לדף הבית
לדף הבית
בית חולים רמב"ם | מרכז רפואי רמב"ם | הקריה הרפואית רמב"ם

* לבדיקת ביופסיה מהשד תחת MRI לחץ כאן
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

לפניך טופס עזר לתאום תור לבדיקת MRI ברמב"ם:
מומלץ להדפיסו ולשלוח בפקס (*) למכון MRI , שמספרו  04-8542759 בצירוף המסמכים הבאים:
    • הפניה 
    • התחייבות מקופ"ח עבור מכון MRI רמב"ם- אלישע
    • חיילים - אסמכתא תקציבית עבור מכון MRI רמב"ם- אלישע

 (*) ניתן גם להעביר את המסמכים למייל בכתובת: info@rambam.health.gov.il

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
אנא מלא את פרטיך האישיים הבאים:

שם פרטי: _______________  משפחה: ________________ ת.ז.: __/______________

כתובת למשלוח דואר: רחוב ___________________ מס': ______

עיר: ________________  מיקוד: __________

טלפון בבית: _____________ - ____

טלפון נייד:   _____________ - ____

טלפון נוסף במידת הצורך: _____________ - ____

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

שאלות:
האם יש באפשרותך להגיע לבדיקה בשעות הערב עד השעה 22:00 ?  כן / לא
האם יש באפשרותך להגיע לבדיקה במהלך סוף שבוע ?   כן / לא
האם הנך סובל מקלסטרופוביה (פחד ממקומות סגורים) ? כן/ לא
האם יש צורך בבדיקה בהרדמה ? כן/ לא 
(במידה והבדיקה הדרושה היא בהרדמה, יש לשלוח בפקס גם התחייבות להרדמה)
האם הנך בעל/ת קוצב לב או שיש בגופך מתכות? כן/ לא
במידה והנך בעל/ת קוצב לב יש לשלוח בפקס צילום של כרטיס קוצב הלב משני הצדדים. במידה ויש בגופך מתכות, אנא ציין זאת על גבי המסמכים

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

לידיעתך:
נוכל לתאם תור לבדיקה רק לאחר קבלת כל המסמכים שציונו לעיל.
הזמנה תישלח אליך בדואר.
ניתן להתקשר למרכז מידע לבירור מועד התור לאחר 3 ימי עבודה מיום שליחת המסמכים.
טל': 1-700-50-51-50  בימים א'-ה'  בין השעות: 16:00 – 8:00