני להתפתחות מגוון המחלות המפורטות.במסגרת תוכניות המעקב אחר בני משפחה בפירוט זה, יכללו בדיקת אולטרא סאונד אנדוסקופי ו/או טומגרפיה מחשבית של הלבלב.
כריתת לבלב מניעתית כשלא נמצא נגע בלבלב עם פוטנציאל להתפתחות ממאירות, אינה מקובלת!
למידע נוסף על גורמי סיכון למחלות הלבלב

הטיפול ניתן ב:

הטיפול הכירורגי הוא הטיפול המועדף בגידולי הלבלב ותוצאות הטיפול באופן הזה הן הטובות מבין הטיפולים הניתנים לחולים. ניתוח לבלב לחולים הלוקים בגידולי הלבלב יכול להיות למטרת ריפוי או לשם הקלה בהסתמנויות הקליניות (בעיקר צהבת וחסימת התריסריון על ידי הגידול). לעיתים כהכנה לניתוח יחליט הצוות הרפואי להפנות את החולה לטיפול כימותרפי בכדי לצמצם את מימדי הגידול ולהקל על הגישה הניתוחית.
הערכה מדוקדקת הכוללת CT של הבטן (בחתכים צפופים ללבלב) , צילום חזה והערכת מרדים נדרשת בכדי לאתר את החולים המתאימים לניתוח. זיהוי גרורות בכבד או במקום אחר ימנע ניתוח.
במקרים בהם הגידול גדול ו/או דבוק או חודר לוורידים או העורקים הסמוכים לראש הלבלב יבחר הצוות המטפל לשלוח את החולה לטיפול כימותרפי והקרנתי לפני הניתוח. באופן הזה בכ- 30% מהחולים יצטמצם הגידול לכדי יכולת לנתחו. בחולים בהם רמת הסמן CA19-9 גבוה יתחיל הניתוח בלפרוסקופיה. ב- 18% מהחולים המועמדים לניתוח לבלב ימצא במהלכו כי הגידול אינו נתיח.


סוגי ניתוחי לבלב:

  • הניתוח לטיפול בגידולים של ראש הלבלב
    נקרא הניתוח ע"ש וויפאל שעיקרו כריתת ראש הלבלב ומכלול התריסריון ודרכי המרה הצמודים לו. בניתוח נכרת גם כיס המרה. הניתוח כולל גם כריתת חלק מהקיבה אם כי ישנם מנתחים שישמרו את הקיבה כולה. שימור הקיבה מתאים לחולים בהם הגידול אינו דבוק לחלק השני של התרסריון. לאחר הערכה מדוקדקת במהלך הניתוח וכריתת מכלול ראש הלבלב וסביבתו ישחזר המנתח את מערכת העיכול העליונה.

 

  • הניתוח לכריתת גידולים בזנב וגוף הלבלב
    כרוך בכריתת הלבלב עד מעבר לגידול אך הראש נשאר במקומו. בניתוח לכריתת זנב או גוף הלבלב בעקבות גידול, יכרות המנתח כיחידה אחת גם את הטחול שכן הניקוז הלימפטי של זנב הלבלב הוא לאיבר זה.

 

  • בגידולים מסוג IPMN לאורך כל צינור הלבלב
    יכרות המנתח את כל הלבלב. כריתת כל הלבלב גורמת להופעת מחלת הסוכרת שנדרשת לטיפול באינסולין ובחירת ניתוח שכזה תעשה בכובד ראש ובהוריות מוגדרות.

 

  • כריתת גוף הלבלב עם שימור הראש והזנב
    ניתוח משמר רקמת לבלב שמיושם לעיתים רחוקות ובעיקר בחולים צעירים. מטרתו כריתת הגידול עם שוליים בריאים תוך שימור רקמת לבלב מרבית.

 

  • ניתוחי מעקפים- ניתוחי מעקף לדרכי המרה ולקיבה
    או לאחד מהם מיועד בעיקר לחולים אשר הובאו לניתוח במטרה לכרות את הגידול, אך נמצא במהלכו כי אינם נתיחים. במקרה זה מקובל לבצע מעקף כירורגי למערכת החסומה (קיבה או דרכי מרה) או לשתי המערכות גם יחד.
למידע נוסף על ניתוח לבלב

הטיפול ניתן ב:

פנקראטיטיס היא דלקת בלבלב היכולה להתבטא באופן חריף או באופן כרוני. הביטוי הקליני העיקרי הוא כאבי בטן שלעיתים קרובות יהיו קשים מנשוא ולא יגיבו לטיפול הפשוט בנוגדי כאב. לעיתים יסבול החולה מבחילות, מהקאות או מחום גבוה. הדלקת גורמת לשחרור מגוון רחב של חומרים חלבוניים מרקמת הלבלב הגורמים לאיבוד נוזלים ניכר, להלם תת נפחי, לפגיעה בכליות ולפגיעה בריאות. הדלקת עלולה לגרום לסיבוכים מקומיים כמו הצטברות נוזל סביב הלבלב (ציסטה כזובה ), למורסה (אבצס) ולנצור (פיסטולה). המחלה נגרמת ממספר רב של מחוללים והגורם העיקרי להופעתה בצורה החריפה הוא אבנים בכיס המרה. אבן הגולשת במורד דרכי המרה גורמת, במנגנון שעדיין אינו ברור דיו, לשפעול אנזימי הלבלב בעודם בלבלב ובכך לפגיעה ברקמת הלבלב. ברוב החולים אשר ילקו במחלה מאבנים תהיה זו מוגבלת וקצרה אך לעיתים תיגרם דלקת קשה יותר עד נמק האיבר.


הטיפול בדלקת בלבלב הנגרםמאבנים הוא שמרני ובחלוף הדלקת יוזמן החולה לכריתת כיס המרה. כריתת כיס המרה המכיל אבנים תפתור את אירועי דלקת הלבלב.
גורמים רבים נוספים מוכרים כמחוללי דלקת: יתר שומנים בדם, וירוסים, תרופות, אלכוהול, ערכי קלציום גבוהים בדם, טיפול בסטרואידים ועוד.
דלקת כרונית של הלבלב נגרמת בעיקר מצריכת אלכוהול. אירועים חוזרים של דלקת בלבלב יביאו בסופו של דבר להרס הבלוטה ולמצב של תת פעילות אנדוקרינית של האיבר( סכרת) ולתת פעילות אקסוקרינית שביטויה העיקרי יהיה חוסר יכולת לעכל תוצרי מזון.
לעיתים יידרש טיפול ניתוחי בחולים הלוקים בדלקת לבלב חריפה עם נמק, לצורך הטריית הרקמה החולה.
פנקראטיטיס כרונית מטופלת באופן שמרני אך במקרה של הסתמנות כאבים ממושכים שאינם מגיבים לטיפול שמרני יידרש פתרון ניתוחי.
פנקראטיטיס חריפה עלולה להיות ביטוי ראשון לגידול בלבלב. הפרשת ריר סמיך במחלה מסוג IPMN גורמת לחסימת מוצא צינור הלבלב המובילה להתפתחות הדלקת. לעיתים הגוש הגידולי עצמו יגרום לחסימת הצנרת של הלבלב ולהופעת הדלקת.
בחולים הלוקים בדלקת של הלבלב ללא סיבה ברורה, מומלץ לבדוק את הלבלב באמצעות CT של הבטן או באמצעות אולטרא סאונד אנדוסקופי (EUS ) ומעקב אחרי רמת סמנים בדם (CA19-9 )

למידע נוסף על דלקת הלבלב פנקראטיטיס